李文早

切開復位與閉合復位交鎖髓內釘內固定治療老年股骨干骨折的有效性及安全性

李文早

目的 探討切開復位與閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折的有效性及安全性。方法 選擇2011年1月至2015年5月收治的行交鎖髓內釘內固定術治療的老年股骨干骨折患者114例，根據(jù)骨折復位方式的不同分為切開復位組(69例)和閉合復位組(45例)，患者術后隨訪12～22個月，比較2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥及膝關節(jié)功能恢復情況。結果 切開復位組與閉合復位組比較，手術時間[(85.26±7.34)min VS (84.42±7.68)min]、術后12個月膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率[88.41% VS 86.67%]、術后12個月綜合療效優(yōu)良率[91.3% VS 88.89%]及并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中出血量[(414.38±31.26)mlVS(149.57±21.44)ml]、骨折愈合時間[(7.86±2.31)月VS(5.27±1.12)月]，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 切開復位交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折創(chuàng)傷小，術中出血量少，能較快骨折愈合。

股骨干骨折；切開復位；閉合復位；交鎖髓內釘內固定

股骨干骨折發(fā)生率較高，約占全身骨折的6%,出血量較大[1]。股骨干骨折后易出現(xiàn)移位，骨折通常不穩(wěn)定，多數(shù)患者需要進行手術治療。交鎖髓內釘內固定術具有創(chuàng)傷小、固定確實、應力遮擋小、骨折愈合率高及感染率低等優(yōu)點，臨床應用廣泛[2,3]。在交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折中，骨折復位方式主要有切開復位、閉合復位及小切口復位等，臨床上關于骨折復位方式的選擇目前尚存在爭議[4]。本文對切開復位與閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折的有效性及安全性進行探討，為提高老年股骨干骨折的臨床治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2015年5月在我院行交鎖髓內釘內固定術治療的老年股骨干骨折患者114例，入選患者滿足以下標準：(1)有外傷史及股骨干骨折的癥狀體征，經X線檢查確診；(2)患者知情同意并簽署知情同意書；(3)一般人口學資料完整，年齡≥60歲；(4)具有良好的隨訪條件，隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)下肢合并多發(fā)傷者；(2)病理性、陳舊性骨折者；(3)合并血管及神經損傷等其他嚴重疾病者；(4)據(jù)Gustilo分型標準[5]為Ⅱ型、Ⅲ型的嚴重開放性骨折者。根據(jù)骨折復位方式分為切開復位組(69例)和閉合復位組(45例)，2組患者年齡、性別比、Winquist骨折分型[6]及致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 手術方法 2組患者均取平臥位，患肢中立位或內旋位，采用全麻、腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，術中常規(guī)心電監(jiān)護，密切注意患者生命體征的變化。

1.2.1 切開復位組:麻醉生效后,患者健側臥位于手術臺，碘伏消毒術區(qū)皮膚，鋪巾無菌單并貼膜；在患側髖大隆定點上方做一長度為5cm左右的弧形切口，依次切開皮下深筋膜，常規(guī)分離肌肉組織，使大粗隆頂點及梨狀窩顯露；采用開路器于梨狀窩處開孔，插入導針至骨折端；然后以患側大腿外側骨折為中點，做一長度為10cm左右的縱行切口，依次切開皮下深筋膜，顯露骨折端；仔細清理骨折端部分，采用手法牽引復位骨折，然后將導針插入遠端髓腔，依次擴髓后插入適當規(guī)格的髓內釘；C臂機透視下，顯示骨折對位線良好、復位滿意后，利用瞄準器于骨折遠端置入2枚鎖釘，近端置入1枚鎖釘；沖洗止血后留置引流管1根，逐層關閉切口。

1.2.2 閉合復位組:麻醉生效后將患者移至骨科牽引床上，擺好體位，C臂機透視下牽引復位；于股骨大粗隆定點向上做一長度5cm左右的直切口，鈍性分離臂中肌(不顯露大粗隆)，觸摸定位股骨梨狀窩，開口后插入導針，手法閉合復位骨折端，矯正骨折遠端下沉移位及左右移位，然后經骨折端至股骨髁上緩慢插入導針(若復位困難可在C臂機透視下輔助復位)，依次擴髓，利用瞄準器于骨折遠端置入2枚鎖釘近端置入1枚鎖釘。

1.2.3 術后處理:2組患者術后采用相同的處理方案，即：術后常規(guī)使用抗生素3～4d，給予消腫止痛對癥處理，切口常規(guī)清潔換藥；術后密切觀察患肢血運、感覺及遠端血運、活動情況，嚴防肺部及泌尿系感染，嚴防靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥；術后第2天可行股四頭肌收縮鍛煉和臀部運動；術后14d拆線，4周內避免盤腿、側臥及下床負重。

1.3 觀察指標 所有患者術后隨訪12～22個月，6個月內每4周進行1次影像學檢查，之后每6個月檢查1次。(1)記錄2組患者手術時間(開始切皮至縫合完畢)、術中出血量、骨折愈合時間(術后至骨折愈合時間)。(2)膝關節(jié)功能恢復：于術后12個月采用Merchant評分標準進行評價[7]，膝關節(jié)功能恢復效果分為優(yōu)(膝關節(jié)可伸至15°，屈至130°，無疼痛及無行走障礙)、良(膝關節(jié)可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛及輕度行走障礙)、可(膝關節(jié)可伸至40°，屈至90°～119°，活動時疼痛及中度行走障礙)、差(膝關節(jié)可伸至40°，屈<90°，經常疼痛及嚴重行走障礙)4級。(3)綜合療效：于術后12個月根據(jù)股骨干骨折療效標準[8]進行評價，療效分為優(yōu)(骨折愈合牢固，髓腔開通，肢體收縮<2cm，成角畸形<10°，膝關節(jié)功能優(yōu))、良(骨折處有致密或連續(xù)性骨痂通過，骨折線消失，肢體收縮2～4cm，成角畸形10～15°，膝關節(jié)功能良)、中(骨折處單側骨痂形成或骨折線模糊，肢體收縮>4cm，成角畸形>15°，旋轉畸形>5°，膝關節(jié)功能不良)、差(骨不連或形成假性關節(jié))4級。(4)并發(fā)癥：記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內固定失效、患肢縮短、內翻畸形、骨不連、術后感染及延遲愈合(無外界感染及創(chuàng)傷下骨折愈合時間>9個月視為延遲愈合)。

2 結果

2.1 2組手術指標及骨折愈合時間比較 2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；切開復位組術中出血量多于閉合復位組，切開復位組骨折愈合時間長于閉合復位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較

2.2 2組患者膝關節(jié)功能及綜合療效比較 術后12個月，2組患者膝關節(jié)功能恢復情況、綜合療效組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患者術后12個月膝關節(jié)功能恢復情況比較 例(%)

表4 2組術后12個月綜合療效比較 例(%)

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者內固定失效、患肢縮短、內翻畸形、骨不連、術后感染及延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4 典型病例 影像資料見圖1。

表5 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

圖1 股骨干骨折閉合復位交鎖髓內釘內固定治療典型患者影像資料；①術前X線片;②為閉合復位交鎖髓內釘內固定后X線片;③為術后4個月X線片;④為術后12個月X線片

3 討論

在交鎖髓內釘治療股骨干骨折中，對骨折的固定呈中央型軸心式固定，固定后對骨骼的力學傳導方式是應力分散式，具有對肢體的生物力學干擾小的優(yōu)點，近遠端鎖釘后可有效防止骨折端縮短和旋轉移位，穩(wěn)固性良好，骨折愈合快，內固定失敗率低，是目前公認的臨床上治療股骨干骨折的金標準[9,10]。然而，交鎖髓內釘治療股骨干骨折中，關于骨折復位方式的選擇尚無定論，多數(shù)學者推薦閉合復位[11]，也有學者認為切開復位或小切口輔助復位優(yōu)勢更明顯[12,13]。

本文探討對切開復位與閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折的有效性及安全性進行臨床對照，研究結果顯示：(1)閉合復位組術中出血量少切開復位組，骨折愈合時間短于切開復位組，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示：與切開復位比較，閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折能降低術中出血量，加快術后骨折愈合速度。(2)術后12個月，2組患者的膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率、綜合療效優(yōu)良率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示，在交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折中，切開復位與閉合復位的臨床療效相當。(3)2組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示：在交鎖髓內釘內固定術治療老年股骨干骨折中，閉合復位與切開復位的安全性相近。

據(jù)以上研究結果，相比之下，閉合復位對機體的創(chuàng)傷更低，術后骨折愈合速度更快。因而在老年股骨干骨折患者的治療中，閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療更具有優(yōu)勢。徐浩等[14]報道認為,閉合復位髓內釘固定股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復快等的特點，有利于加快骨折愈合。付堯[15]報道認為,在交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折中，牽引床輔助閉合復位操作方便，相對于切開復位而言可以一定程度上縮短手術時間，明顯減少術中出血量。本研究結果與以上學者的研究具有一致性。付備剛等[16]研究認為相對于切開復位而言，閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折可以明顯減少術中出血量，本研究結果與其一直；然而他們研究顯示閉合復位在改善術后患者膝關節(jié)功能方面較切開復位更具優(yōu)勢，本研究與其具有差異，可能是由于研究對象年齡差異所導致的。

綜上所述，閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療股骨干骨折創(chuàng)傷小，術后骨折愈合速度較快，具有較高的臨床應用價值，特別是對老年患者更具實用性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.026 ·論著·

725200 陜西省石泉縣醫(yī)院骨科

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2016-06-17)