王正飛 盛曉文 薛峰

彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折35例經(jīng)驗及文獻綜述

王正飛 盛曉文 薛峰

目的探討彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的效果并文獻綜述。方法2007月7月至2014年6月，采用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折35例，男28例，女7例，年齡5～13歲，平均年齡9.2歲，評估手術時間、術中出血量、住院時間、負重時間，骨折愈合時間及療效評估。結果手術平均持續(xù)65min（45～95min），平均失血量為70mL，平均住院8天（6～14天）。本組病例術后隨訪6～20個月，平均約14個月。所以患者均獲得一期愈合，愈合時間6～9周，平均愈合時間約7.5周。無術后感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中2例有釘尾激惹導致膝部皮膚輕度疼痛，在內固定取出疼痛消失。術后一年測量發(fā)現(xiàn)15例肢體不等長情況，其中3例患肢短縮，12例患肢延長，但均在1.5 cm內，對患者的行走無明顯影響，并在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)肢體不等長現(xiàn)象得到糾正。按Flynnetal治療評價標準測定，治療效果痊愈31例，良好4例。結論彈性髓內釘治療穩(wěn)定性兒童股骨干骨折，具有手術時間短、失血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

兒童；股骨干；骨折；彈性髓內釘

彈性髓內釘作為一直載荷分享裝置，在治療兒童股骨干骨折時，其可彎曲性能避免了在插入時損傷骺板。微創(chuàng)閉合復位能夠為骨痂形成和骨折愈合提供有利的生物環(huán)境，而且彈性微動結構有利于加快骨折愈合的進程。目前，彈性髓內釘具有手術創(chuàng)傷小，術中出血少，術后感染少，固定牢固，操作簡單，骨折愈合快，術后患肢功能恢復快等優(yōu)點得到臨床工作者的公認，已被臨床工作者廣泛應用于兒童股骨干骨折。本院自2007月7月至2014年06月，采取彈性髓內釘固定治療35例兒童股骨干骨折，并進行隨訪評估，現(xiàn)將隨訪結果匯報并進行文獻綜述。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組35例，男28例，女7例，年齡5～13歲，平均年齡9.2歲，體重17～41 kg，平均體重27 kg。均為閉合性骨折。19例為左側股骨干骨折，16例為右側股骨干骨折。26例為車禍外傷所致，4例為跌傷，4例為高處墜落傷，1例為重物砸傷。2例為多發(fā)骨折。骨折類型：17例為斜形骨折，12例為橫形骨折、6例為螺旋形骨折。骨折部位：28例為股骨中1/3骨折，3例為股骨遠端1/3骨折，4例為股骨近端1/3骨折。按照AO兒童長骨骨折分類，32-D/4.1為15例，32-D/5.1為20例。所有患者術前均行皮牽引，完善各實驗室輔助檢查后行手術治療，采用彈性髓內釘行內固定術，受傷到手術時間為2～7天，平均4.5天。

1.2 手術方法

全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉?；純浩脚P位于可透視手術床，用鉛板、鉛帽保護患兒頭頸以及生殖器。年齡較大患兒可平臥于whiteman骨科牽引床上。術前根據(jù)X線攝片，選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內釘（釘?shù)闹睆浇橛诠晒歉勺瞠M窄髓腔直徑的1/3～2/5之間），預彎后使凸點位于骨折處，偏心距為股骨骨干直徑的3倍。對于28例股骨中1/3骨折以及3例股骨近端1/3骨折患者，采用逆行插釘，對于4例股骨遠端1/3骨折患者采用順行插釘。以逆行插釘為例：在X線透視下定位后，選取伸膝位時髕骨上緣近側一橫指的位置為進針點，在進針點平面內外側居中各做1～2 cm的縱行小切口，縱行切開闊筋膜張肌直達骨皮質，垂直于骨皮質插入開孔骨錐，刺入骨皮質，進入方向與股骨干長軸呈45度角，然后繼續(xù)向上進入骨髓腔。開髓后，先在一側插入一枚彈性髓內釘，輕柔的向股骨近側推進彈性髓內釘，到達至骨折線水平稍下方（不要穿過骨折線），然后敲入對側彈性髓內釘至骨折線水平稍下方。在X線透視下，牽引復位患肢，糾正骨折斷端的成角和短縮畸形，復位滿意后，同時敲擊兩側彈性髓內釘通過骨折端，到達股骨近端骨骺下方的松質骨內，直至近端達到骺板遠端位置，確保兩枚彈性髓內釘通過骨折端再次完成交叉。牽引復位不滿意的，可先將一枚彈性髓內釘通過骨折端，然后通過旋轉彈性髓內釘?shù)募舛俗鏖g接復位，再通過另外一枚彈性髓內釘。閉合復位失敗時，可采用小切口輔助復位，部分斜行骨折可輔以鋼絲捆扎維持復位。順行穿釘時進釘點位于股骨大轉子下方的前外側或大轉子側方，兩枚彈性髓內釘橫行相距0.5～1 cm，縱行相距1～2 cm。同法敲入兩枚彈性髓內釘至股骨遠端。放松牽引，檢查肢體的旋轉功能后，剪斷彈性髓內釘，釘尾輕度折彎，保留大概1～1.5 cm于骨外。沖洗傷口后，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

本組患者術后常規(guī)預防性使用抗生素，48 h后停用。其中8例患者輔以支具固定3周，未輔以支具固定的患者術后第1天起在醫(yī)師的指導下行功能鍛煉。根據(jù)X線骨痂生長情況追蹤骨折愈合情況，決定下床部分負重活動的時間。其中29例穩(wěn)定性骨折于術后6周左右在成人保護下下床負重行走，6例不穩(wěn)定性骨折于術后8周左右在成人保護下下床負重行走。大部分病例均行影像學隨訪直至骨折愈合，根據(jù)X線和臨床觀察骨折愈合情況、患側膝髖關節(jié)活動度及行走步態(tài)、下肢長度變化、骨折端有無成角畸形和旋轉畸形。

1.4 觀察分析的指標及評價標準

分別觀察分析三組患者手術時間、失血量、負重時間、愈合時間以及是否有主要并發(fā)癥、次要并發(fā)癥發(fā)生。

骨折臨床愈合的標準：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無反?；顒?；③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

下肢長度：測量髂前上極至脛骨內踝距離。主要并發(fā)癥：畸形愈合（冠狀面成角＞10°，矢狀面成角＞15°）、不愈合（骨折術后6月，X線上提示無骨痂或骨痂不明顯）、LLD＞2 cm，深部感染、骨筋膜室綜合癥、血管神經(jīng)損傷。次要并發(fā)癥：延遲愈合（骨折術后3月，骨折處持續(xù)性疼痛，X線上提示無骨痂或骨痂不明顯）、淺表感染、LLD＜2 cm、移植物相關并發(fā)癥（皮膚破潰、釘尾激惹、局部疼痛、滲出）。

1.5 療效評價標準

根據(jù)Flynnetal評分標準［1］進行評價：優(yōu)：骨折處無明顯疼痛感，旋轉或成角畸形＜5°，肢體長度差異＜1 cm，沒有主要并發(fā)癥發(fā)生；良：骨折處無明顯疼痛感，旋轉或成角畸形＜10°，肢體長度差異＜2 cm，有次要并發(fā)癥發(fā)生；差：旋轉或成角畸形＞10°，肢體長度差異＞2 cm，有主要并發(fā)癥和/或殘留畸形發(fā)生。

2 結果

手術平均持續(xù)65min（45～95min），平均失血量為70mL，平均住院8天（6～14天）。本組病例術后隨訪6～20個月，平均約14個月。所以患者均獲得一期愈合，愈合時間6～9周，平均愈合時間約7.6周。無術后感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中2例有釘尾激惹導致膝部皮膚輕度疼痛，在內固定取出疼痛消失。術后一年測量發(fā)現(xiàn)15例肢體不等長情況，其中3例患肢短縮，12例患肢延長，但均在1.5 cm內，對患者的行走無明顯影響，并在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)肢體不等長現(xiàn)象得到糾正；沒有明顯成角旋轉畸形出現(xiàn)，患側膝關節(jié)髖關節(jié)活動度良好。按Flynnetal治療評價標準測定，治療效果痊愈31例，良好4例。

3 討論

盡管兒童股骨干骨折僅占兒童骨折的2%，但往往需住院治療，這給患者和家庭帶來顯著的影響。兒童股骨干骨折的治療隨年齡而異。嬰幼兒宜采用皮牽引或石膏固定，青少年適合內固定。而年齡處于中間段的兒童采用皮牽引或石膏固定，遠期效果也是可以接受的，但這種方法制動時間比較長，恢復功能較緩慢。一些研究顯示，骨牽引后再采用石膏固定或外固定，也是一種可行治療方法。彈性髓內釘最先是由法國醫(yī)生Metaizeau和羅馬尼亞醫(yī)生Firica等共同開展的［2］。近年來該技術在歐洲、北美及中國廣泛使用。在過去的20年中，彈性髓內釘已經(jīng)成為治療學齡兒童股骨干骨折使用最廣泛的療法［3-5］。大量報道都支持應用彈性髓內釘治療閉合性的股骨干骨折［1，6-13］。例如，Buechsenschuetz等［6］報道了與牽引和石膏固定患兒相比，彈性髓內釘顯現(xiàn)了良好的手術效果，且費用更低。Saseendar等［14］比較了鈦制彈性髓內釘治療和髖人字石膏固定的療效差別，16患兒平均10歲采用鈦制彈性髓內釘，16例患兒平均9.5歲采用髖人字石膏，發(fā)現(xiàn)鈦制彈性髓內釘組較石膏組平均愈合時間短、冠狀面和矢狀面成角以及旋轉畸形小、1年中肢體長度差異小。另外，石膏組制動時間長、完全負重時間晚、休學時間長。Stans等［11］發(fā)現(xiàn)采用彈性髓內釘治療，與先牽引后石膏固定相比，費用相似，但采用彈性髓內釘治療能夠早期負重。Greisberg等［8］也發(fā)現(xiàn)與石膏固定相比，采用彈性髓內釘治療，能產(chǎn)生明顯的經(jīng)濟和社會效益。Kaiser等［15］通過對84例3～14歲兒童股骨干患者分別采用彈性髓內釘和皮牽引治療，結果發(fā)現(xiàn)采用彈性髓內釘治療后，92%患者治療效果良好，而采用皮牽引治療后，67%患者效果良好。Mazda［10］通過對25例6～17歲患兒治療后認為，彈性髓內釘是治療兒童股骨干骨折的一種安全有效的治療方法。Carey和Galpin［7］發(fā)現(xiàn)，25例6～12歲患兒采用彈性髓內釘治療后，未發(fā)現(xiàn)有明顯并發(fā)癥產(chǎn)生。Ligier等［16］報道120例兒童股骨干骨折采用鈦制釘治療，效果較佳，未發(fā)現(xiàn)有因成角或旋轉畸形導致的畸形愈合。本組使用彈性髓內釘治療35例兒童股骨干骨折，手術時間短、出血量少、創(chuàng)傷小，治療效果痊愈32例，良好3例，無術后感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。與以往的文獻報道相一致。總之，彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折，通過閉合復位或小切口輔助復位，軟組織損傷小，愈合后的疤痕較小。能有效地保護骨膜，為骨折愈合保留良好的微環(huán)境，且不影響干骺端，從而更加有益于骨折的愈合，能早期關節(jié)功能鍛煉，住院時間短［9，17］。而且，由于早期功能的恢復，能使患者早日返校，使家庭生活恢復正常［9，11，17，18］。

盡管彈性髓內釘具有許多優(yōu)點，也會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，這主要是由于不恰當?shù)牟僮骷夹g和病例的選擇不恰當引起，最常見的并發(fā)癥是進針點軟組織的激惹［16，19-25］。釘?shù)姆磻軐е乱恍└鼑乐氐牟l(fā)癥發(fā)生，如皮膚破潰，淺表或深在的感染，骨髓炎，早期植入物的取出，再次骨折的風險［1，4，9，24，26］。另外常見的并發(fā)癥包括不能有效地維持復位，復位丟失導致延遲愈合（可高達16%），成角畸形，旋轉畸形［4，16］。

盡管此種治療方法具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后感染少、固定牢固、操作簡單、骨折愈合快、術后患肢功能恢復快等優(yōu)點，但是也有其臨床應用的指征，主要需從年齡、體重、骨折部位和骨折類型角度進行考慮，具體論述如下。

年齡方面：年齡限制取決于兒童骨骺生長發(fā)育狀況，一般下限為3～4歲，上限為13～15歲。最佳年齡段為5～12歲。Moroz等報道患兒＞11歲時，并發(fā)癥達到47.5%［22］。Mehlman也報道患兒＞12歲時，并發(fā)癥會明顯升高。可能是由于彈性髓內釘?shù)牧α亢蛷姸炔蛔阋灾胃啐g患兒體重，導致引起畸形愈合和其它并發(fā)癥［27］，并發(fā)癥的發(fā)生率相對更高［21］。

患兒體重方面：一般宜＜50 kg。Li等［28］對兒童股骨干模型進行生物力學研究，認為彈性髓內釘治療的體重上限是40～45 kg。Moroz等［22］研究發(fā)現(xiàn)，體重超過49 kg的患兒應用彈性髓內釘治療股骨骨折的并發(fā)癥5倍于正常體重患兒。Weiss等研究發(fā)現(xiàn)體重超過50 kg或體重指數(shù)＞95%的患兒應用彈性髓內釘治療股骨骨折的并發(fā)癥2倍于正常體重患兒。

骨折部位方面：彈性髓內釘可用于骨干、干骺端甚至一些骨骺的骨折。最適合于股骨干中間60%的骨折［5］。股骨遠端1/3骨折和近端1/3骨折患者，采用彈性髓內釘并發(fā)癥會升高，并發(fā)癥包括骨折短縮、成角、畸形愈合、長度差異［1，25，29］。Ho等［21］報道并發(fā)癥達22%，而Narayanan等［25］報道并發(fā)癥更高。股骨近端或遠端骨折、螺旋形骨折采用彈性髓內釘治療，術后宜行石膏固定。Flynn等［1］通過對57例股骨干骨折患兒（平均9.5歲）采用彈性髓內釘治療后，進行隨訪，患兒平均8.5周后無輔助裝置行走。結果發(fā)現(xiàn)，接近1/3患兒會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對位不良、肢體不等長、或釘尾的軟組織激惹。他們由此得出結論，中段橫行骨折最適合采用彈性髓內釘。

圖1 典型病例：男，5歲，因右大腿重物砸傷2小時入院，手術行股骨干彈性髓內釘固定

骨折類型方面：彈性髓內釘最適合用于股骨干穩(wěn)定性骨折，包括橫行骨折和斜行骨折。對于股骨干不穩(wěn)定性骨折，包括螺旋形、粉碎性骨折，彈性髓內釘治療不能獲得很好的穩(wěn)定性。Sink等［29］對39例中段骨折患兒采用鈦制彈性髓內釘治療，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為62%，有8例患兒（21%）在骨折愈合前進行了返修手術。雖然統(tǒng)計學上無顯著意義，但長度不穩(wěn)定性骨折的并發(fā)癥發(fā)生率與長度穩(wěn)定性骨折的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，為80%vs 50%。需要手術返修的主要并發(fā)癥，在長度不穩(wěn)定性骨折發(fā)生率上顯著較高，為66%vs 12.5%。當髓內釘填充超過80%骨干直徑后，并發(fā)癥發(fā)生率會明顯下降。

同樣彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折也有其如下禁忌證：①切口附近感染；②累及關節(jié)的骨折；③完全不穩(wěn)定骨折；④惡性腫瘤所致的病理性骨折；⑤對年齡偏?。ǎ?歲）或者偏大（＞13歲），發(fā)育成熟或者體重偏重的患者慎用。

在使用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折過程中，骨折復位是關鍵。切勿盲目使用蠻力，骨折復位需遵循一定的技巧。股骨干骨折的復位可在插入彈性髓內釘之前或插入彈性髓內釘進入骨折端之前。復位時，可在X線透視引導下屈曲、牽引膝關節(jié)手法閉合復位，糾正骨折端的成角和旋轉畸形。閉合復位困難時，可以用“F”型復位器或借助兩枚彈性髓內釘?shù)母軛U作用或者采用克氏針、斯氏針經(jīng)皮插入，撬起骨折端以矯正成角畸形。閉合復位不滿意時，可將一枚彈性髓內釘先通過骨折端，然后通過旋轉彈性髓內釘?shù)募舛俗鏖g接復位，再通過另外一枚彈性髓內釘。閉合復位失敗時，可能是由于骨折斷端嵌入了軟組織，可以行一個小切口，清除骨折斷端間隙的軟組織，用骨膜剝離器撬撥復位或持骨鉗協(xié)助復位。斜行骨折復位困難或復位后維持困難時，可行鋼絲捆扎固定。彈性髓內釘置入后，如骨折端比較穩(wěn)定，應當取出鋼絲，避免骨痂生長包裹鋼絲致鋼絲難取，減少損傷。采用小切口復位能有效的減少X射線輻射和手術時間［30］。彈性髓內釘穿越過骨折線到達干骺端之前需要糾正骨折端旋轉移位。彈性髓內釘置入完成后，應放松患肢，縱向叩擊足底，這有助于壓緊骨折端，減少骨折端的分離。

彈性髓內釘?shù)倪x擇和操作注意事項：彈性髓內釘?shù)闹睆綉撨x擇最狹窄髓腔直徑的1/3～2/5之間。彈性髓內釘太細會引起骨折端的不穩(wěn)定，太粗會導致植入困難。建議兩根釘?shù)闹睆降扔谒枨蛔瞠M窄直徑的80%［1，24］。任何由兩根彈性髓內釘引起的在大小或方向上的不平衡，必然會引起在更強彈性髓內釘方向上的成角畸形。因此，兩根彈性髓內釘?shù)闹睆綉撓嗤?，以避免骨折端不穩(wěn)定形成內外翻畸形。彈性髓內釘經(jīng)預彎后，弧度應為髓腔直徑的三倍。兩根釘預彎后弧形的頂點應位于骨折區(qū)域，以保證骨折端良好的復位與穩(wěn)定性的平衡。植入彈性髓內釘時，應兩側同步，確保兩根彈性髓內釘通過骨折端后再次完成交叉，并確保彈性髓內釘在髓腔內與冠狀面平行。同時應該避免彈性髓內釘相互纏繞，以免失去彈性髓內釘?shù)膿伍_固定作用，導致固定不穩(wěn)定及取出時困難。逆行置釘時，進針點應位于股骨遠端骨骺板近端1～2厘米，約位于伸膝位時髕骨上段近側一橫指的位置，釘遠端不得越過股骨距及近端骨骺。順行置釘時進釘點位于大轉子下方的前外側或大轉子側方，兩根釘橫行相距0.5～1 cm，縱行相距1～2 cm，以避免過度靠近導致近端骨皮質爆裂。釘遠端也不得越過遠端骨骺。剪斷彈性髓內釘時應保留大概1～1.5 cm露于骨干外，以便日后方便取出彈性髓內釘。殘端不要留太長，以免假性囊腫發(fā)生。也不要太尖，以免引起軟組織激惹，建議外露部分折彎［25，26，31，32］。最后活動患肢，以判斷骨折端的穩(wěn)定性。

總之，彈性髓內釘治療穩(wěn)定性兒童股骨干骨折，具有手術時間短、失血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但采用彈性髓內釘時應嚴格掌握適應癥，注意操作技巧，避免骨折端不穩(wěn)定產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。

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The efficacy of elastic intramedullary nailing fixation for the treatment of children′ s femoral shaft fracture

WANG Zhengfei，SHENG Xiaowen，XUE Feng.
Department of Orthopaedics，Changshu NO.1 People′s Hospital，Changshu，Jiangshu 215500，China.

ObjectiveTo investigate the efficacy of elastic intramedullary nailing fixation for the treatment of children′s femoral shaft fracture and to review published literature.MethodsBetween August2003 and June 2014，35 patients（28males and 7 females）with amean age of 9.2 years（range from 5 to 13 years）were treated with the plate fixation in our institute.The hospital stay，operative time，surgical incision，intraoperative blood loss，full weight bearing time，time of fracture healing and complicationswere evaluated and reviewed by literaturce.ResultsThemean surgical time was 65min（range from 45 to 95min）.Themean blood losswas 70mL.Themean period of hospital stay was 8 days（range from 6 to 14 days）.All fractures recovered with themean time of fracture healing of 7.5 weeks（range from 6 to 9 weeks）aftermean 14months（range from 6 to 20 months）follow up.No nonunion，delayed union，infection，refracture occurred during fllow-up.Two patients experienced pain due to the irritation of nail end and relieved after removal of nail.Three cases presented with shortening of wound legs and 12 cases experienced overgrowth，within 1.5 centimeter leg length discrepancy at one-year-followup.Spontaneous recovery was observed in all cases during period of follow-up.Excellent rate was 89%according to the score system of Flynnetal.ConclusionElastic intramedullary nail fixation is aminimal invasive and effectivemethod to treat the children′s femoral shaft fractures.

children；femoral shaft；fracture；elastic intramedullary nail

R683.42

B

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.024

2016-10-25）

215500江蘇常熟蘇州大學附屬常熟第一人民醫(yī)院骨科

王正飛，E-mail：383670116@qq.com