康國(guó)鋒王光耀李敬礦彭劍飛賈獻(xiàn)磊張光明

軟組織牽張成形術(shù)治療手指屈曲攣縮畸形的療效分析

康國(guó)鋒1王光耀1李敬礦1彭劍飛1賈獻(xiàn)磊1張光明2*

目的分析2種不同手術(shù)方法矯正手指屈曲攣縮畸形的臨床療效。方法回顧性選取30例48指創(chuàng)傷性手指屈曲攣縮畸形的病例，分別用傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮修復(fù)術(shù)（對(duì)照組）與微型外固定支架牽張成形術(shù)（觀察組）。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、總治療時(shí)間、總費(fèi)用、手指功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，對(duì)比分析兩者差異。結(jié)果利用微型外固定支架結(jié)合軟組織牽張成形術(shù)治療手指屈曲攣縮畸形，在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后手指功能評(píng)分等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)方法（P＜0.05），在總治療時(shí)間、總費(fèi)用、復(fù)發(fā)率上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論利用微型矯形外固定支架治療手指屈曲攣縮畸形對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)方法可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，臨床療效滿意。

手指；屈曲攣縮畸形；手術(shù)方法；療效

手指屈曲攣縮畸形多因創(chuàng)傷、燒傷后瘢痕修復(fù)引起，以皮膚攣縮、肌腱粘連或短縮、關(guān)節(jié)囊攣縮、神經(jīng)和血管短縮為主要臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采取瘢痕切除、Z字成形、植皮或皮瓣修復(fù)來解決瘢痕攣縮；骨搬運(yùn)技術(shù)在臨床矯形外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，證實(shí)了骨、血管、神經(jīng)、肌肉以及肌腱等軟組織可以適應(yīng)性的隨著骨搬運(yùn)而牽拉延長(zhǎng)［1］。根據(jù)牽張成形理論，利用微型外固定架技術(shù)治療合并血管神經(jīng)肌腱短縮導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損或攣縮已逐漸成為一個(gè)新的方向［2］，本研究對(duì)我院2012年5月～2015年1月間30例共48指屈曲攣縮畸形患者進(jìn)行了臨床資料回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2012年5月～2015年1月期間收治的30例手指屈曲攣縮畸形患者共48個(gè)手指；以48個(gè)病變手指作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后的瘢痕攣縮；②近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度≤100°，伸指活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響功能；③骨與關(guān)節(jié)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育不良或其他神經(jīng)肌肉萎縮導(dǎo)致的瘢痕攣縮；②骨與關(guān)節(jié)缺損；③重度骨質(zhì)疏松。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為兩組，將利用微型外固定架行軟組織牽張成形術(shù)的患者作為觀察組（微型外固定組），傳統(tǒng)手術(shù)植皮+皮瓣治療作為對(duì)照組（植皮組）。

最終觀察組25指、對(duì)照組23指入組。觀察組：25指，其中食指12例、中指8例、環(huán)指3例、小指2例；根據(jù)致傷原因分創(chuàng)傷16例，燒、燙傷9例;年齡16～49歲，平均31歲；對(duì)照組：23指，食指10例、中指8例、環(huán)指4例、小指1例;根據(jù)致傷原因分創(chuàng)傷14例，燒、燙傷9例;年齡19～51歲，平均34歲。

1.2 方法及統(tǒng)計(jì)

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法：在患指掌側(cè)切除攣縮部位瘢痕，伸直指間關(guān)節(jié)，根據(jù)皮膚缺損面積，若面積較小，根據(jù)缺損部位形狀設(shè)計(jì)Z字成形術(shù)修復(fù)；若切除瘢痕后無肌腱神經(jīng)外露，考慮用游離植皮法修復(fù)皮膚缺損；若切除瘢痕后肌腱外露，且粘連嚴(yán)重，行肌腱松解后，用指蹼或手背筋膜蒂皮瓣修復(fù)皮膚缺損。

觀察組采用皮膚牽張成形術(shù)：手術(shù)材料由天津新中醫(yī)療器械公司提供的微型矯形外固定支架。

對(duì)照組觀察組P值手術(shù)時(shí)間/min 90±38.8 30±20.5＜0.05出血量/m L 150±38.2 5±2.5＜0.05術(shù)后早期痛疼評(píng)分/分5±2.5 3±2.1＜0.05住院時(shí)間/天14±6.6 7±2.4＜0.05總費(fèi)用/萬1.2±0.8 1.5±0.4＞0.05總治療時(shí)間/月2.5±1.2 2.8±1.4＞0.05

先用微型外固定矯形支架比擬安裝位置和初始角度，用記號(hào)筆標(biāo)注各釘?shù)揽谖恢?；取半螺紋外固定針分別在患指近節(jié)及中節(jié)的標(biāo)記位置經(jīng)皮進(jìn)針，垂直近節(jié)及中節(jié)指骨各鉆入2枚外固定針，安裝外固定架［2］，術(shù)后每天以1mm的速度牽拉指間關(guān)節(jié)，使攣縮關(guān)節(jié)逐漸伸展，掌側(cè)攣縮的皮膚、軟組織、血管、神經(jīng)同時(shí)延展，攣縮角度糾正后開始功能鍛煉。

1.3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組25例均采取微型外固定支架固定，利用軟組織牽張延伸原理，安放外固定支架后按計(jì)劃拉伸外固定支架，逐漸糾正關(guān)節(jié)攣縮，術(shù)后釘?shù)揽诜€(wěn)定，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)如何調(diào)整外固定支架后出院，門診隨診，術(shù)后第1月每周復(fù)查一次，之后復(fù)查時(shí)間根據(jù)患指功能改善情況逐漸延長(zhǎng)，指間關(guān)節(jié)及軟組織牽拉延展到位后，再松開外固定支架關(guān)節(jié)，攜帶外固定功能鍛煉2～4周，然后拆除外固定支架，拆除外固定時(shí)間平均2個(gè)月。

對(duì)照組23例，其中5例采用Z字成形術(shù)，9例采取植皮術(shù)，6例采用手背帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，3例采用前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后傷口穩(wěn)定，植皮或皮瓣成活穩(wěn)定后出院，每周定期復(fù)診，指導(dǎo)患指功能鍛煉。

兩組患者得到4～12月的門診復(fù)查隨訪。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后早期做痛疼評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后早期做痛疼評(píng)分小于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組；兩組總治療費(fèi)用、總治療時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組術(shù)后3月功能評(píng)價(jià)，記錄患者關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)發(fā)布的手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2000年）［4］及美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM（totalactivemovement，TAM）系統(tǒng)評(píng)定方法，將掌指關(guān)節(jié)（MP），近位指間關(guān)節(jié)（PIP），遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指總的主動(dòng)活動(dòng)度（TAM），即總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計(jì)。TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）總主動(dòng)活動(dòng)度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)-活動(dòng)范圍正常。良-TAM＞健側(cè)的75%?？?TAM＞健側(cè)的50%。差-TAM＜健側(cè)的50%；提示兩組治療結(jié)束后手指功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 術(shù)后3月手指功能評(píng)分（n，%）

對(duì)照組并發(fā)癥主要有傷口感染、愈合不良4例，植皮或皮瓣成活不良2例，神經(jīng)損傷導(dǎo)致指腹麻木1例，皮瓣術(shù)后長(zhǎng)期絕對(duì)臥床導(dǎo)致肺炎1例，主要發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥主要有釘?shù)栏腥?例，外固定支架松動(dòng)1例，主要發(fā)生在牽拉成形過程中；兩組統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果提示，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況［n（%）］

圖1 左示中指碾壓傷，血管神經(jīng)吻合術(shù)后，近指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮

圖2 使用微型矯形外固定緩慢牽張矯形術(shù)后，患指屈曲攣縮畸形得以糾正

4 討論

傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)于重度屈曲攣縮畸形，因皮膚、肌腱、血管、神經(jīng)均已明顯短縮，強(qiáng)行切開松解往往不能立即拉伸肌腱血管神經(jīng)，故術(shù)中只能適當(dāng)減少關(guān)節(jié)伸直角度，往往需要多次松解，同時(shí)術(shù)后劇烈疼痛，患者較難接受進(jìn)行主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，很多患者原有屈曲畸形難以徹底矯正［2］。另外，血管神經(jīng)斷裂吻合術(shù)后，周圍瘢痕增生，層次不清，手術(shù)解剖困難，松解術(shù)或皮瓣修復(fù)還可能誤傷血管神經(jīng)。傳統(tǒng)方法還存在切口的感染、愈合不良、皮瓣或植皮壞死，一般的基層醫(yī)院開展存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

Ilizarov技術(shù)成功的證實(shí)了骨、血管、神經(jīng)以及肌肉、肌腱等軟組織可適應(yīng)性的隨著牽拉而延長(zhǎng)，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí)，緩慢牽拉對(duì)周圍神經(jīng)造成的臨床損害是可逆的［1］，緩慢牽拉在造成周圍神經(jīng)臨床損害的同時(shí)，并存著神經(jīng)的再生修復(fù)，以每日1mm速度延長(zhǎng)肢體，神經(jīng)損害可在一定時(shí)期內(nèi)逐漸修復(fù)［5］。

觀察組的25個(gè)手指術(shù)前均有明顯的屈曲攣縮，掌側(cè)均有僵硬的瘢痕組織，無法通過手法關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但通過矯形外固定支架延展，最終獲得了滿意的矯正效果，且瘢痕組織治療結(jié)束后較手術(shù)前明顯軟化，這說明人體的纖維瘢痕組織在張力、應(yīng)力的作用下，細(xì)胞同樣可以發(fā)生分裂性再生，或朝著正常組織結(jié)構(gòu)的方向變化［3，6，7］。根據(jù)以上理論，在術(shù)后3天即可開始牽拉關(guān)節(jié)，以1mm/d的速度，分次緩慢伸展，開大近指間關(guān)節(jié)伸展角度，將攣縮的軟組織（瘢痕、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、皮膚等）逐漸牽拉延長(zhǎng)，經(jīng)過2～4 w（平均3 w）逐漸將屈曲攣縮關(guān)節(jié)完全伸直，最終矯正近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，恢復(fù)手指靈活的功能及美觀的外形，同時(shí)指端血管及感覺均保持良好［7-10］，關(guān)節(jié)牽拉伸直后，帶外固定支架行功能鍛煉4～8周，關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意后再拆除外固定支架。

此項(xiàng)技術(shù)基于ilizarov牽張成形理論，它較傳統(tǒng)手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于：①避免了難度較高的、復(fù)雜的皮瓣修復(fù)術(shù)；②降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③拉伸了血管、神經(jīng)、肌腱，避免了傳統(tǒng)手術(shù)不能解決的短縮問題；④牽拉同時(shí)可行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效的改善了關(guān)節(jié)僵硬。⑤經(jīng)皮打入外固定針即可，無需切口，術(shù)后早期疼痛程度輕，無繼發(fā)瘢痕形成；同時(shí)，在微型外固定架緩慢牽引的整個(gè)過程可控、可調(diào)節(jié)的，患者本人就可以自主完成關(guān)節(jié)牽拉，牽引時(shí)可同時(shí)功能鍛煉，在牽引達(dá)到目的后，白天松開關(guān)節(jié)行功能鍛煉，夜間休息時(shí)給予一定張力持續(xù)牽引，以穩(wěn)固關(guān)節(jié)矯形效果。

兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組復(fù)發(fā)（6例）原因分析：①感染、皮瓣壞死或部分壞死（2例）；②創(chuàng)面愈合后再次繼發(fā)瘢痕形成（3例）；③術(shù)后因疼痛未能良好的功能鍛煉（1例）；觀察組（7例）復(fù)發(fā)原因分析：①釘?shù)绹?yán)重感染（2例）；②患者過早拆除外固定支架，導(dǎo)致瘢痕再次攣縮（3例）；③因術(shù)后疼痛未能功能鍛煉（1例）；④廢用性骨質(zhì)疏松，功能鍛煉期間部分外固定釘松脫（1例）；觀察組在牽拉患指過程中，釘?shù)揽诎l(fā)生炎癥是較常見的現(xiàn)象，大多因?yàn)獒數(shù)揽谖廴?、牽拉速度過快等原因?qū)е拢及l(fā)生在患指牽拉過程中，停止?fàn)坷贾负蟀Y狀明顯減輕；本組25例共有4例出現(xiàn)釘?shù)揽谘装Y，除2例嚴(yán)重感染需拆除外固定支架抗感染之外，其他經(jīng)減慢牽拉速度，對(duì)癥換藥抗感染處理后，癥狀很快消失。

雖然拆除外固定支架非常簡(jiǎn)單，但過早拆除可導(dǎo)致再次攣縮，拆除時(shí)間取決于畸形嚴(yán)重程度、患者手指瘢痕粘連情況和治療目標(biāo)，基本原則是關(guān)節(jié)完全伸直后功能鍛煉4～8周方可拆除，必要時(shí)可分期拆除，即先解除指間關(guān)節(jié)部位的固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，觀察患指是否還會(huì)再次攣縮，若出現(xiàn)再次攣縮，可再次安裝上外固定關(guān)節(jié)繼續(xù)牽拉。部分患者拆外固定器后應(yīng)佩戴一段時(shí)間功能支具，以穩(wěn)定矯形效果，部分患者拆除外固定支架后，手指雖然伸直，但因肌腱粘連，主動(dòng)屈伸活動(dòng)仍不理想，可行單純肌腱松解術(shù)達(dá)到理想效果［6，11］。

本研究回顧性比較傳統(tǒng)手術(shù)方法與外固定支架牽張成形術(shù)治療手指屈曲攣縮畸形的療效，結(jié)果顯示應(yīng)用外固定支架牽張成形術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)方法，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥；同時(shí)，該技術(shù)還具有手術(shù)簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)小、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、可控制等優(yōu)點(diǎn)，在手外科應(yīng)該具有很廣的適應(yīng)證和良好的發(fā)展遠(yuǎn)景；當(dāng)然，本次研究也具有明顯的局限性，如總樣本數(shù)偏少、對(duì)照組手術(shù)方案不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)變異較大等，但筆者認(rèn)為，隨著今后的臨床實(shí)踐積累，會(huì)有越來越多的經(jīng)驗(yàn)和探索，總之利用微型外固定架軟組織牽張成形技術(shù)，是治療臨床上此類棘手疾病可行的選擇。

［1］Lovisetti G，Agus MA，Pace F，et al.Management of distal tibial intra-articular fractures with circular external fixation［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2009，4（1）：1-6.

［2］Bertelli J，Nogueira C.Treatment of recurrent digital scar contracture in paediatric patients by proximal phalangeal island flap［J］.Ann Chir Main Memb Super，1997，16（4）：310-315.

［3］Acartürk TO，Ashok K，Lee WP.The use of external skeletal fixation to facilitate the surgical release of wrist flexion and thumb web space contractures［J］.JHand Surg Am，2006，31（10）：1619-1625.

［4］潘生德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［5］Huang S.Soft tissue contractures of the knee ank le treated by the Ilizarov technique［J］.Acta Orthop Scand，1996，67（5）：443-449.

［6］秦泗河，鄭學(xué)建，夏和桃，等.Ilizarov技術(shù)矯正手與前臂畸形的臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（8）：577-578.

［7］Millesi H.Peripheral nerve surgery today：turning point or continuous development［J］？JHand Surg Br，1990，15（3）：281-287.

［8］Hashem AM.Use of the 5-flap Z plasty in digital flexion contractures［J］.Ann PlastSurg，2009，63（5）：503-506

［9］BoeckxW，MisaniM，Vandermeeren L，etal.Secondary nerve lengthening to obtain full knee extension in popliteal pterygium syndrome［J］.JReconstrMicrosurg，2014，30（4）：235-240.

［10］Fodor L，Ullmann Y，Soudry M，Lerner A.Long-term results after Ilizarov treatment for severe high-energy injuries of the elbow［J］.JTrauma，2009，66（6）：1647-1652.

［11］高質(zhì)鋼，李起鴻.不同延長(zhǎng)速度對(duì)延長(zhǎng)肢體局部血流量及骨愈合的影響［J］.中華骨科雜志，1997，17（8）：510-513

Analysis of the effect of soft tissue stretch for the treatment of flexion contracture deformity of fingers

KANG Guofeng1，WANG Guangyao1，LI Jingkuang1，PENG Jianfei1，JIA Xianlei1，ZHANG Guangming2.
1Department of Hand Surgery，Chinese Medicine Hospital of Panyu，Guangzhou 511400，China.2DepartmentofOrthopedics，The First People′sHospital of Guangzhou，Guangzhou 510080，China. Correponding author：ZHANGGuangming，fmanzhang@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical effect of different surgicalmethods for the treatment of flexion contracture deformity of fingers.MethodsRetrospective clinical data of 30 patients of traumatic flexion contracture deformity of the fingers were analyzed.The patients were treated with conventional flap or skin grafting（control group，23 fingers）and miniature external fixation stenting（observation group，25 fingers）.The treating time in each of two procedures，bleeding loss，postoperative pain score，hospital stay，cost，finger function score，complication and recurrence were recorded and analyzed in two groups.Resu lts Themicro-external fixation combined with soft tissue distraction plasty revealed superiority to traditional approach in terms of operation time，postoperative pain score，hospitalization time，postoperative complications，postoperative finger function scores.There was no significant difference in total treatment time，total cost and recurrence.ConclusionFor flexion contracture deform ity of the fingers，the micro-orthopedic external fixation showed better clinical effects in our clinical record document.

finger；flexion contracture deformity；operationmethod；curative effect

R658.2

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.023

2016-11-17）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010B031500005）

1511400廣州廣州市番禺中醫(yī)院手外科；2510080廣州廣州市第一人民醫(yī)院骨科

*通訊作者：張光明，E-mail：fmanzhang@163.com