黃威周毛孫振中詹長(zhǎng)春

右旋美托咪定與丙泊酚用于腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)NTI與OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

黃威1周毛2孫振中1詹長(zhǎng)春1

目的比較右旋美托咪定和丙泊酚對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜時(shí)Narcotrend麻醉指數(shù)（NTI）與警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）的相關(guān)性。方法在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期下腹部手術(shù)或下肢手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分為2組，分別為右旋美托咪定組（D組，n=30）、丙泊酚組（P組，n=30）。在腰硬聯(lián)合麻醉平面穩(wěn)定且確保麻醉效果后，D組給予0.6、1.2、2.4 ng·mL-1的右旋美托咪定，P組給予1、2、4μg·mL-1的丙泊酚，每個(gè)濃度維持20min。比較兩組患者每個(gè)時(shí)刻點(diǎn)的OAA/S及NTI。結(jié)果丙泊酚組在OAA/S為5、4、3、2、1分時(shí)的NTI分別為96（89～97）、83（86～82）、66（63～71）、57（50～61）、46（40～50）；右旋美托咪定組在OAA/S為5、4、3、2、1分時(shí)的NTI分別為94（78～98）、79（83～75）、45（45～52）、38（34～41）、24（20～30）。結(jié)論在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜過(guò)程中，NTI與OAA/S的相關(guān)性好于右旋美托咪定；右旋美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)，NTI和OAA/S聯(lián)合使用比單獨(dú)使用NTI更能反映患者的鎮(zhèn)靜深度。

右旋美托咪定；丙泊酚；Narcotrend麻醉指數(shù)；警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分

丙泊酚（propofol，Pro）和鹽酸右旋美托咪定（Dexmedetomidine hydrochloride，Dex）是目前臨床上普遍應(yīng)用的靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥。兩種藥物由于作用機(jī)制不同而產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)是麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的OAA/S在臨床應(yīng)用中已經(jīng)被證實(shí)可以較為準(zhǔn)確的反映鎮(zhèn)靜深度。而Narcotrend儀器產(chǎn)生的NTI是利用傅里葉轉(zhuǎn)換技術(shù)將原始腦電圖進(jìn)行頻域分析后計(jì)算統(tǒng)計(jì)出一個(gè)無(wú)量綱的從0（等電位）～100（蘇醒）的指數(shù)［1］，近年來(lái)在臨床也得到了廣泛的應(yīng)用。本研究擬在腰硬聯(lián)合麻醉效果保證的條件下對(duì)丙泊酚和右旋美托咪定TCI鎮(zhèn)靜下的患者用OAA/S及NTI評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，并對(duì)在不同藥物下這兩種監(jiān)測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期下腹部或下肢手術(shù)的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，分為丙泊酚組和右旋美托咪定組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者，有精神類疾病史或有精神類藥物服用史者、長(zhǎng)期服用大量鎮(zhèn)靜藥，視聽(tīng)障礙，藥物依賴或者因其他原因無(wú)法交流的患者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲8 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)Narcotrend、心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。Narcotrend按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)安放監(jiān)測(cè)電極監(jiān)測(cè)NTI。將選擇的患者分為2組，分別為右旋美托咪定組（D組，n=30）、丙泊酚組（P組，n=30）。在腰硬聯(lián)合麻醉平面穩(wěn)定且確保麻醉效果后，D組給予0.6、1.2、2.4 ng·mL-1的右旋美托咪定，P組給予1、2、4μg·mL-1的丙泊酚，在每個(gè)濃度下維持20min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間；記錄每個(gè)藥物濃度的NTI，OAA/S，隔5分鐘記錄一次。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏為5分，用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍為4分，大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)為3分，對(duì)輕微的推動(dòng)和振動(dòng)有反應(yīng)為2分，僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）為1分，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)為0分。改良OAA/S評(píng)分為2分為喪失語(yǔ)言反應(yīng)（LVC），改良OAA/S評(píng)分小于或等于1分為意識(shí)消失（LOC），試驗(yàn)中面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的15%時(shí)，加快補(bǔ)液速率或靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各指標(biāo)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)M和四分位間距（P25-P75）表示；組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)采用進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析。采用Sprearman相關(guān)分析OAA/S與NTI的相關(guān)性（r），采用PKMACRO軟件計(jì)算NTI對(duì)OAA/S的預(yù)測(cè)概率（PK）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前NTI及OAA/S無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。與基礎(chǔ)值比較，OAA/S≤4分時(shí)的NTI均明顯下降（P＜0.05）；與P組比較，D組在OAA/S≤4分時(shí)的NTI均降低OAA/S≤4分時(shí)（見(jiàn)表2）。

表1 兩組病例一般情況比較

表2 兩組患者OAA/S對(duì)應(yīng)的NTI比較（M：IQR）

兩組患者NTI與OAA/S呈正相關(guān)，且PK值均大于0.5（P＜0.05）。

3 討論

Narcotrend監(jiān)測(cè)是一種更為新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法，它類似于BIS監(jiān)測(cè)，表示由腦電靜止到完全清醒的意識(shí)變化過(guò)程。使用0～100無(wú)量綱腦電圖指數(shù)反映從清醒到深度麻醉的全過(guò)程［2］。但也有一定的缺點(diǎn)，根據(jù)NTI判斷麻醉鎮(zhèn)靜深度時(shí)，在使用一些使NTI升高的藥物如氯胺酮［3］和笑氣時(shí)［4］，臨床醫(yī)師或許會(huì)認(rèn)為麻醉鎮(zhèn)靜深度不夠而增加藥量，導(dǎo)致麻醉過(guò)深；在一些使NTI降低的藥物如右旋美托咪定和可樂(lè)定，或許會(huì)認(rèn)為其麻醉鎮(zhèn)靜過(guò)深而減少藥量，導(dǎo)致術(shù)中知曉。

傳統(tǒng)的OAA/S在臨床應(yīng)用中已經(jīng)被證實(shí)可以較為準(zhǔn)確的反映鎮(zhèn)靜深度［5］。但是臨床上對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估時(shí)，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜評(píng)分方法如語(yǔ)言或者行為刺激導(dǎo)致患者蘇醒，或許會(huì)引起患者不愉快的記憶或躁動(dòng)［6］。本研究結(jié)合Narcotrend與OAA/S共同評(píng)估麻醉鎮(zhèn)靜深度，使用不同的麻醉鎮(zhèn)靜劑，在相同的OAA/S評(píng)分時(shí)NTI有所不同，丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)OAA/S與NTI的相關(guān)性較右旋美托咪定好。Kasuya等在健康志愿者中研究發(fā)現(xiàn)在相同的OAA/S評(píng)分下，右旋美托咪定組的BIS更低［7］；陳章玲等報(bào)道在使用右旋美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)BIS與OAA/S評(píng)分具有較好的相關(guān)性，但較丙泊酚、咪唑安定差［8］。Xu等認(rèn)為在RSS同為4分或5分時(shí)，右旋美托咪定誘導(dǎo)的BIS比丙泊酚低［9］，與Chattopadhyay的結(jié)論相似［10］。以上研究在客觀衡量鎮(zhèn)靜深度的指數(shù)使用較多的是BIS，而B(niǎo)IS和Narcotrend指數(shù)的相關(guān)性預(yù)測(cè)概率均在0.93以上［11］，因此對(duì)于本研究中衡量Narcotrend指數(shù)與RSS之間的相關(guān)性有一定參考價(jià)值。

2000年，Schultz［1］等開(kāi)始使用帶有亞級(jí)別（6個(gè)階段15個(gè)亞級(jí)）A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2和F0～1的分級(jí)系統(tǒng)對(duì)不同的吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥下的腦電圖進(jìn)行視覺(jué)分析分類，并把這種分級(jí)稱為Narcotrend分級(jí)，后來(lái)又發(fā)展了Narcotrend腦電自動(dòng)分級(jí)系統(tǒng)，使之廣泛應(yīng)用在臨床上，在評(píng)估丙泊酚鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性較好。本研究丙泊酚組在OAA/S為5、4、3、2、1分時(shí)的NTI分別為96（89～97）、83（86～82）、66（63～71）、57（50～61）、46（40～50），與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜評(píng)分相關(guān)性為0.910，相關(guān)性較好。因此相較于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜評(píng)分，Narcotrend用于丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者可提高患者的舒適度及滿意度。而在使用右旋美托咪定鎮(zhèn)靜過(guò)程中相同的OAA/S評(píng)分下NTI較低，相關(guān)性為0.663，因此在使用右旋美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)不建議單獨(dú)使用Nacotrend，兩者聯(lián)合使用會(huì)更有利于患者的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估。

在研究過(guò)程中，我們盡量保持手術(shù)室周圍環(huán)境的安靜，避免對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)造成干擾；本研究樣本量偏小，因此還有較大的局限性，我們期待大樣本的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

表3 兩組患者OAA/S與NTI的r和NTI對(duì)OAA/S的PK的比較

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The correlation between narcotrend index and observeration sedation scale in patients under epidural - spinal anesthesia sedated with dexmedetomidine and propofol

HUANG Wei1，ZHOU Mao，SUN Zhenzhong1，ZHAN Changchun1.
1Department of Anesthesi-ology，Guangdong Provincial Corps.Hospital，Guangzhou，510507，China.2Department of Anesthesi-ology，Sun Yat-setMemorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，510120，China.

ObjectiveTo compare the correlation between narcotrend index（NTI）and OAA/ S in patients undergoing surgery under epidural-spinal anesthesia sedated with dexmedetomidine and propofol.MethodsSixty patients who were going to receive elective lower abdominal surgery or lower extremity surgery under epidural-spinal anesthesia，ASAⅠ～Ⅱ，were divided into two groups，respectively group dexmedetomidine（group D，n=30）and group propofol（group P，n=30）.After the EA anesthesia level became stable and the anesthesia effect ensured，drugs were administered using computer-controlled infusions targeting an plasma concentration of 0.6，1.2，2.4 ng·mL-1for dexmedetomidine or effect-site concentration 1、2、4μg·ml-1for propofol.The relationship between NTI and OAA/S score was obtained 20 m in after changing each drug concentration.ResultsNTI at OAA/S scores of 5，4，3，2，1 during propofol sedation were 96（89-97），83（86-82），66（63-71），57（50-61），46（40-50），respectively.NTIatOAA/S scores of 5，4，3，2，1 during dexmedetomidine sedation were 94（78-98），79（83-75），45（45-52），38（34-41），24（20-30），respectively.ConclusionThe combination of both NTIand OAA/S score could different to the clinicion evaluating the patient′s response to sedation than would either toolalone，especially when dexmedetomidine isused.

dexmedetom idine；propofol；narcotrend index；oaa/s

R614

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.027

2016-11-20）

1510507廣州武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科；2510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

黃威，E-mail：5284999@qq.com