夏遠(yuǎn)艦

胸腰段椎管內(nèi)腫瘤的臨床特征和MRI診斷價(jià)值分析

夏遠(yuǎn)艦

目的 探討胸腰段椎管內(nèi)腫瘤的臨床特征和磁共振成像(MRI)的診斷價(jià)值分析。方法 回顧性分析2014年1月至2016年2月27例經(jīng)手術(shù)和病理確診為胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料和MRI影像學(xué)資料。結(jié)果 首發(fā)癥狀包括腰背部脹痛、下肢麻木無(wú)力、大小便功能障礙、感覺(jué)異?；蛲从X(jué)減退等，癥狀多進(jìn)行性加重，有由上至下擴(kuò)散的特點(diǎn)。27例患者經(jīng)病理證實(shí)髓內(nèi)腫瘤5例，硬膜外腫瘤3例，髓外硬膜下腫瘤19例，MRI定位準(zhǔn)確26例(96.30%)，定性準(zhǔn)確21例(77.78%)。MRI掃描髓內(nèi)腫瘤多呈等T1、等長(zhǎng)T2異常信號(hào)，髓外硬膜下腫瘤多呈等低T1信號(hào)、等高T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后多顯示環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化。硬膜外腫瘤包括血管瘤和結(jié)核性肉芽腫，血管瘤呈等T1信號(hào)高T2信號(hào)，結(jié)核性肉芽腫呈略低T1信號(hào)、等長(zhǎng)T2信號(hào)。結(jié)論 胸腰段椎管內(nèi)腫瘤早期臨床特征不典型，MRI診斷定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率均較高，是椎管內(nèi)腫瘤診斷的有效方法。

胸腰段脊髓；椎管內(nèi)腫瘤；臨床特征；磁共振成像；診斷價(jià)值

椎管內(nèi)腫瘤是指脊髓本身、脊髓鄰近組織以及椎管內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤[1]。椎管內(nèi)腫瘤早期臨床特征具有多樣性，且多不典型，例如腰背部疼痛、肩頸酸痛、臥位根性疼痛等，易被漏診、誤診為臨床多發(fā)病[2]。椎管內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)部位包括脊髓內(nèi)、脊髓外硬膜內(nèi)、硬外膜三類，因此在診斷中不僅需要準(zhǔn)確的定性診斷，定位診斷亦至關(guān)重要。MRI診斷具有多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)，我院此次對(duì)27例胸腰段椎管內(nèi)腫瘤的臨床特征和影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，以期提高診斷質(zhì)量和診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年2月我院收治的胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者27例，其中男12例，女15例；年齡15～76歲，平均年齡(42.75±5.21)歲；病程1～28個(gè)月，平均(7.33±1.68)個(gè)月，其中病程6～12個(gè)月23例(85.19%)。首發(fā)癥狀包括：疼痛、下肢麻木、大小便功能障礙、痛覺(jué)減退、下肢麻木無(wú)力、易摔倒。根據(jù)McCormick脊髓功能分級(jí)法[3]，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例。所有患者臨床資料和MRI影像學(xué)資料完整。

1.2 手術(shù)方法 3例患者因經(jīng)濟(jì)等原因選擇非手術(shù)治療，24例進(jìn)行了手術(shù)治療。術(shù)前全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前行定位、術(shù)中攝片或X線機(jī)定位。行后正中切口，選擇病灶椎體往上、下各1個(gè)椎體，剝離脊椎旁肌并牽開(kāi)，棘上韌帶保留，切除棘突、椎板和黃韌帶，充分暴露椎管，硬脊膜上方吊線并切開(kāi)椎管，暴露腫瘤后仔細(xì)解剖分離。

1.3 MRI檢查方法 磁共振成像采用西門(mén)子Skyra 3.0T/GE W750 3.0T。先進(jìn)行平掃，其中20例行釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描，劑量為0.2 ml/kg。常規(guī)行SE、FSE、GRE序列掃描。胸段掃描：SE序列矢狀位、橫斷面加權(quán)像T1W1(TE 25 ms,TR 800 ms)；FSE序列T2W1(TE 115 ms,TR 4 000 ms)，間隔5 mm，層厚5 mm。腰段掃描：SE序列矢狀位T1W1(TE 25 ms,TR 500 ms)；橫斷面T1W1(TE 25 ms，TR 650 ms)，F(xiàn)SE序列T2W1(TE 117 ms,TR 4 000 ms)，間隔5 mm，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描采用SE序列，行矢狀面、冠狀面和橫斷面成像。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本組27例中，首發(fā)癥狀包括腰背部脹痛7例，下肢無(wú)力、麻木20例，步態(tài)不穩(wěn)、容易摔倒18例，大小便功能障礙(排便費(fèi)力、大小便失禁)22例，感覺(jué)異?；蛲从X(jué)減退15例，下肢肌力下降13例，淺反射減退或消失20例，膝、踝部陣攣陽(yáng)性12例，痛、溫障礙7例，節(jié)段性感覺(jué)障礙2例。

2.2 MRI診斷和病理診斷結(jié)果比較 27例患者髓內(nèi)腫瘤5例，硬膜外腫瘤3例，髓外硬膜下腫瘤19例。病變部位包括胸段19例，腰段8例。27例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)定位準(zhǔn)確26例(96.30%)。1例位于腰3～5段的髓內(nèi)黏液乳頭狀室管膜瘤術(shù)前MRI診斷為髓外硬膜下腫瘤。MRI診斷結(jié)果和病理診斷相符合21例，符合率77.78%。見(jiàn)表1。

表1 27例胸腰段椎管內(nèi)腫瘤MRI和病理診斷結(jié)果比較 例

2.3 MRI征象

2.3.1 髓內(nèi)腫瘤5例中，①室管膜瘤2例，位于T12～L4椎體水平、呈現(xiàn)稍長(zhǎng)等T1、等T2信號(hào)1例，夾雜長(zhǎng)T2、不規(guī)則信號(hào)，病灶長(zhǎng)14.6 cm，增強(qiáng)掃描呈片狀不均勻強(qiáng)化；位于L3～5水平1例，呈現(xiàn)不均勻T1等信號(hào)T2高信號(hào)，手術(shù)證實(shí)為髓內(nèi)黏液乳頭狀室管膜瘤，MRI診斷為椎管內(nèi)囊腫。②星形細(xì)胞瘤1例，呈等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶長(zhǎng)度6.1 cm，增強(qiáng)掃描顯示異常強(qiáng)化。③寄生蟲(chóng)囊腫2例，脊髓增粗、髓內(nèi)梭形占位，呈等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均勻，病灶周圍大面積水腫，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化；MRI誤診為椎管內(nèi)囊腫1例。見(jiàn)圖1。

圖1 病理證實(shí)為椎管室管膜瘤的患者，女，年齡28歲。A：平掃矢狀位示T12～L4水平椎管內(nèi)不規(guī)則形等T1信號(hào); B：平掃矢狀位示T12～L4水平椎管內(nèi)不規(guī)則形長(zhǎng)T2信號(hào)，部分凸向L2～3椎體內(nèi),病變大小約:14.6 cm×1.8 cm;C:平掃矢狀位示T2WI脂肪抑制序列T12～L4水平椎管內(nèi)囊性混雜信號(hào)；D：增強(qiáng)掃描矢狀位示T12～L4水平椎管內(nèi)病變明顯不均勻環(huán)樣強(qiáng)化,邊界清晰

2.3.2 髓外硬膜下腫瘤19例，其中神經(jīng)鞘瘤9例(47.37%)，神經(jīng)纖維瘤4例(21.05%)，占發(fā)病率前兩位。本組19例中MRI診斷相符16例，誤診為黑色素瘤、畸胎瘤和椎管內(nèi)囊腫3例。①本組神經(jīng)鞘瘤MRI診斷呈等或低T1信號(hào)，高T2信號(hào)，其中增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形強(qiáng)化6例，呈不均勻強(qiáng)化3例。②脊膜瘤2例呈均勻等T1信號(hào)稍高或等T2信號(hào)，病灶呈規(guī)則橢圓形，冠狀位和矢狀位顯示腫瘤基底寬，均行增強(qiáng)掃描2例，均勻明顯強(qiáng)化。③神經(jīng)纖維瘤4例呈T1等信號(hào)，T2等信號(hào)增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。④畸胎瘤1例呈不均勻T1、T2信號(hào)，腫塊內(nèi)具有脂性和囊性結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。脂肪瘤1例呈均勻高T1信號(hào)略低T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。⑤炎性肉芽腫2例為橢圓形占位，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。見(jiàn)圖2～4。

圖2 病理證實(shí)為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的患者，性別女，年齡36歲。A:平掃矢狀位示L2～3水平椎管內(nèi)類圓形等T1信號(hào)；B:平掃矢狀位示L2～3水平椎管內(nèi)類圓形等長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊界清晰;C：增強(qiáng)掃描示橫軸位L2～3水平椎管內(nèi)病變明顯環(huán)樣強(qiáng)化；D:增強(qiáng)掃描矢狀位L2～3水平椎管內(nèi)病變明顯環(huán)樣強(qiáng)化；E:增強(qiáng)掃描冠狀位L2～3水平椎管內(nèi)病變明顯不均勻強(qiáng)化，邊界清晰，大小約：14 mm×9 mm

圖3 病理證實(shí)為椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤的患者，女，年齡48歲。A:平掃矢狀位示L3～S3水平椎管內(nèi)不規(guī)則形等T1信號(hào)； B:平掃矢狀位示L3～S3水平椎管內(nèi)不規(guī)則形等T2信號(hào)；C:增強(qiáng)掃描矢狀位示L3～S3水平椎管內(nèi)多發(fā)明顯強(qiáng)化病變，邊界清晰

2.3.3 硬膜外腫瘤3例，均出現(xiàn)脊髓受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄。①血管瘤1例位于T5～7椎體水平硬膜外，腫瘤長(zhǎng)3 cm，寬基底、啞鈴狀生長(zhǎng)，呈等T1信號(hào)高T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后均勻強(qiáng)化。②結(jié)核性肉芽腫2例位于L3～5和L2～4，呈略低T1信號(hào)、等長(zhǎng)T2信號(hào)。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤按照腫瘤和脊髓、硬脊膜的位置關(guān)系分為髓內(nèi)、髓外硬膜下及硬膜外腫瘤。其中以髓外硬膜下最多見(jiàn)，約占50%～55%[4]，主要為脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤，先天性腫瘤較為少見(jiàn)；其次為硬膜外腫瘤，多為轉(zhuǎn)移癌、肉瘤、血管瘤、骨瘤、膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤，髓內(nèi)腫瘤以室管膜瘤和膠質(zhì)瘤最為常見(jiàn)[5]。部分啞鈴型腫瘤可騎跨髓內(nèi)、髓外硬膜下和硬膜外，以啞鈴型神經(jīng)鞘瘤為多見(jiàn)。椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于脊髓的任何節(jié)段，以胸腰段最為多見(jiàn)，約占所有椎管內(nèi)腫瘤的50%[6]。

椎管內(nèi)腫瘤初期癥狀以無(wú)力、下肢麻木、感覺(jué)異常為主，痛感以髖部、腰上部、腹股溝最為明顯，損及圓錐部和馬尾部時(shí)可表現(xiàn)出嚴(yán)重的根性痛，易誤診為腰椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)炎[7]。胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者易發(fā)生大小便功能障礙，早期表現(xiàn)為排便困難、便秘，易被忽視。髓內(nèi)腫瘤患者易出現(xiàn)痛覺(jué)、溫度障礙，但觸覺(jué)存在，多因病灶侵及痛溫覺(jué)纖維相交差的灰質(zhì)前聯(lián)引起[8]。若患者并發(fā)脊髓空洞，可伴有節(jié)段性感覺(jué)障礙[9]。癥狀多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，有由上至下擴(kuò)散的特點(diǎn)。

圖4 病理證實(shí)為椎管內(nèi)畸胎瘤的患者，女，年齡35歲。A：平掃矢狀位示L1～3水平椎管內(nèi)長(zhǎng)條形等長(zhǎng)/短T1信號(hào)；B：平掃矢狀位示L1～3水平椎管內(nèi)長(zhǎng)條形長(zhǎng)/短T2異常信號(hào)；C：平掃矢狀位示L1～3水平椎管內(nèi)長(zhǎng)條形T2WI脂肪抑制序列以低信號(hào)為主；D:增強(qiáng)掃描示L1～3水平椎管內(nèi)病變邊緣強(qiáng)化

椎管內(nèi)腫瘤的常規(guī)診斷手段包括CT和MRI，結(jié)合患者臨床癥狀和病史加以明確。X線可以顯示椎體的形狀、骨質(zhì)改變，能夠較好的鑒別良性惡性腫瘤，但對(duì)于腫瘤的定性診斷準(zhǔn)確性較差，難以明確腫瘤的類型。CT可以對(duì)囊腫、鈣化、低密度腫瘤等密度差異大的病變有較高的診斷準(zhǔn)確率[10]。MRI具有高軟組織分辨度，且無(wú)骨偽影，能直觀的顯示椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病灶，是目前診斷椎管內(nèi)腫瘤的最佳手段和技術(shù)[11]。髓內(nèi)腫瘤多表現(xiàn)為脊髓局部增粗，周圍蛛網(wǎng)膜下隙狹窄，多呈等T1、等長(zhǎng)T2異常信號(hào)，髓外硬膜下腫瘤以蛛網(wǎng)膜下隙變寬、脊髓局部受壓變形、移位為主要特征，多呈等低T1信號(hào)、等高T2信號(hào)，硬膜外腫瘤表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜閉塞，部分患者可伴隨脊髓受壓變形。

椎管內(nèi)腫瘤易早期被誤診為腰椎間盤(pán)突出、髖關(guān)節(jié)炎、急性脊髓炎等，因此需注意鑒別診斷。椎管內(nèi)腫瘤多發(fā)生于胸腰段，而椎間盤(pán)突出多發(fā)生于腰、骶段椎間盤(pán)，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)受損，可通過(guò)MRI診斷。急性脊髓炎患者早期變現(xiàn)為肢體功能障礙，病情進(jìn)展快，和部分髓內(nèi)腫瘤早期癥狀相似，應(yīng)予以重視，及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

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Clinical characteristics of thoracolumbar intraspinal tumor and diagnostic value of MRI

XIAYuanjian.

CentralHospitalofHandanCity,Hebei,Handan056001,China

Objective To investigate the clinical characteristics of intraspinal tumor and diagnostic value of MRI.Methods The clinical data and MRI image data about 27 patients who were diagnosed as thoracolumbar intraspinal tumor by surgery and pathological examination in our hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.Results The initial symptoms included lower back pain,numbness and weakness in lower limbs, bowel and bladder dysfunction,paresthesia loss and hypalgesia,etc,moreover, these symptoms had a trend of progressive aggravation and top-down diffusion.The pathological examination showed that among 27 patients,there were 5 cases of intramedullary tumors,3 cases of epidural tumors and 19 cases of intradural tumors in whom there were 26 cases of accurate location by MRI (96.30%),26 cases of accurate qualitation by MRI (77.78%). MRI scanning showed that the other intramedullary tumors presented equal T1,equal long T2 abnormal signals,and epidural extramedullary tumors presented equal low T1 signal, equal high T2 signal,and enhanced scanning showed cyclic or inhomogeneous enhancement.The epidural tumors included hemangiomas and tuberculous granulomas in which hemangiomas showed equal T1 signal and high T2 signal,however tuberculous granulomas showed slightly lower T1 signal or equal long T2 signal.Conclusion The early clinical symptoms of thoracolumbar intraspinal tumor are atypical,however,the positioning accuracy rate and qualitative accuracy rate of MRI in diagnosis of intraspinal tumor are higher,thus,which is an effective method to diagnose intraspinal tumor.

thoracolumbar spinal cord; intraspinal tumor; clinical features; magnetic resonance imaging; diagnostic value

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.005 ·論著·

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

R 814.46

A

1002-7386(2017)03-0342-04

2016-07-18)