郭文治，張嘉凱，曹勝利，王智慧，溫培豪，史曉奕，楊瀚，陳超群，張水軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南省消化器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052）

隨著近幾年公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death， DCD）的發(fā)展，DCD成為我國(guó)器官移植的主要來源［1-2］，由于兒童DCD患者家屬結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，兒童父母比較年輕，易于接受器官捐獻(xiàn)，所以兒童DCD逐年增多［3］。但是，由于兒童發(fā)育不完善，體重差異較大，供體獲取、灌注及供肝修整過程與成人不同?，F(xiàn)總結(jié)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官獲取組織（organ procurement organization，OPO）獲取的兒童供體臨床資料，總結(jié)兒童DCD器官捐獻(xiàn)供肝獲取及供肝修整經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院OPO自2013年1月-2016年6月共獲取兒童供體47例，其中男性26例，女性21例；最小供體年齡為3天，最大供體年齡為14歲，平均年齡為4.4歲。

1.2 獲取方法：采用原位腹主動(dòng)脈、門靜脈雙路灌注及肝腎聯(lián)合快速切取法。

1.2.1 切口：供體仰臥位，碘伏消毒腹部，鋪一次性無菌中單，腹部正中大“十”字形切口（上自劍突下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)至腋后線）進(jìn)腹，兒童供體腹壁脂肪及肌肉組織少，較成人薄，開腹時(shí)注意將腹壁提起，逐層切開，避免傷及腸管。另外，兒童供體肝臟往往在劍突下可觸及，在開腹時(shí)應(yīng)注意勿損傷肝臟。

進(jìn)入腹腔后，首先要快速檢查腹腔，了解腹腔粘連和肝臟情況，排除尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟和其他器官的惡性腫瘤、結(jié)核等疾病。肝臟的質(zhì)地是供肝質(zhì)量評(píng)估的重要指標(biāo)。應(yīng)首先觀察肝臟色澤，正常肝臟顏色紅潤(rùn)，各部位均一一致，表面光滑，邊緣銳利。然后觸及肝臟，查看肝臟軟硬程度，正常肝臟觸及質(zhì)軟，有彈性。再次評(píng)估肝臟大小，評(píng)估肝臟大小需要積累經(jīng)驗(yàn)，建議每次供肝修整后供肝稱重，術(shù)者積累一定經(jīng)驗(yàn)后基本可以評(píng)估出肝臟重量。

1.2.2 腹主動(dòng)脈插管：不同體重的兒童腹主動(dòng)脈直徑差別較大，所以需根據(jù)患者年齡、體重，選用不同型號(hào)的腹主動(dòng)脈插管，可用10～16 F的雙腔尿管，首先將尿管氣囊充氣，在氣囊遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎，在氣囊近端在尿管上剪2～3個(gè)側(cè)孔，用法與成人所用腹主動(dòng)脈插管相同。但是由于尿管質(zhì)軟，較細(xì)，不宜插入腹主動(dòng)脈。因此，本院OPO一般采用10號(hào)吸痰管作為腹主動(dòng)脈插管，將吸痰管插入腹主動(dòng)脈約2～3 cm，不宜過長(zhǎng)，不過需打開膈肌，游離胸主動(dòng)脈后結(jié)扎胸主動(dòng)脈。向腹主動(dòng)脈灌注4℃左右的高滲枸櫞酸鹽嘌呤（hypertonic citrate adenine，HCA）液1 000 ml （懸掛高度約80 cm）及500 ml的UW液。

1.2.3 開放流出道：在插管的腹主動(dòng)脈旁分離出下腔靜脈，向近心端出入吸引器管并結(jié)扎，并將吸引器管遠(yuǎn)端置入垃圾袋中并結(jié)扎。

1.2.4 腸系膜上靜脈插管：兒童腸系膜上靜脈也較細(xì)，可用輸液器作為門靜脈插管，也可用10號(hào)吸痰管作為門靜脈插管。向肝膈面、臟面及雙側(cè)腎窩覆冰屑。助手向頭側(cè)提起結(jié)腸，游離出腸系膜上靜脈并置結(jié)扎線1根，提起結(jié)扎線，剪開靜脈前壁，向近心側(cè)插入門靜脈灌注管約3 cm，術(shù)者可左手握住肝十二指腸韌帶了解插管深度，避免過深或過淺，并用絲線結(jié)扎固定，灌注4℃1 500 ml的HCA液和500 ml UW液。

1.2.5 膽道灌洗：在緊貼十二指腸處離斷膽總管，剪開膽囊底部，去大紗墊將膽囊內(nèi)膽汁擠出，兒童膽道較細(xì)，可用大號(hào)動(dòng)脈留置針作為套管針，插入膽總管內(nèi)，用100～200 ml冰生理鹽水液行低壓灌洗膽道，直至膽囊內(nèi)流出的灌洗液清亮。

1.2.6 游離肝周韌帶和胃腸系膜：離斷肝周韌帶和膈肌，提起結(jié)腸、小腸和胃，離斷胃腸系膜，下到乙狀結(jié)腸直腸交界處，上到食管裂孔，并將胃、小腸、結(jié)腸的腸管置于腹腔外。

1.2.7 整塊切取肝腎：兒童輸尿管短且細(xì)，獲取時(shí)需保留部分膀胱壁，利于吻合，可將膀胱沿中線剪開，直視下看到膀胱三角，分清左右輸尿管開口，沿中心將膀胱三角剪開，分離左右輸尿管。助手雙手托起雙腎、輸尿管，術(shù)者于腹主動(dòng)脈插管水平以上切斷并提起腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，緊貼脊柱前緣向上離斷腹主動(dòng)脈下腔靜脈與脊柱間的組織；術(shù)者左手向下牽引肝左葉，自右心房處剪斷下腔靜脈及胸主動(dòng)脈，向下緊貼脊柱離斷腹主動(dòng)脈下腔靜脈與脊柱間的組織，整塊切取肝腎并置于無菌冰盆中。門靜脈灌注1 000～2 000 ml UW液。助手切取雙側(cè)髂血管（包括髂總動(dòng)靜脈、髂內(nèi)外動(dòng)靜脈）備用。

1.2.8 分離肝腎：自背側(cè)剖開腹主動(dòng)脈至腹腔干動(dòng)脈處，在雙側(cè)腎動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間剪開腹主動(dòng)脈壁并適當(dāng)分離腎動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈；將整塊組織反轉(zhuǎn)，術(shù)者左手置于肝腎組織后方，剪開右肝與右腎之間的韌帶，離斷右腎上腺組織，看見肝下下腔靜脈，于左腎靜脈入口上緣橫斷下腔靜脈，保留足夠長(zhǎng)度的下腔靜脈；在術(shù)者左手食指中指間分離肝、腎組織。

1.3 供肝的修整：

1.3.1 下腔靜脈的修整：兒童供肝下腔靜脈血管壁薄，修整時(shí)不宜將血管壁周圍組織完全剝離，完全剝離后血管壁太薄，不利于吻合，容易滲血。一般不做過多修整，剪去膈肌組織即可。由于膈靜脈較細(xì)，不易發(fā)現(xiàn)，門脈開放后如有出血再進(jìn)行縫扎，找到右側(cè)腎上腺靜脈，將腎上腺靜脈結(jié)扎。

1.3.2 肝動(dòng)脈的修整：兒童肝蒂組織菲薄，呈半透明狀，修剪肝動(dòng)脈前先仔細(xì)尋找膽道后方是否有變異的從腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的肝右動(dòng)脈，如果有，則要保留腸系膜上動(dòng)脈。另外兒童肝動(dòng)脈纖細(xì)，如將肝動(dòng)脈完全修整出來，由于修剪動(dòng)脈過程中的牽拉，易損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后易形成動(dòng)脈血管栓塞。故只需剪去膈肌、胰腺、剔除淋巴結(jié)即可。動(dòng)脈開放后，動(dòng)脈分支出血處給予縫扎或結(jié)扎即可。

1.3.3 門靜脈和膽總管的修整：應(yīng)盡量保留門靜脈的長(zhǎng)度，仔細(xì)結(jié)扎各個(gè)分支，直至門靜脈左右分叉處將門靜脈的外膜剝離干凈。修整完畢后，應(yīng)常規(guī)在門靜脈分叉處阻斷并注入U(xiǎn)W液以檢查門靜脈是否有滲漏。膽總管直接在胰腺傷緣切斷，一般不需修整，以免影響膽管血供 。

2 結(jié) 果

本中心采用上述方法共獲取了47例兒童DCD供體，平均熱缺血時(shí)間為3.5分鐘，平均器官聯(lián)合獲取時(shí)間為30分鐘。其中利用肝臟34例，利用腎臟46例，其中有11例2個(gè)腎臟給1例受者，35例2個(gè)腎臟分別給2例受者。共完成了115例器官移植。

3 討 論

由于近些年我國(guó)器官移植事業(yè)飛速發(fā)展，供肝獲取已經(jīng)是各移植中心均能熟練掌握的技術(shù)。但是，隨著我國(guó)器官移植供體來源的變化，兒童DCD逐年增多，與成人患者相比，兒童DCD供肝獲取及供肝修整在器官獲取過程中有其獨(dú)特的特點(diǎn)。關(guān)于兒童DCD供肝獲取及供肝修整的文章鮮有報(bào)道。由于兒童肝臟發(fā)育尚未完善，在器官獲取過程中，灌注液體不能掛太高，灌注高度約80 cm即可，壓力過高容易引起肝竇損傷［4］。

目前，供體切取一般都采用聯(lián)合切取的方法［5］，成人供者腹主動(dòng)脈插管一般都用改良的Foley導(dǎo)尿管。在兒童供者中，因Foley導(dǎo)尿管質(zhì)軟、較細(xì)不宜插入腹主動(dòng)脈，管腔細(xì)，灌注速度慢，本OPO一般采用10號(hào)吸痰管，但是應(yīng)用吸痰管灌注時(shí)，需要打開膈肌阻斷胸主動(dòng)脈。門靜脈插管采用8～10 F吸痰管或者其他粗細(xì)相當(dāng)?shù)墓苈?，?jīng)腸系膜上靜脈插管，插管完成以后應(yīng)檢查確定管路位置。門靜脈插管太深容易插到門靜脈左右支的分支，導(dǎo)致半肝灌注不充分；太淺容易脫出或者誤插到脾靜脈中。由于兒童供者的體重小，所以灌注量也比成人少，因血管比較細(xì)，在保證器官的灌注也需要防止過度灌注。

獲取過程中注意肝動(dòng)脈變異，在分離肝胃韌帶時(shí)應(yīng)盡量緊貼胃小彎，避免損傷起自于胃左動(dòng)脈的副肝左動(dòng)脈或者替代肝左動(dòng)脈。膽道較細(xì)，特別是低體重的兒童，其獲取過程中沖洗膽道可用動(dòng)脈留置針沖洗。劈分肝臟和腎臟過程中，注意保護(hù)腎臟血管。

本研究中有11例將2個(gè)腎臟給一個(gè)受者，在肝腎劈分的過程中，盡量不要把腹主動(dòng)脈劈分開，可以將腸系膜上動(dòng)脈血管袢留給腎臟，便于腎移植醫(yī)生吻合血管，腎移植醫(yī)生可以直接將腹主動(dòng)脈與髂血管吻合，輸尿管周邊組織盡量多留，保證輸尿管血供，有的腎移植醫(yī)生要求帶膀胱袢，兩側(cè)輸尿管末端盡量留膀胱袢，便于術(shù)中輸尿管吻合。

在供肝修整過程中，最重要的是肝動(dòng)脈的修整，早期肝動(dòng)脈血栓的形成是兒童肝移植術(shù)后常見的外科并發(fā)癥之一［6］。既往大量的研究已證實(shí)，兒童肝移植術(shù)后動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人，且病死率高、預(yù)后差［7-15］。兒童肝移植動(dòng)脈血栓發(fā)生率高與很多因素相關(guān)［16-17］，如血管管徑比較細(xì)、冷缺血時(shí)間過長(zhǎng)、患兒凝血機(jī)制障礙、再次肝移植、巨細(xì)胞病毒感染、動(dòng)脈解剖變異、低體重患兒、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、外科技術(shù)相關(guān)。在兒童供肝獲取及修整過程中，應(yīng)盡量減少對(duì)動(dòng)脈的牽拉，保持動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性，供肝修整時(shí)，保留動(dòng)脈周圍組織，對(duì)動(dòng)脈起支撐及保護(hù)作用，以防動(dòng)脈過長(zhǎng)，造成動(dòng)脈曲折成角。

我國(guó)正處于兒童DCD的學(xué)習(xí)階段，對(duì)于供者的選擇、術(shù)前器官功能的評(píng)估與維護(hù)、器官獲取經(jīng)驗(yàn)及供肝修整處理均處于摸索階段，目前國(guó)內(nèi)開展兒童肝移植的單位較少，兒童器官捐獻(xiàn)工作剛起步，還需要進(jìn)一步探索。