駱雷鳴

100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

·述評(píng)·

心腎間交互作用與急性心力衰竭時(shí)腎功能惡化的關(guān)系

駱雷鳴

100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

在生理過程中，心臟和腎臟協(xié)同工作、相互補(bǔ)充和代償另一個(gè)器官的功能，是維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性最重要的兩個(gè)器官。此時(shí)，兩個(gè)器官中任何一個(gè)功能改變，勢(shì)必影響另一個(gè)器官。這種穩(wěn)定性的維持十分復(fù)雜，涉及對(duì)心腎功能間的精細(xì)調(diào)節(jié)和神經(jīng)內(nèi)分泌活性的控制，包括利鈉肽家族、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。一個(gè)器官的功能損害或疾病可以引發(fā)、加重或直接參與另一個(gè)器官的功能損害和疾病進(jìn)程，并形成惡性循環(huán)(互害)。另外，心腎間的相互作用還受到一些疾病或危險(xiǎn)因素的共同作用，包括老化、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等(共病)。僅以動(dòng)脈硬化為例，老化的機(jī)械應(yīng)力引起的大動(dòng)脈硬化本身就可以獨(dú)立參與兩個(gè)器官功能損害和疾病發(fā)生。然而，在進(jìn)展期腎病中，血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌的穩(wěn)定性遭到破壞，容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷明顯增加，心腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。與此同時(shí)，一些藥物的清除和代謝也受到影響。所有這些因素對(duì)心腎疾病的共存埋下隱患，老年人尤為明顯。當(dāng)兩類疾病共存時(shí)，病理損害效應(yīng)顯著放大，預(yù)示著不良預(yù)后，藥物治療需謹(jǐn)慎。因此，心腎疾病預(yù)防及診療一體化的理念，需要廣泛地推廣和普及。

心腎綜合征；心力衰竭；急性腎損傷；述評(píng)

駱雷鳴.心腎間交互作用與急性心力衰竭時(shí)腎功能惡化的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(9)：1019-1027.[www.chinagp.net]

LUO L M.Relationship between heart-kidney interaction and renal function deterioration in patients with acute heart failure[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1019-1027.

心臟和腎臟均是調(diào)控循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重要器官。在生理功能上，心臟和腎臟相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充和相互替代，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。兩者間關(guān)聯(lián)的密切程度超出了其他器官間的協(xié)作。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心血管病與腎臟病的致病因素越來越趨于一致，兩者共同分享多種相同、相似的病因和危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等[1]。從病理生理的層面分析，多重錯(cuò)綜復(fù)雜的因素參與了心臟和腎臟兩者間的相互作用。心臟和腎臟共同受到來自腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮素活化、利鈉肽異常等病理機(jī)制的作用。另外，循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙(動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足、靜脈系統(tǒng)充血/瘀血、血壓晝夜節(jié)律異常)、血容量平衡紊亂(體液過度負(fù)荷、循環(huán)血容量過多、循環(huán)血容量不足)、血管容量調(diào)控異常(血管容量縮小)、血液成分異常(貧血)、酸堿平衡紊亂(酸中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥)、細(xì)胞外液分布異常(組織水腫、多發(fā)漿膜腔積液)、炎性細(xì)胞活化、嚴(yán)重的細(xì)胞水腫等，在心臟和腎臟的共同損害和相互損害進(jìn)程中發(fā)揮作用。然而，在兩個(gè)器官損害的早期階段，兩者可以通過相互代償、相互補(bǔ)充發(fā)揮緩沖和減輕病理損害的作用。但若致病因素持續(xù)作用，兩者的關(guān)系則由相互代償和相互補(bǔ)充轉(zhuǎn)化為互為因果、相互加害，形成惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生疊加、放大甚至倍增的損害效應(yīng)，顯著加速兩個(gè)器官的病理損害進(jìn)程，最終發(fā)展成為嚴(yán)重的心腎綜合征。目前，心腎共病的現(xiàn)象十分普遍，在老年人、慢性病患者中尤為明顯。心臟和腎臟一損俱損，因此，提倡心腎疾病診療一體化的理念十分重要。診斷層面上，在一個(gè)器官損害的早期，應(yīng)該積極監(jiān)測、篩查并診斷另一個(gè)器官的損害程度；治療層面上，需統(tǒng)籌治療方案，兼顧對(duì)兩個(gè)器官的保護(hù)，避免對(duì)另一個(gè)器官的加害。當(dāng)下，這些心腎診療一體化的理念已經(jīng)成為延緩疾病進(jìn)程和改善預(yù)后的重要舉措。心、腎兩個(gè)專業(yè)的臨床醫(yī)生已經(jīng)開始致力于探索心腎共病的發(fā)病機(jī)制、早期篩查、分型標(biāo)準(zhǔn)、不良轉(zhuǎn)歸預(yù)測以及一體化的預(yù)防、干預(yù)等工作，并制定了統(tǒng)一的規(guī)范和共識(shí)[2]。

1 心腎共病，并非兩種疾病的簡單組合

心血管病和腎臟病的病因相同，有多種共同致病因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化等。當(dāng)機(jī)體存在心血管病或腎臟病二者之一時(shí)，另一種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。而兩種疾病共存時(shí)，則交互作用十分復(fù)雜，易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致各種不良事件，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

心血管病和腎臟病的發(fā)病和相互加害過程受多重致病機(jī)制的控制，除RAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化外，還有炎性細(xì)胞活化、內(nèi)皮損害及內(nèi)皮素活化、氧化/抗氧化平衡紊亂、凝血/抗凝血失衡、維生素D/甲狀旁腺/鈣代謝異常、血管內(nèi)皮損害及中層鈣化等參與，從而加速了兩個(gè)器官的損害進(jìn)程。

另外，心腎共病時(shí)，臨床診斷也受到一定程度的干擾，如一些心血管標(biāo)志物由于受到腎功能改變的影響，其診斷價(jià)值和診斷切值均需重新評(píng)價(jià)。不僅如此，心腎共病后，患者的臨床表現(xiàn)也不是兩種疾病癥狀的簡單疊加，而是表現(xiàn)為非典型化、多樣化和復(fù)雜化。例如，在慢性腎臟病(CKD)患者中，急性冠脈事件中以非ST段抬高型心肌梗死居多，而ST段抬高型心肌梗死則較少；CKD患者合并急、慢性心力衰竭時(shí)，機(jī)體發(fā)生電解質(zhì)紊亂、貧血、低白蛋白血癥、低鈉血癥的情況明顯增多，且心力衰竭多為頑固性，臨床控制難度增大。在治療方面，心腎共病時(shí)的藥物選擇常受到各種限制；受腎功能減退的影響：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑、抗血小板藥物、抗凝藥物需要慎用、減量甚至禁用；CKD患者與非CKD患者比較，應(yīng)用心血管藥物或?qū)Ρ葎┖笠l(fā)一過性、持續(xù)性腎小球和腎小管功能損害的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，因此需要合理應(yīng)用和嚴(yán)密監(jiān)測，如ACEI/ARB、阿司匹林、袢利尿劑等。

2 CKD 診斷分期、危險(xiǎn)分層及腎臟損害評(píng)價(jià)的相關(guān)概念

2.1 CKD診斷分期、危險(xiǎn)分層 當(dāng)心血管病明確診斷后，需要盡早對(duì)其腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)和尿微量白蛋白(uALB)是最常用的檢測指標(biāo)。根據(jù)eGFR水平、是否存在白蛋白尿及白蛋白尿程度，可以進(jìn)行CKD診斷、判斷分期及危險(xiǎn)分層。目前，CKD的診斷多使用改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)診斷和評(píng)價(jià)體系[3](見圖1，本文圖1彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。

2.2 腎臟損害的傳統(tǒng)標(biāo)志物和新型標(biāo)志物及其與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系 臨床上判斷腎臟損害的類型、程度、轉(zhuǎn)歸時(shí)，常需檢測并評(píng)價(jià)多種生物標(biāo)志物，現(xiàn)歸納心力衰竭時(shí)的腎臟損害標(biāo)志物，見表1。

表1 心力衰竭時(shí)的腎臟損害標(biāo)志物及其與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系

注：eGFR=估算腎小球?yàn)V過率

圖1 KDIGO診斷和評(píng)價(jià)體系

Figure 1 KDIGO diagnosis and evaluation system

注：a(綠色區(qū)域)為理想的腎小球?yàn)V過率和尿白蛋白陰性；b(黃色區(qū)域)為輕中度腎小球?yàn)V過率下降和微量白蛋白尿；c(橙色區(qū)域)為中重度的腎小球?yàn)V過率下降和大量白蛋白尿；d(紅色帶黑色陰影區(qū)域)為腎小球?yàn)V過率下降至終末腎階段(腎衰竭進(jìn)展)和超大量白蛋白尿

3 心腎綜合征(cardiorenal syndrome)與急性心力衰竭(AHF)時(shí)腎功能惡化(WRF)的關(guān)系

3.1 心腎綜合征的最新定義及分類 急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)指導(dǎo)組于2008年意大利威尼斯會(huì)議上，通過了心腎綜合征的初步定義和分類共識(shí),后經(jīng)多次修訂，于2010年公開發(fā)表[4],2012得到KDIGO確認(rèn)。心腎綜合征的理念和定義有助于更好地理解和認(rèn)識(shí)心腎聯(lián)合損害的病因?qū)W、生物標(biāo)志物，制定預(yù)防性措施，開展并積累循證證據(jù)，制定治療戰(zhàn)略等，并有利于分析和確定目前存在的問題，提出包括臨床研究在內(nèi)的遠(yuǎn)期目標(biāo)。

目前，心腎綜合征分為5種類型。心臟或腎臟的急、慢性損害引發(fā)另一個(gè)器官發(fā)生急性或慢性的功能障礙，稱為心腎綜合征。急性心腎綜合征(acute cardiorenal syndrome)也稱1型心腎綜合征，是指急性心功能不全引發(fā)WRF；慢性心腎綜合征(chronic cardiorenal syndrome)也稱2型心腎綜合征，是指長期心功能異常引發(fā)腎功能的減退；急性腎心綜合征(acute renalcardiac syndrome)也稱3型心腎綜合征，是指急性WRF導(dǎo)致的心功能不全；慢性腎心綜合征(chronic renalcardiac syndrome)也稱4型心腎綜合征，是指長期腎功能異常導(dǎo)致的心臟疾??；繼發(fā)性心腎綜合征(secondary cardiorenal syndrome)也稱5型心腎綜合征，是指全身疾病引起的與之并行的心腎功能不全[5]。

3.2 1型心腎綜合征與WRF 目前，臨床上可以清晰地判斷和診斷的心腎綜合征主要是1型心腎綜合征，即AHF伴WRF。AHF住院患者中，70%的患者存在不同程度的血漿肌酐(Scr)升高，其中20%～30%的患者升高0.3 mg/dl。美國2013年全國腎臟基金會(huì)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，AHF患者1型心腎綜合征發(fā)生率為28%～45%[6]。AHF是指新發(fā)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)心力衰竭，或先前為穩(wěn)定性心力衰竭的患者出現(xiàn)臨床癥狀和體征加重的惡化進(jìn)程。在這個(gè)過程中，若腎臟濾過功能減退并達(dá)到一定程度，便診斷為WRF。目前WRF的定義還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者推薦：相較于基線水平，Scr(絕對(duì)值)升高0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，或Scr(相對(duì)值)升高25%，均可看做是WRF[7]。此外，也有學(xué)者推薦，Scr(相對(duì)值)升高≥1.5倍也可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。與急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，WRF的時(shí)間范圍差別更大，如入院3 d內(nèi)、7 d內(nèi)或住院期間。

根據(jù)WRF發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，又可分為早發(fā)、晚發(fā)、持續(xù)、一過性等多種類型。一項(xiàng)研究以AKI發(fā)病來評(píng)價(jià)AHF時(shí)的WRF，患者入院48 h內(nèi)、3～7 d發(fā)生的AKI，分別定義為早發(fā)AKI和晚發(fā)AKI[3]。患者入院時(shí)及第1、2、3、4天AKI發(fā)生率分別為32%、18%、33%、8%，可見AKI多發(fā)生于入院24 h內(nèi)[9]。此時(shí)，患者多存在容量負(fù)荷過度、靜脈壓顯著升高，但卻剛開始使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑。研究還發(fā)現(xiàn)，即使應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑，多數(shù)AHF患者的腎動(dòng)脈充盈壓仍能保持正常，也未出現(xiàn)心排血量顯著下降；通常情況下，只有心臟指數(shù)(cardiac index )<1.5 L·min-1·m-2時(shí)機(jī)體才會(huì)出現(xiàn)腎血流下降；可見，WRF不能簡單地歸結(jié)于血管容量縮小和腎臟灌注不足[4,10]。

3.3 AHF時(shí)發(fā)生WRF的機(jī)制 AHF時(shí)，機(jī)體即使存在腎臟低灌注，腎臟自身還可以通過機(jī)制代償擴(kuò)張入球動(dòng)脈，血管緊張素Ⅱ/去甲腎上腺素可維持出球動(dòng)脈的張力，保持腎小球?yàn)V過率不顯著降低[11]。然而，當(dāng)這種代償機(jī)制不能維持平衡時(shí)，則發(fā)生WRF。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，AHF時(shí)血容量不足(絕對(duì)/相對(duì)，有效動(dòng)脈容量減少)，或血容量正常/增多，但心排血量降低，則導(dǎo)致腎臟低灌注，即腎前性因素引發(fā)的WRF[12]。然而，近年的研究累積顯示，AHF時(shí)發(fā)生WRF，腎前性因素并不是唯一的因素，也不是最重要的致病因素，此時(shí)常有多種因素參與,其中腎靜脈壓升高最為重要(來自中心靜脈壓和腔靜脈壓的升高)[13]。此外，AHF時(shí)，腎臟灌注壓、血流量下降不僅降低腎小球?yàn)V過壓，若其持續(xù)存在還會(huì)引起腎皮質(zhì)缺血性損傷(腎小球、腎小管、腎間質(zhì))，進(jìn)一步損害腎臟功能。

當(dāng)前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈瘀血是發(fā)生WRF的最重要機(jī)制[14]。腎小球?yàn)V過率不僅受腎動(dòng)脈壓水平影響，更取決于跨腎臟的動(dòng)、靜脈壓差。當(dāng)肺動(dòng)脈高壓、心功能不全、右房室瓣返流時(shí)，均可以升高右心室壓，進(jìn)而升高中心靜脈壓；腎靜脈壓升高導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫、腎間質(zhì)壓升高，壓迫腎小管，引起上游的腎小囊內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓降低[15]。研究發(fā)現(xiàn)，單純的中心靜脈壓升高足以影響腎血流動(dòng)力學(xué)和水鈉排泌，誘發(fā)和加速WRF的進(jìn)程[16]。

3.4 AHF時(shí)發(fā)生WRF的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后 AHF時(shí)，發(fā)生WRF的危險(xiǎn)因素包括：慢性病〔老年、充血性心力衰竭(CHF)、慢性腎功能不全(CRI)、糖尿病(DM)、高血壓〕及其病程、心腎功能受損狀態(tài)及損害程度、循環(huán)血容量不足(攝入不足、利尿過度)、心排血量和灌注壓下降、靜脈系統(tǒng)壓力升高、腎血管狹窄、影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)和功能的藥物〔腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(RASI)、非甾體類抗炎藥(NASIDs)、對(duì)比劑、抗感染藥物等〕、腎后性梗阻(結(jié)石、血塊)。

一些藥物可影響腎小球?yàn)V過率，如影響入球動(dòng)脈的藥物〔二氫吡啶類(CCB)、多巴胺、硝酸酯等〕可擴(kuò)張入球動(dòng)脈，提高腎小球?yàn)V過率；而NASIDs、抗血小板藥物等能收縮入球動(dòng)脈、降低腎小球?yàn)V過率；此外，影響出球動(dòng)脈的藥物(如擴(kuò)張出球動(dòng)脈的ACEI或ARB)同樣可降低腎小球?yàn)V過率。

AHF時(shí)，若發(fā)生WRF，則預(yù)示臨床預(yù)后不佳。一項(xiàng)研究對(duì)200例急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者隨訪416 d，結(jié)果顯示，WRF未對(duì)患者近期預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，但增加了心力衰竭的再住院風(fēng)險(xiǎn)[17]。一項(xiàng)隨訪4 133例心力衰竭住院患者2.1年的研究結(jié)果顯示，非WRF、一過性WRF、持續(xù)性WRF患者的預(yù)后存在顯著差別，WRF與遠(yuǎn)期死亡、心力衰竭再住院的復(fù)合終點(diǎn)密切相關(guān)；若出院時(shí)WRF仍未恢復(fù)，則預(yù)后更差[18]。

4 AHF時(shí)，兼顧腎臟保護(hù)的治療原則

4.1 AHF的中心環(huán)節(jié)-體液潴留與袢利尿劑應(yīng)用 AHF時(shí)，體液潴留(充血、水腫)既是心力衰竭的結(jié)果，也是心力衰竭發(fā)病和進(jìn)一步惡化的病因，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。體液潴留清除與否決定患者預(yù)后。因此，盡早清除過度負(fù)荷的水鈉，是心力衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，清除體液潴留并不簡單，如再合并低鈉血癥、細(xì)胞水腫，則更為困難。

傳統(tǒng)利尿劑——袢利尿劑的療效受多重因素的制約，如利尿劑抵抗(diuretic resistance，DR)、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)血容量過度減少、需白蛋白運(yùn)載等限制；不僅如此，AHF患者袢利尿劑的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和達(dá)峰濃度均晚于和低于代償性心力衰竭患者。因此，急、慢性心力衰竭時(shí)，常需給予更高濃度的利尿劑才能達(dá)到相同的排水排鈉效果，這種現(xiàn)象被稱為DR[19]。DR常表現(xiàn)為盡管逐步增加利尿劑的劑量，但仍不能有效解除體液潴留的表現(xiàn)；可以通過量化的指標(biāo)來評(píng)價(jià)，包括給予單位利尿劑時(shí)患者的尿量、體質(zhì)量、紅細(xì)胞壓積、血漿白蛋白和總蛋白的變化。一般情況下，以40 mg/d呋塞米的凈體液清除量為標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，低利尿效應(yīng)顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。

袢利尿劑抵抗可以通過下列方式進(jìn)行改善：增大袢利尿劑的使用劑量，或改口服為靜脈注射，或改彈丸式注射為持續(xù)性靜脈注射；可以聯(lián)合不同類型的利尿劑〔噻嗪類利尿劑、醛固酮拮抗劑、血管加壓素(AVP)受體拮抗劑、重組人B型利鈉肽(Rh BNP)〕；還可以將一次性應(yīng)用的利尿劑改為分次應(yīng)用，總劑量不變；糾正酸中毒，從而有利于改善藥物的利尿效應(yīng)。

在維持體循環(huán)壓的基礎(chǔ)上，降低入球動(dòng)脈阻力，如小劑量多巴胺(2～3 μg·min-1·kg-1,持續(xù)靜脈滴注)、小劑量茶堿(0.2 g/d)，可提高腎小球?yàn)V過率。利尿劑聯(lián)合血漿白蛋白(增加血漿膠體壓，增加利尿劑向腎臟輸送)可提高利尿效應(yīng)。此外，腺苷A1受體拮抗劑因阻斷腺苷參與的管球異常反饋，可增加水鈉清除。最后，持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，包括超濾(ultrafiltration)、連續(xù)性靜脈-靜脈的血液濾過(CVVH)技術(shù)可有效清除過度的水鈉負(fù)荷。

4.2 心力衰竭脫水治療的新時(shí)代 心力衰竭的脫水治療迎來了多機(jī)制、多靶點(diǎn)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用的新時(shí)代，如袢利尿劑、利尿劑量的醛固酮拮抗劑、噻嗪類利尿劑、精氨酸加壓素受體拮抗劑、Rh BNP、腦啡肽酶抑制劑等的聯(lián)合應(yīng)用[21]。這些不同的利尿劑作用于不同的靶點(diǎn)，發(fā)揮著替代和補(bǔ)充的作用。袢利尿劑作用于髓袢升支；噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管；抗醛固酮藥(保鉀利尿藥)作用于集合管腎小管(依賴腎間質(zhì)形成的滲透壓重吸收原尿)；AVPV2受體拮抗劑作用于髓質(zhì)的集合管；Rh BNP作用于腎臟皮質(zhì)處的NP受體，產(chǎn)生利尿作用[22]。另外，含利尿因子的新鮮血漿、小劑量多巴胺、小劑量皮質(zhì)激素、茶堿類藥物，均具有較好的輔助利鈉利水作用。

4.3 心腎共病時(shí)的藥物干預(yù)靶點(diǎn)與局限性 本文對(duì)心腎共病時(shí)的藥物干預(yù)靶點(diǎn)與局限性進(jìn)行了總結(jié)，詳見表2。

4.4 改善心腎疾病預(yù)后的新型研究進(jìn)展 最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，在CKD患者中應(yīng)用ACEI或ARB可以降低CKD患者的心力衰竭、心血管事件、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示上述藥物可以作為CKD患者治療的第一選擇[23]。新近研究發(fā)現(xiàn)，腦啡肽酶抑制劑聯(lián)合ACEI，療效更佳。PARADIGM-HF研究中，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者分別接受LCZ696(valsartan/sacubitril-ACEI+腦啡肽酶抑制劑)或ACEI治療，兩者均不降低腎功能不全的發(fā)生率，但前者減慢腎小球?yàn)V過率的下降速度，降低心血管死亡率、全因死亡率和心力衰竭再住院率[24]。一項(xiàng)來自CARRESS-HF、DOSE-AHF和ROSE-AHF研究的Pooled分析顯示，尿量指導(dǎo)下的利尿劑調(diào)整“urine-output-guided diuretic adjustment”方案，可以降低心腎綜合征合并AHF時(shí)的持續(xù)性靜脈充血狀態(tài)，其強(qiáng)調(diào)了逐步藥物調(diào)整方案“stepwise pharmacological care algorithm(SPCA)”，這種方案比標(biāo)準(zhǔn)的脫水治療能獲得24 h后更多的凈體液清除量和更明顯的體質(zhì)量降低，腎功能改善情況確切[25]。這種增加脫水而又不加重WRF的治療具有全新的意義。

綜上所述，心腎間存在著復(fù)雜、密切的聯(lián)系，兩者相互依賴、相互作用。心腎共病和心腎互害在臨床上十分普遍，已經(jīng)受到心、腎兩個(gè)專業(yè)學(xué)者的重視。因此，普及心腎疾病診療一體化即心腎綜合征的理念，預(yù)防共同的致病因素，阻斷共同作用的病理機(jī)制和惡性循環(huán)，兼顧兩個(gè)器官的保護(hù)，已經(jīng)成為改善這類患者預(yù)后的重要選擇。

表2 心腎共病時(shí)的藥物干預(yù)靶點(diǎn)與局限性

注：a為改善預(yù)后的價(jià)值還需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)；DR=利尿劑抵抗，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，BNP=B型利鈉肽，Rh BNP=重組人B型利鈉肽

本文無利益沖突。

[1] RONCO C,HOUSE A A，HAAPIO M，et al.Cardiorenal syndrome:refining the definition of a complex symbiosis gone wrong[J].Intensive Care Med，2008，34(5):957-962.DOI:10.1007/s00134-008-1017-8.

[2] RONCO C.Cardiorenal syndromes:definition and classification[J].Contrib Nephrol，2010，164:33-38.DOI:10.1159/000313718.

[3]LEVEY A S,DE JONG P E,CORESH J,et al.The definition,classification,and prognosis of chronic kidney disease:a KDIGO Controversies Conference report[J].Kidney Int,2011,80(1):17-28.DOI:10.1038/ki.2010.483.

[4]HOUSE A A,ANAND I,BELLOMO R,et al.Definition and classification of cardio-renal syndromes:workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference[J].Nephrol Dial Transplant，2010,25(5):1416-1420.DOI:10.1093/ndt/gfq136.

[5]HOUSE A A，HAAPIO M,LASSUS J，et al.Therapeutic strategies for heart failure in cardiorenal syndromes[J].Am J Kidney Dis，2010,56(4):759-773.DOI:10.1053/j.ajkd.2010.04.012.

[6]DAMMAN K,TESTANI J M.The kidney in heart failure:an update[J].Eur Heart J，2015,36(23):1437-1444.DOI:10.1093/eurheartj/ehv010.

[7]BELZITI C A,BAGNATI R,LEDESMA P,et al.Worsening renal function in patients admitted with acute decompensated heart failure:incidence,risk factors and prognostic implications[J].Rev Esp Cardiol,2010,63(3):294-302.

[8]HATA N,YOKOYAMA S,SHINADA T,et al.Acute kidney injury and outcomes in acute decompensated heart failure:evaluation of the RIFLE criteria in an acutely ill heart failure population[J].Eur J Heart Fail，2010,12(1):32-37.DOI:10.1093/eurjhf/hfp169.

[9]HAASE M,MüLLER C,DAMMAN K,et al.Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acute decompensated heart failure:workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)[J].Contrib Nephrol，2013,182:99-116.DOI:10.1159/000349969.

[10]LIANG K V，WILLIAMS A W，GREENE E L,et al.Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome[J].Crit Care Med,2008,36(Suppl 1):S75-88.DOI:10.1097/01.CCM.0000296270.41256.5C.

[11]RUGGENENTI P,REMUZZI G.Worsening kidney function in decompensated heart failure:treat the heart,don′t mind the kidney[J].Eur Heart J，2011,32(20):2476-2478.DOI:10.1093/eurheartj/ehr242.

[12]LJUNGMAN S,LARAGH J H,CODY R J.Role of the kidney in congestive heart failure.Relationship of cardiac index to kidney function[J].Drugs，1990，39(Suppl 4):10-21.

[13]DAMMAN K,VAN DEURSEN V M,NAVIS G,et al.Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(7):582-588.DOI:10.1016/j.jacc.2008.08.080.

[14]DAMMAN K,NAVIS G,SMILDE T D,et al.Decreased cardiac output,venous congestion and the associationwith renal impairment in patientswith cardiac dysfunction[J].Eur J Heart Fail，2007，9(8):872-878.

[15]ARONSON D.Cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2012,10(2):177-189.DOI:10.1586/erc.11.193.

[16]MULLENS W,ABRAHAMS Z,FRANCIS G S,et al.Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(7):589-596.DOI:10.1016/j.jacc.2008.05.068.

[17]BELZITI C A,BAGNATI R,LEDESMA P，et al.Worsening renal function in patients admitted with acute decompensated heart failure:incidence,risk factors and prognostic implications[J].Rev Esp Cardiol,2010,63(3):294-302.

[18]LANFEAR D E,PETERSON E L,CAMPBELL J,et al.Relation of worsened renal function during hospitalization for heart failure to long-term outcomes and rehospitalization[J].Am J Cardiol,2011,107(1):74-78.DOI:10.1016/j.amjcard.2010.08.045.

[19]COX Z L,LENIHAN D J.Loop diuretic resistance in heart failure:resistance etiologye based strategies to restoring diuretic efficacy[J].J Card Fail,2014,20(8):611-622.DOI:10.1016/j.cardfail.2014.05.007.

[20]CARUBELLI V,LOMBARDI C,GORGA E，et al.Cardiorenal Interactions[J].Heart Fail Clin，2016,12(3):335-347.DOI:10.1016/j.hfc.2016.03.002.

[21]DOHI K,ITO M.Novel diuretic strategies for the treatment of heart failure in Japan[J].Circ J,2014,78(8):1816-1823.

[22]VADUGANATHAN M,MENTZ R J,GREENE S J,et al.Combination decongestion therapy in hospitalized heart failure:loop diuretics,mineralocorticoid receptor antagonists and vasopressin antagonists[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2015,13(7):799-809.DOI:10.1586/14779072.2015.1053872.

[23] XIE X,LIU Y,PERKOVIC V,et al.Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD:a bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials[J].Am J Kidney Dis,2016,67(5):728-741.DOI:10.1053/j.ajkd.2015.10.011.

[24] MCMURRAY J J,PACKER M,DESAI A S，et al.Dual angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure:rationale for and design of the prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial(PARADIGM-HF) [J].Eur J Heart Fail，2015,15(19):1062-1073.DOI:10.1093/eurjhf/hft05210.1161/CIRCULATIONAHA.114.013748.

[25]GRODIN J L,STEVENS S R,DE LAS FUNETES L,et al.Intensification of medication therapy for cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure[J].J Card Fail,2016,22(1):26-32.DOI:10.1016/j.cardfail.2015.07.007.

(本文編輯：毛亞敏)

Relationship between Heart-kidney Interaction and Renal Function Deterioration in Patients with Acute Heart Failure

LUOLei-ming

DepartmentofCardiovascular,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

In the physiological process,the heart and kidney work together,complement and compensate for the function of the other organ,and they are the two most important organs in maintaining the stability of the circulatory system.At this point,the other organ is bound to be affected if the function of any of the two organs changes.The maintenance of this stability is very complex and involves the fine regulation between cardiac and renal functions and the control of neuroendocrine activity,including the natriuretic peptide family,rennin angiotensin aldosterone system and sympathetic nervous system.The dysfunction or diseases of an organ can cause,aggravate,or directly participate in the functional damage and disease progression of another organ and form a vicious circle(mutual damage).In addition,the interaction between the heart and kidney is also affected simultaneously by some diseases or risk factors,including aging,hypertension,diabetes,atherosclerosis,etc.(co-morbidity).Only taking arteriosclerosis as an example,the large arteriosclerosis itself caused by the changes of the aging mechanical stress can independently involved in the occurrence of dysfunction and disease of the two organs.However,in the progressive stage of nephropathy,the stability of hemodynamics and neuroendocrine is damaged,the capacity load and pressure load increases significantly,and the risk of heart and kidney injury increases.At the same time,some of the drug clearance and metabolism are also affected.All these factors contribute to the risk of the coexistence of heart and kidney diseases,especially in the elderly.When the two kinds of disease coexist,the effect of pathological damage will significantly enlarge,which indicates a poor prognosis,and medication should be cautious.Therefore,the concept of prevention of heart and kidney disease and integration of diagnosis and treatment needs to be extensively promoted and popularized.

Cardio-renal syndrome;Heart failure;Acute kidney injury;Editorial

R 322.11 R 692.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.001

2016-01-12；

2016-02-09)

【編者按】 心臟和腎臟的關(guān)系密不可分，一方的功能改變常對(duì)另一方產(chǎn)生重要影響，有數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病患者的心臟病發(fā)病率比普通人高15倍，腎衰竭患者的心臟病發(fā)病率比普通人高36倍。由此可見，心血管功能正常與否與腎臟的健康狀況密切相關(guān)。為此，本期特邀中國人民解放軍總醫(yī)院駱雷鳴教授對(duì)心腎間交互作用與急性心力衰竭時(shí)腎功能惡化的關(guān)系進(jìn)行評(píng)述，其提倡心腎疾病診療一體化理念：在診斷層面上，一個(gè)器官損害早期應(yīng)積極檢測、篩查并診斷另一個(gè)器官的損害程度；在治療層面上，需統(tǒng)籌治療方案，從患者整體考慮，重視各器官間的相互影響與聯(lián)系，兼顧對(duì)兩個(gè)器官的保護(hù)作用。