李 燕，孟小娟，姜玲玲，張永華

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

超聲導(dǎo)藥技術(shù)在終末期癌性傷口癥狀控制中的應(yīng)用

李 燕，孟小娟，姜玲玲，張永華

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

目的 探討超聲導(dǎo)藥技術(shù)在終末期癌癥傷口癥狀控制中的作用。方法 選擇2015年1月～2016年3月在本科住院的16例終末期癌癥傷口患者。在常規(guī)濕性愈合措施的基礎(chǔ)上采用超聲導(dǎo)藥控制癌癥傷口的疼痛和感染。結(jié)果 16例患者換藥時疼痛評分均小于3分。1例治愈（6.25%），顯效6例（37.50%），穩(wěn)定8例（50.00%）,1例潰瘍面擴(kuò)大超過25%，但滲液惡臭均減輕（6.25%）。16例患者功能領(lǐng)域分值、總體健康狀況分值均明顯高于一月前，其癥狀領(lǐng)域分值及單項(xiàng)領(lǐng)域分值均明顯低于一月前。結(jié)論 超聲導(dǎo)藥結(jié)合濕性愈合能有效控制終末期癌癥傷口的疼痛、惡臭等癥狀。

超聲導(dǎo)藥技術(shù)；終末期癌癥

癌癥傷口是指因癌癥惡化轉(zhuǎn)移所造成的一種無法愈合的傷口，常發(fā)生在腫瘤轉(zhuǎn)移患者生命的最后6個月～12個月[1]。癌癥傷口常并發(fā)局部多重感染、惡臭、滲液、疼痛等。如何使患者在有限的生存時間內(nèi)減輕痛苦，提高生存質(zhì)量是臨床一線護(hù)理人員值得探討的問題。筆者2015年1月～2017年3月采用超聲導(dǎo)藥技術(shù)結(jié)合濕性愈合方法治療16例終末期癌癥傷口，結(jié)果癥狀得到控制，心理和生理狀態(tài)均改善，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例為2015年1月～2016年3月在本科住院的16例癌癥患者，預(yù)期壽命≤6個月，且經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷為癌癥傷口，其中男性10例，女性6例，年齡（56±18.3）歲，卡氏評分（43±4.2）分。傷口部位分別為：頭面部、頸部、胸部、腋下、會陰部、下肢。曾患疾病為頭面部鱗癌2例，腮腺癌1例，肺癌皮膚轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌8例，陰莖癌2例，皮膚淋巴瘤1例。創(chuàng)面最大23.67×5.7 cm，最小1.0×1.5 cm，高0.5～3.5 cm，深0.6～2.8 cm。16例都有惡臭，中到大量滲液，接觸性疼痛評分均在6分以上。合并血糖異常7例，低蛋白血癥12例，WBC＞4.0×109/L 10例，WBC＜4.0×109/L 6例。準(zhǔn)備行姑息性放療5例，姑息性化療3例，經(jīng)多方會診只能行姑息支持的8例。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合且全面的評估后，在常規(guī)濕性愈合措施基礎(chǔ)上采用經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的超聲導(dǎo)藥控制癌癥傷口疼痛和感染。

（1）常規(guī)濕性愈合措施

評估患者疼痛情況，疼痛分值匯報醫(yī)師制定止痛方案。換藥時，輕揭敷料或讓患者自行揭除敷料。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果口服抗生素，有全身感染依據(jù)則靜脈輸注抗生素。用0.5%碘伏或3%雙氧水、0.9%鹽水沖洗法清除組織淺層的污物和組織碎屑。對分界不清有出血可能的焦痂用自溶清創(chuàng)；對分界清楚的惡臭焦痂小心外科清創(chuàng)。內(nèi)層敷料用優(yōu)拓或親水性纖維銀。外層如滲液多選擇高吸收性的泡沫敷料，創(chuàng)面很大用加厚棉墊，滲液量極大用造口袋。局部輕微出血直接壓迫、冰敷、皮膚保護(hù)粉或藻酸鹽敷料，大量出血用明膠海綿外加紗布壓迫。不影響傷口護(hù)理前提下48 h更換敷料。心理支持和營養(yǎng)指導(dǎo)必不可少。

（2）超聲導(dǎo)藥方法

采用沈陽美辰超聲中頻導(dǎo)藥儀治療。如既往規(guī)范使用止痛劑前提下?lián)Q藥時疼痛評分仍≥3分，于換藥前20 min采用止痛劑超聲導(dǎo)藥。方法：先消毒創(chuàng)緣外周10 cm皮膚，鹽水沖洗并擦干，芬太尼2.0 mL加入耦合貼片。將耦合貼片放入止水碗，超聲探頭安裝在止水碗的另一側(cè)。將治療頭套件放置在傷口外周較平坦處距離創(chuàng)緣3cm，用PE膜固定。連接電源開啟啟動鍵，治療時間30 min。導(dǎo)入結(jié)束后繼續(xù)保留藥貼40分鐘。對有局部感染依據(jù)或癥狀的，遵醫(yī)囑于換藥后在傷口距離皮緣3 cm處安放治療套件。耦合貼片中加入甲硝唑2 mL。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用O～10級線性視覺模擬評分法(VAS)判定換藥期間疼痛程度。創(chuàng)面完全愈合為治愈；潰瘍面縮小＞50%，滲出惡臭減少為顯著；潰瘍面縮小《50%或增大＜25%，但傷口滲出惡臭減少，腐肉脫落肉芽新鮮為穩(wěn)定；潰瘍面增大＞25%或傷口滲出惡臭加重為無效。采用EORTC QLO-C30量表進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查。

2 結(jié) 果

超聲中頻導(dǎo)藥治療加濕性愈合措施一個月后，16例患者換藥時疼痛評分均＜3分。1例治愈（6.25%），顯效6例（37.50%），穩(wěn)定8例（50.00%）,1例潰瘍面擴(kuò)大超過25%，但滲液惡臭均減輕（6.25%）。16例患者功能領(lǐng)域分值、總體健康狀況分值均明顯高于一月前，其癥狀領(lǐng)域分值及單項(xiàng)領(lǐng)域分值均明顯低于一月前。

3 討 論

2002年Naylor提出癌癥傷口護(hù)理目的并非將癌癥傷口治愈，而是減少癌癥傷口惡化過程中癥狀的控制[2]。使用止痛藥是控制癌癥疼痛的主要方法，移除癌癥傷口上的壞死組織及抗感染是治療惡臭的關(guān)鍵措施。目前常規(guī)止痛措施并不能很好地控制癌癥傷口換藥時的創(chuàng)傷相關(guān)性疼痛，即使在規(guī)律階梯止痛基礎(chǔ)上增加嗎啡用量，也較難做到無痛換藥。對惡臭臨床多通過靜脈大量輸注抗生素，常導(dǎo)致多重耐藥菌感染。甲硝唑粉劑局部大量使用能控制感染但胃腸道反應(yīng)明顯。

超聲經(jīng)皮導(dǎo)藥通過電致孔、超聲空化和離子導(dǎo)入等多種技術(shù)，使皮膚和組織膜結(jié)構(gòu)的脂質(zhì)顆粒重新排列，產(chǎn)生潛在的可逆性生物孔道，促進(jìn)藥物分子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物定位、定量、定速到達(dá)病變部位且只需全身劑量的1/3～1/5,透藥面積達(dá)15 cm2,且局部組織血藥濃度是靜脈給藥濃度10～15倍。芬太尼是目前止痛藥中透皮吸收最好的，我們嘗試在換藥前20 min局部導(dǎo)入，結(jié)束后保留藥貼40 min，保證換藥期間至少1 h的有效鎮(zhèn)痛。而2 mL甲硝唑?qū)刖植浚缺ＷC了局部的藥物濃度，又減輕胃腸道不適反應(yīng)。需注意超聲探頭必須放在完整皮膚處，治療期間及治療后三天內(nèi)，治療部位不宜用浴液清洗且避免搓揉。由于操作簡單，我們已嘗試將它作為晚期癌癥出院患者延續(xù)護(hù)理措施之一。只有在控制終末期癌癥傷口疼痛、感染的前提下，我們才更有信心靈活運(yùn)用濕性愈合方法縮小或穩(wěn)定癌癥傷口，使患者更有尊嚴(yán)地度過最后的生命歷程。此項(xiàng)技術(shù)更確切的療效有待于進(jìn)一步研究。

[1] 郭春蘭,鄧紅艷,席祖洋,羅 薇,賀 莉,彭金霞.銀離子藻酸鹽敷料用于惡性腫瘤傷口癥狀管理的效果研究.中國全科醫(yī)學(xué),2016,12(15):26-27.

[2] 胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:10.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.22.126.02