羅季芳

摘要近年來，隨著我國科技技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，集成存儲了醫(yī)院各臨床子系統(tǒng)以及患者的診療過程全部信息的電子病歷系統(tǒng)已成為數(shù)字化醫(yī)院的核心。以電子病歷系統(tǒng)為平臺，將醫(yī)院相關(guān)管理內(nèi)容有序的嵌入到電子病歷系統(tǒng)，并對其執(zhí)行過程全程監(jiān)控、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點監(jiān)察，將有利于醫(yī)務(wù)管理的高效化、路徑化，為醫(yī)院制定更契合自身實際情況的本土化臨床路徑提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞電子病歷系統(tǒng)醫(yī)務(wù)管理路徑探索

醫(yī)務(wù)管理路徑，具體來說是指近年來發(fā)展起來的一種，通過建立、監(jiān)督、修正特定疾病、手術(shù)入院到出院標(biāo)準(zhǔn)化診療過程，將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效益有機結(jié)合，進而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全面提升、醫(yī)療資源高效利用目的的新型醫(yī)療質(zhì)量管理新模式。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，電子病歷系統(tǒng)目前已成為醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的核心，電子病歷系統(tǒng)幾乎儲存了醫(yī)院所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)，是醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)科研的重要支撐，然而目前我國醫(yī)院管理對于電子病歷系統(tǒng)的利用度卻并不高，系統(tǒng)中的大量數(shù)據(jù)資料幾乎未被訪問，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)豐富，信息貧乏”現(xiàn)象廣泛存在。為此，本研究以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，分析了現(xiàn)階段我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)利用現(xiàn)狀，對醫(yī)務(wù)管理路徑進行了探索，并提出了幾點意見與建議。

一、電子病歷概述

病歷是包含患者就診過程中入院記錄、出院記錄、檢查檢驗報告、病程記錄、護理記錄等內(nèi)容在內(nèi)的資料，電子病歷即是將以上資料錄入到計算機系統(tǒng)之中，并由系統(tǒng)對其進行整理和分析的服務(wù)記錄。我國衛(wèi)生部對電子病歷的定義為：醫(yī)療機構(gòu)對患者或保健對象的臨床診斷治療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)記錄，是居民在醫(yī)療機構(gòu)歷次就醫(yī)過程中產(chǎn)生的，被完整、詳細(xì)記錄的臨床信息資源。

現(xiàn)階段，我國廣泛使用的電子病歷系統(tǒng)基本上都不是一個獨立于的新系統(tǒng)或具體的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，而是依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)建立的集成管理平臺。相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，電子病歷優(yōu)勢眾多，首先能夠動態(tài)、及時、自動、準(zhǔn)確的獲取臨床信息；其次，能夠使病歷書寫更加規(guī)范、病歷內(nèi)容更加完整性；第三，可實現(xiàn)信息資源共享，提高醫(yī)院工作效率；最后，能夠顯著提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。

二、電子病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

在關(guān)于醫(yī)院管理的相關(guān)醫(yī)療制度中，超過半數(shù)的內(nèi)容均與患者病歷有關(guān)，因此對醫(yī)院電子病歷的有效監(jiān)控和管理是實現(xiàn)醫(yī)務(wù)管理路徑化的重要途徑，不僅有利于醫(yī)療活動的有效落實，同時可改變傳統(tǒng)末端管理的方式為過程管理，實現(xiàn)管理的主動性，提高醫(yī)務(wù)管理效率。完善醫(yī)院電子病歷質(zhì)量的監(jiān)控與管理可從以下幾方面入手：

（一）術(shù)前管理

在危重患者進行搶救或接受大手術(shù)之前，相關(guān)醫(yī)護人員之間必要的討論與會診是必不可少的，完善電子病歷系統(tǒng)的術(shù)前管理，首先，應(yīng)將醫(yī)護人員之間術(shù)前討論和會診的內(nèi)容完整的記錄在患者電子病歷之中；其次，嚴(yán)格記錄在案內(nèi)容的修改程序，原則上嚴(yán)禁修改，但若確有特殊情況必須改動，可報經(jīng)科主任批準(zhǔn)后申請修改，修改內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部進行詳細(xì)審閱后通過，同時完整記錄修改內(nèi)容和修改原因。

（二）時間節(jié)點管理

對于一些對于時間要求較嚴(yán)格的醫(yī)療行為進行有效的時間節(jié)點管理，是確保患者治療效果和治療質(zhì)量的關(guān)鍵。為此，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實際情況和治療情況對患者的時間節(jié)點進行分析，并將其記錄在患者電子病歷之中，有電子病歷發(fā)出時限的提醒或報警，避免醫(yī)療事故的發(fā)生；此外，還應(yīng)完善對于電子病歷時間節(jié)點設(shè)置的監(jiān)管，要求醫(yī)護人員嚴(yán)格按照所設(shè)定的試點節(jié)點進行相應(yīng)的醫(yī)務(wù)工作，若超過設(shè)置時間的節(jié)點限制，則自動扣分。

（三）會診管理

完善電子病歷系統(tǒng)會診管理，規(guī)定會診時限，對于常規(guī)會診，要求醫(yī)護人員在患者申請會診后的48h內(nèi)完成；對于急會診，要求醫(yī)護人員在患者發(fā)生會診申請后的10 min內(nèi)完成，其余資料的補錄在發(fā)生會診申請后的60min內(nèi)完成。

三、基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理路徑

（一）建立完善醫(yī)療安全事件上報制度

建立完善醫(yī)療安全事件上報制度，即將醫(yī)療安全事件上報入口設(shè)置在電子病歷系統(tǒng)之中，每位醫(yī)師自行設(shè)置登錄信息，定時或不定時的上報本科室以及科室存在或發(fā)生的醫(yī)療安全事件，若舉報屬實，則給予舉報者一定的獎勵，以提高醫(yī)師的舉報醫(yī)師，減少或杜絕醫(yī)療安全事件的發(fā)生率。

（二）建立完善手術(shù)分級管理自動化系統(tǒng)

建立完善手術(shù)分級管理自動化系統(tǒng)，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置手術(shù)分級管理制度，實現(xiàn)手術(shù)級別申請的自動監(jiān)控，當(dāng)醫(yī)師所申請的手術(shù)級別超出范圍時，系統(tǒng)自動提示，避免醫(yī)師申請的手術(shù)超出專業(yè)、技術(shù)范圍，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。

（三）建立完善醫(yī)務(wù)通告下發(fā)信息化系統(tǒng)

建立完善醫(yī)務(wù)通告下發(fā)信息化系統(tǒng)，在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置公告欄，醫(yī)務(wù)部通過公告欄下發(fā)相關(guān)的通知和通告，通告下發(fā)的信息化。同時設(shè)置通告自動彈出系統(tǒng)，即當(dāng)醫(yī)生進入系統(tǒng)時通告便自動彈出，提醒瀏覽，確保信息有效傳遞。

四、結(jié)語

基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院管理路徑化，不僅有利于醫(yī)生診療行為的規(guī)范、患者平均住院天數(shù)的降低，同時能夠顯著減少醫(yī)療成本，使醫(yī)療服務(wù)更具系統(tǒng)性和完整性。