呂林開

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

ICU膿毒癥患者PICCO監(jiān)測時臨床護(hù)理方法及效果分析

呂林開

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒癥患者脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測時的臨床護(hù)理方法，并觀察其應(yīng)用效果。方法 對醫(yī)院ICU于2015年7月～2017年4月收治的實(shí)施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其護(hù)理方法，并觀察患者的預(yù)后情況，對比護(hù)理前后患者的心理狀態(tài)評分變化。結(jié)果 本組患者中有1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，有2例在ICU入住28d內(nèi)死亡，感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%；其余患者均于入住ICU19～34 d后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回普通病房或者居家休養(yǎng)，平均ICU入住時間為（26.4±4.2）d；所有存活患者護(hù)理后焦慮和抑郁評分均較護(hù)理前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對ICU實(shí)施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者實(shí)施全面的護(hù)理操作能夠改善其心理狀態(tài)，且有助于改善預(yù)后，降低死亡率。

重癥監(jiān)護(hù)室；膿毒癥；脈搏指示連續(xù)心排量；臨床護(hù)理

膿毒癥發(fā)病率較高，全球范圍內(nèi)每年新發(fā)的嚴(yán)重膿毒癥病例超過1800萬，其中美國每年新發(fā)的膿毒癥病例大約有75萬，并且發(fā)病率增長速度大約為1.5%～8.0%[1]。脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測主要是利用動脈輪廓分析技術(shù)以及肺溫度稀釋法對平均動脈壓、心指數(shù)、心率、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、心舒張末期容量指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行測量了解血流動力學(xué)變化，是評估膿毒癥患者病情變化的重要依據(jù)，對臨床治療方案選擇和藥物應(yīng)用也有重要的指導(dǎo)作用[2-3]。但是在采用該方法對膿毒癥患者進(jìn)行監(jiān)測的過程中常規(guī)的護(hù)理手段存在明顯的不足。鑒于此，本次研究特對既往收治的膿毒癥患者32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期能夠?yàn)榕R床護(hù)理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對醫(yī)院ICU于2015年7月～2017年4月收治的實(shí)施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在有明顯的膿毒癥臨床癥狀，實(shí)施PICCO監(jiān)測，有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其它類型嚴(yán)疾病，如心腦血管病，存在有嚴(yán)重的創(chuàng)傷者，非膿毒癥原因死亡者，存在有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者，存在有膿毒癥并發(fā)癥者。其中男19例，女13例，年齡23～82歲，平均（56.8±7.5）歲，體溫＞38.3℃者20例、體溫＜36.3℃者12例，心率均＞90次/min，存在有明顯的炎癥反應(yīng)指征。

1.2 方法與材料

PICCO監(jiān)測方法：所有患者在進(jìn)入ICU后均建立中心靜脈導(dǎo)管，通過三通將注射器及CO模塊，接口電纜的溫度探頭相連接；經(jīng)股動脈處置入PICCO導(dǎo)管分別與CO模塊，接口導(dǎo)線，通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連；測量開始從中心靜脈導(dǎo)管注入一定量生理鹽水10～15 ml（2～15℃）勻速4秒內(nèi)注射完畢，通過連續(xù)3次熱稀釋進(jìn)行CO測定，冰鹽水經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→picco導(dǎo)管接收端。監(jiān)測儀可以通過熱稀釋過程繪制出熱稀釋曲線并且通過分析動脈壓力波形曲線下的面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時計(jì)算，中心靜脈壓全心舒張末期容量（GEDV），心排量（CO），全身血管阻力（SVR），胸內(nèi)血容量(ITBV)，每搏變異量（SVV），肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI），全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）血管外肺水（EVLW）等具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，從而為臨床知道補(bǔ)液量、輸液速度提供可靠的治療依據(jù)。

PICCO用物準(zhǔn)備：中心靜脈導(dǎo)管（雙腔）一根、PICCO導(dǎo)管一根、飛利浦MP20多功能心電監(jiān)護(hù)儀一臺、壓力創(chuàng)感器、PICCO監(jiān)測儀一臺以及溫度和壓力電纜線各一根。，加壓袋兩個

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 人員培訓(xùn)

此項(xiàng)技術(shù)是近年科室開展的新技術(shù)，科室組織全科醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，并通過多媒體授課，制作連接示意圖，進(jìn)行模擬演示直至熟練掌握此項(xiàng)技能。加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，護(hù)士熟知PICCO監(jiān)測各種參數(shù)的正常值和臨床意義。

1.3.2 心理護(hù)理

需要行PICCO監(jiān)測的患者，病情重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、易怒、情緒不穩(wěn)定，不配合治療。穿刺前做好患者和家屬的解釋工作，對清醒患者詳細(xì)說明監(jiān)測目的方法和配合要求，使用呼吸機(jī)的患者可使用書面或手勢交流，消除患者的恐懼心理。置管是技術(shù)嫻熟、高度責(zé)任感，以增強(qiáng)患者的安全感。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)盡量幫助患者維持舒適的體位，同時多給予患者鼓勵和心理疏導(dǎo)；另外還應(yīng)當(dāng)爭取家屬的配合和協(xié)助，在每天的探視時間段指導(dǎo)家屬做好患者的情感支持和心理鼓勵工作。

1.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

病室干凈整潔，溫濕度適宜；保持舒適的體位，股動脈置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴(yán)禁彎曲，必要時使用約束帶；翻身時保持置入側(cè)下肢與身體成一條直線，使用氣墊床，翻身不宜超過40°，適當(dāng)給與被動活動；給與腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

1.3.4 病情觀察

密切觀察患者的意識、生命體征SPO2及呼吸機(jī)工作模式和參數(shù)。輸液過程中嚴(yán)密觀察PICCO監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)參數(shù)和壓力波形，準(zhǔn)確判斷患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)。根據(jù)觀察和監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)輸液和調(diào)整血管活性藥物的劑量，嚴(yán)格記錄24 h出入量。

1.3.5 管路護(hù)理

每天給與中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管穿刺處更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、保持局部清潔干燥。妥善固定導(dǎo)管，避免打折、扭曲患者平臥置管側(cè)肢體避免彎曲，評估患者配合程度，按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，使用保護(hù)性約束，防止非計(jì)劃性拔管。保持導(dǎo)管通暢，使用0.9%NS500 ml+肝素0.5 ml持續(xù)沖洗，保持加壓袋的壓力維持在300 mmHg，以保證監(jiān)測過程中以2～5 ml/h速度維持沖洗導(dǎo)管；嚴(yán)禁動脈導(dǎo)管抽血、取血，三通換能器用無菌紗布或治療巾包裹，接觸中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管前后要洗手。動脈導(dǎo)管個銜接處銜接緊密無松脫；沖洗動脈導(dǎo)管嚴(yán)防空氣栓塞。

1.3.6 并發(fā)癥預(yù)防

嚴(yán)格按照無菌規(guī)范操作、避免導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行通管、反復(fù)使用等，定期更換敷料，對穿刺部位是否發(fā)生紅腫、滲出等情況進(jìn)行細(xì)致觀察和對應(yīng)干預(yù)，以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。一般PICCO導(dǎo)管留置時間不超過10天。本組中有1例患者出現(xiàn)持續(xù)寒顫、高熱應(yīng)立即拔除，導(dǎo)管尖端送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性感染。防止血栓形成，密切觀察術(shù)肢祖輩動脈、皮膚溫度和血液供應(yīng)情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)患者足背脈弱，皮溫下降，立即匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

1.3.7 拔管操作及護(hù)理

待患者生命體征穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)且血流動力學(xué)指標(biāo)正常后應(yīng)當(dāng)盡早將導(dǎo)管拔除，但同時需要監(jiān)測凝血功能指標(biāo)是否處于正常范圍，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防范。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察本組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率、死亡率、ICU住院時間以及護(hù)理前后心理狀態(tài)評分變化。分別于護(hù)理前后采用自評量表評估焦慮和抑郁評分，理論得分范圍均為20～80分，評分越高說明心理狀態(tài)越不理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 本組患者預(yù)后情況

本組患者中有1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，有2例在ICU入住28d內(nèi)死亡，感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%；其余患者均于入住ICU19～34 d后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回普通病房或者居家休養(yǎng)，平均ICU入住時間為（26.4±4.2）d。

2.2 存活患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評分

存活患者護(hù)理前焦慮和抑郁評分分別為（69.7±4.1）分和（68.2±5.2）分，護(hù)理后分別為（48.2±4.3）分和（49.7±4.1）分。護(hù)理后焦慮和抑郁評分均較護(hù)理前顯著降低（P＜0.05）。

3 討 論

膿毒癥是臨床上常見的一種嚴(yán)重疾病，主要是指由于感染導(dǎo)致的全身綜合炎癥反應(yīng)，多存在有此菌感染或者高度可疑感染灶。膿毒癥的病死率遠(yuǎn)高于急性心肌梗死，已成為ICU中非心臟病因素死亡的重要原因[4]。PICCO監(jiān)測在ICU膿毒癥患者中應(yīng)用能夠準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重，并且還可以了解患者血流動力學(xué)變化，具有重要的作用。但是在膿毒癥患者實(shí)施PICCO監(jiān)測過程中往往需要配合給予全面的護(hù)理照護(hù)才能達(dá)到理想的效果[5]。

本研究中通過實(shí)施全面的護(hù)理干預(yù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅膿毒癥患者的心理狀態(tài)得到改善，并且導(dǎo)管相關(guān)性感染也得到理想的控制。全面護(hù)理干預(yù)中，病情監(jiān)測能夠保證醫(yī)務(wù)人員及時了解患者的病情變化并且給予對癥的護(hù)理干預(yù)；心理護(hù)理能夠鼓勵患者積極面對自身病情，改善心理狀態(tài)和負(fù)性情緒的同時提升患者的治療依從性和積極性；管路護(hù)理是保證患者生命體征相關(guān)指標(biāo)維持穩(wěn)定的根本條件，也是促進(jìn)患者病情改善、減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況的基礎(chǔ)操作；并發(fā)癥預(yù)防能夠增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識，通過一系列護(hù)理操作預(yù)防血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，還可借此提高患者的舒適度；拔管護(hù)理能夠幫助患者盡早脫離導(dǎo)管，還可改善舒適度[6-7]。由此可知，上述護(hù)理操作在PICCO監(jiān)測的ICU膿毒癥患者中作用是多方面的，且具有較高的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果中，導(dǎo)管相關(guān)性感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%，說明膿毒癥病情嚴(yán)重，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，預(yù)后較差，必須加以重視；護(hù)理后存活患者的心理狀態(tài)評分顯著降低，說明有效的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的心理狀態(tài)。綜上，建議在ICU膿毒癥患者實(shí)施PICCO監(jiān)測過程中給予全面的護(hù)理干預(yù)，以期能夠改善其心理狀態(tài)、改善預(yù)后。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.22.80.02