李穗鷗 劉少喻 王樂 鐘銳 魏富鑫 崔尚斌

頸椎再次手術風險因素和原因分析

李穗鷗 劉少喻 王樂 鐘銳 魏富鑫 崔尚斌

目的本文通過回顧性分析頸椎手術病例再次手術情況，分析頸椎再次手術的風險因素和原因。方法回顧性分析中山大學附屬第一醫(yī)院2005年5月至2015年5月所行頸椎手術患者共1043例，其中頸椎再次手術56例；記錄患者性別、年齡、住院天數(shù)、手術節(jié)段、手術入路、是否內固定、手術出血量、手術時間、第一次手術術前診斷、第一次手術前白細胞數(shù)值以及中性粒細胞百分比，使用SPSS軟件，進行統(tǒng)計學分析。結果經(jīng)二元Logistics回歸分析，住院天數(shù)、白細胞數(shù)值和術中出血量是頸椎再次手術的重要風險因素。脊髓再次受壓、腫瘤復發(fā)、傷口不愈合是頸椎再次手術的主要原因。結論對于具有相關風險因素的患者，除了告知頸椎再次手術高風險外，還可以規(guī)范腫瘤術后放化療，密切觀察傷口情況，適時復查感染指標，加強宣教術后制動和佩戴頸圍保護，努力降低再手術發(fā)生率。

風險因素；頸椎再次手術；頸椎再手術原因

隨著脊柱外科技術的高速發(fā)展，各種固定器械的更新?lián)Q代，越來越多的患者接受頸椎手術治療，并取得了良好的治療效果。與此同時，頸椎再次手術日益增多，成為無法回避的問題。本研究通過對中山大學第一附屬醫(yī)院10年來1 043例頸椎手術患者，進行回顧性分析，希望能探索頸椎再次手術規(guī)律性特征，以利于指導臨床工作，盡可能降低再次手術的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析中山大學第一附屬醫(yī)院2005年5月至2015年5月間所行頸椎手術病例共1 043例，其中男性710例，女性333例，年齡49.53±14.05（2至81歲）。所有頸椎手術不包括單純顱骨牽引治療頸椎疾病，包含頸椎前路手術656例，頸椎后路手術343例，前后路手術44例（第二、三次手術病例按第一次手術入路記錄）。頸椎再次手術，不包括計劃性顱骨牽引后再行頸椎手術（24例，主要為顱底凹陷癥，牽引后行枕頸融合術），不包括計劃性腫物穿刺活檢后再行頸椎腫物切除手術（2例），不包括計劃性一期前路手術，二期后路手術，或分次腫瘤切除、融合手術（2例）；包括外院行第一次手術（11例），第二、三次手術在我院進行，共篩選出頸椎再次手術病例共56例，其中男性40例，女性16例，年齡45.77±15.07（4至73歲）。

為了方便對病因的分析，將第一次住院頸椎手術病因分為5類，即頸椎退行性變、頸椎腫瘤、頸椎創(chuàng)傷、頸椎感染、頸椎發(fā)育性畸形。我們將不同病因患者的頸椎再次手術發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析（表1）。

表1 不同病因患者的頸椎再次手術發(fā)生率［n（%）］

本組病例數(shù)據(jù)顯示，頸椎再次手術占所有頸椎手術的5.37%，尤其是頸椎腫瘤和頸椎感染，其再次手術發(fā)生率都在1/5左右。從構成比來看，頸椎再次手術和所有頸椎手術的病因構成并不完全相同。頸椎退行性疾病和頸椎創(chuàng)傷，是頸椎手術最為常見的病因，合占比86.13%；頸椎腫瘤、頸椎感染、頸椎發(fā)育性畸形合計，僅占不到15%。而在頸椎再次手術的病因中，頸椎退行性疾病和頸椎創(chuàng)傷，由于行頸椎第一次手術的患者數(shù)量多，合占比64.28%；頸椎腫瘤，由于存在腫瘤復發(fā)因素，成為頸椎再次手術中排名第2的病因。

1.2 臨床資料收集

臨床資料收集包括頸椎再次手術患者的一般資料，手術資料，以及相關影像學和實驗室檢查資料。一般臨床資料包括：第一次手術時年齡、性別、住院時間、第一次手術術前診斷、再次手術原因。手術資料包括：手術節(jié)段、手術入路、是否內固定、手術時間、術中出血量。檢驗資料包括：患者第一次手術術前白細胞數(shù)，中性粒細胞百分比。為了方便統(tǒng)計學分析，我們對分類變量賦值：男（1）女（2）；前入路（1）后入路（2）前后入路（3）；有內固定（1）無內固定（2）；進行再次手術（1）未進行再次手術（0）。對5類病因予以賦值：頸椎退行性變（1）頸椎腫瘤（2）頸椎創(chuàng)傷（3）頸椎感染（4）頸椎發(fā)育性畸形（5）。對于數(shù)值變量規(guī)定：住院時間單位為（天），手術時間單位為（小時），出血量單位為（毫升），白細胞數(shù)單位為（×109/L），中性粒細胞百分比單位為（%）。記錄值詳見（表2）。

表2 各影響因素在病因分類的數(shù)據(jù)（±s）

表2 各影響因素在病因分類的數(shù)據(jù)（±s）

1.3 研究方法

對于分類變量我們用方差分析，對于數(shù)值變量我們用獨立樣本t檢驗，篩出對是否行頸椎再次手術影響較小的變量，不納入最終統(tǒng)計分析。將對頸椎再次手術有顯著影響的風險因素，導入SPSS軟件做二元Logistics回歸分析，探求頸椎再次手術最高危因素。

2 結果

2.1 頸椎再次手術風險因素分析結果

對于分類變量方差分析的結果，可見表3，性別、手術入路這兩個變量P＞0.05，考慮為對頸椎再次手術影響較小，不納入回歸分析。

對于數(shù)值變量，獨立樣本t檢驗的結果，可見表4，6種風險因素均滿足P＜0.05，對頸椎再次手術有顯著影響。

經(jīng)過篩選后，9種對頸椎再次手術有顯著影響的風險因素作為自變量，是否行頸椎再次手術作為因變量，在SPSS 19軟件中行二元Logistics回歸分析，采用“進入”分析方法得到結果導出為表5。

表3 分類變量方差分析結果

表5中，是否內固定的EXP（B）值28.813很大，考慮為多數(shù)頸椎手術都行采用內固定，而僅有11例頸椎手術沒有采用內固定，導致其值較大，無參考價值。按二元Logistics回歸分析，EXP（B）＞1是危險因素，EXP（B）＜1保護因素，EXP（B）=1該因素不起作用；年齡和病因分類是保護性因素，但P值＞0.05并無明顯統(tǒng)計學意義。在有可能增加頸椎再次手術風險的因素中，住院天數(shù)（P=0.03），白細胞數(shù)值（P=0.00）具有顯著統(tǒng)計學意義；而手術出血量P=0.079，雖然P＞0.05，但P＜0.1對是否進行頸椎再次手術還是有顯著影響。

2.2 頸椎再次手術原因分析結果

以上統(tǒng)計分析對比了各種臨床風險因素對頸椎再次手術發(fā)生率的影響。為了進一步研究頸椎再次手術的原因，我們將56例頸椎再次手術的原因分為：脊髓再次受壓、腫瘤復發(fā)、傷口不愈合（包含感染、血腫、腦脊液漏）、內固定松脫、頸部畸形進展。其中脊髓再次受壓所占比例最高約42.86%（表5）。

由表6可以看出，脊髓再壓迫是導致頸椎手術后，需要行再次手術的最主要原因，其次是頸椎腫瘤復發(fā)。在56例患者中，有10名患者，行三次頸椎手術，占比17.86%；其中4例為傷口不愈合，可見手術次數(shù)越多，軟組織情況越差，傷口越難愈合。

表4 數(shù)值變量t檢驗結果

表5 風險因素SPSS二元Logistics回歸分析結果

表6 頸椎再次手術原因構成比（n，%）

3 討論

隨著頸椎再次手術逐漸增多，國際上對頸椎再手術做了許多有價值的研究。Park基于韓國國家人口數(shù)據(jù)，分析頸椎前路減壓融合術（ACDF）后再手術的發(fā)生率為2.45%，脊髓型頸椎病再手術率明顯高于神經(jīng)根型頸椎病，男性、糖尿病患者、手術并發(fā)癥患者、醫(yī)院類型是再手術的風險因素［1］。Lubelski比較了頸椎前路減壓融合術后再手術率為4.8%，頸椎后路減壓椎板成形術后再手術率為6.4%［2］。Lee研究了頸椎前路融合術后，由于鄰近節(jié)段退變再手術率為2.4%每年，并預測未來10年由于鄰近節(jié)段退變需行再次手術患者達22.2%；女性、吸煙、手術節(jié)段增加是再次手術的風險因素［3］。本研究通過對中山大學第一附屬醫(yī)院10年來1043例頸椎手術患者分析，平均隨訪時間550.6天，頸椎再次手術發(fā)生率為5.37%，所收集的11項臨床資料中，經(jīng)二元Logistics回歸分析，住院天數(shù)、白細胞數(shù)值，術中出血量是頸椎再次手術的重要風險因素。對頸椎再次手術的原因，國際上還沒有統(tǒng)一標準，研究主要針對某一特定的術式（如：ACDF），本研究嘗試將再手術原因分為：脊髓再次受壓、腫瘤復發(fā)、傷口不愈合、內固定松脫、頸部畸形進展。

3.1 風險因素

3.1.1 住院天數(shù)在如今嚴格限制住院天數(shù)的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院強調病床周轉和降低平均住院時間，普通患者往往在做完手術后還沒有過圍手術期即出院［4］。住院時間長，往往意味著患者病情較為復雜，需要較長時間的術前準備，或可能出現(xiàn)了術后并發(fā)癥，甚至發(fā)生了非計劃二次手術。本研究中頸椎再次手術患者的平均住院天數(shù)為23.8天，遠高于未行頸椎再手術患者的平均住院天數(shù)14天。雖然長時間住院又會增加院內感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥的風險；但硬性縮短住院時間并不能降低頸椎再手術發(fā)生率。需要加強術前評估，術后密切觀察，才有可能降低再手術率。

3.1.2 白細胞數(shù)值脊柱手術后切口深部感染的早期判斷中，在術后5/6天，如體溫＞37.8℃，白細胞總數(shù)＞11.0×109/L，中性粒細胞＞5.3×109/L、CRP＞10.1mg/L、ESR＞50.5mm/h則可判定相應參數(shù)存在明顯異常［5］。白細胞數(shù)雖然診斷敏感性不及CRP和ESR，但在研究早年病例時，可以保證數(shù)據(jù)的完整性。我們嘗試研究第一次頸椎術前白細胞數(shù)值，是否可以預測頸椎再手術的發(fā)生。本研究中頸椎再次手術56例患者術前白細胞均值為9.79× 109/L，而其中10例由于傷口不愈合行再次手術患者白細胞均值為10.1×109/L，明顯高于所有頸椎手術白細胞數(shù)均值7.59×109/L。推測第一次頸椎手術前白細胞數(shù)值增高，預示著術后切口感染可能性增加。在第一次手術前若發(fā)現(xiàn)白細胞值增高，可以追查CRP、ESR、PCT徹底排除隱形感染的存在，或者等待白細胞值回落至正常水平再行手術治療，則有可能避免術后感染并發(fā)癥的發(fā)生，降低二次手術率。

3.1.3 術中出血量本研究中頸椎再次手術患者第一次手術的出血量均值為190 m L，而未行頸椎二次手術患者出血量均值為144 m L，可見每增加一個手術節(jié)段，手術出血量約增加50m L。手術節(jié)段增多被認為是相鄰節(jié)段再手術的風險因子，術中出血量多少與術后的并發(fā)癥明顯相關［6］。

表7 手術節(jié)段、時間均值、出血量均值

3.2 手術原因

3.2.1 脊髓再次受壓頸椎退行性疾病是頸椎手術的主要病因，再次出現(xiàn)壓迫癥狀，則是頸椎再次手術的最主要原因。周華等研究椎管擴大成形術后頸椎后縱韌帶骨化進展，平均在術后7年左右（15～240月），患者再次出現(xiàn)脊神經(jīng)損害表現(xiàn)［7］。第一次手術的病因主要為頸椎病，其中有1/4為頸椎外傷。由于第一次手術選擇的手術方式不同，對頸椎再次手術的影響也各不相同。Zhong進行頸椎間盤置換CDA和頸椎前路減壓融合術ACDF術后再手術情況分析，頸椎間盤置換再手術率為6%，而頸椎前路減壓融合術的再手術率為12%［8］。Timothy的頸椎后路椎間孔切開擴大術后，平均隨訪31.7月，有5%患者接受相同病變節(jié)段的再次手術［9］。在第一手術后，由于骨折復位不佳、神經(jīng)根疤痕粘連、鄰近節(jié)段退變、骨贅的形成、頸椎力線不穩(wěn)、減壓后再關門、脊髓病變等多種原因，導致頸椎二次手術甚至第三次手術。

3.2.2 腫瘤復發(fā)頸椎腫瘤由于其易復發(fā)的特性，作為頸椎再次手術的原因，更容易被患者接受和理解。盡管如此，本研究中有2例患者，因腫瘤復發(fā)，行三次頸椎手術。10例頸椎腫瘤患者，第一次和第二次手術時間間隔平均為3.32年。其病理分別為：轉移癌2例，神經(jīng)鞘瘤2例，纖維瘤2例，骨母細胞瘤2例，纖維結構不良1例，巨細胞瘤1例［10］。因此，治療頸椎腫瘤時術中盡可能擴大切除瘤體，還需要術后規(guī)范綜合治療，才能最大程度降低復發(fā)率。

3.2.3 傷口不愈合由傷口不愈合引發(fā)頸椎再次手術的間隔時間，平均22.3天。在10例傷口不愈合的病例中，耐甲氧西林金葡菌和銅綠假單胞感染各1例，通過及時行二次清創(chuàng)手術，充分引流，配合敏感抗生素應用治療后傷口愈合。早期清創(chuàng)引流有利于內固定的保留和后期融合［11］。本組病例中，3例患者出現(xiàn)了腦脊液漏，2例行腰大池置管引流術，1例行硬膜修補，二次處理術后傷口愈合良好。另有3例患者出現(xiàn)了術后血腫壓迫，最緊急一例出現(xiàn)在頸椎后路椎板減壓融合術后5小時，患者出現(xiàn)下肢肌力、感覺減退，行后路探查血腫清除術。一例為頸前路病灶切除融合術后2天，四肢感覺運動障礙伴二便失禁，MRI提示：頸5-胸1椎體后緣異常信號，考慮血腫。還有一例為外傷性脊髓損傷，頸椎后路減壓術后導致呼吸困難，用呼吸機維持呼吸10天后，才發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，后路探查可見10 cm×8 cm陳舊性血腫。雖然及時行血腫清除后壓迫癥狀可緩解［12］，但是避免與患者基礎疾病或多發(fā)傷相混淆，及早診斷、盡早手術才能改善患者預后。

3.2.4 內固定松脫本研究中僅11例頸椎手術患者未使用內固定，內固定的大量應用的同時來帶了相應并發(fā)癥［13］，增加了頸椎再次手術的風險。患者多由影像學檢查發(fā)現(xiàn)：螺釘松動脫出、鋼板鈦網(wǎng)前移或未達到矯正目的需進一步調整。有3例患者在第一次頸椎手術后2周內發(fā)現(xiàn)內固定松動，考慮為制動不足可能性大。另外3例內固定松動出現(xiàn)在第一次頸椎手術后2～3個月后，則可能與頸椎活動度，頸椎應力分布有關。陳斌輝等研究頸椎減壓鈦網(wǎng)植骨術后癥狀再發(fā)，通過頸前路再手術治療，患者能獲得較好的臨床效果［14］。

3.2.5 頸部畸形進展本研究有3例患者出現(xiàn)了頸椎后凸畸形，一例為頸椎后方超過3個節(jié)段的硬膜外血管瘤，切除后2年出現(xiàn)頸椎后凸畸形。一例為伴有脊柱后凸畸形的神經(jīng)纖維瘤病，矯形后3年，畸形進展需要再次手術。一例為椎間盤突出前路減壓融合術后1.5年，出現(xiàn)退變性后凸畸形。頸椎前路減壓植骨融合術后頸椎后凸畸形的原因可能是減壓節(jié)段和植骨方式的不同使融合節(jié)段前柱短縮及植骨融合節(jié)段上下相鄰椎體不穩(wěn)［15］。頸椎后凸畸形往往與術前頸椎曲度不良及術中后方結構破壞有關，在第一次頸椎手術時，切除椎板減壓或切除部分椎體減壓，使用前路鈦網(wǎng)鋼板，后路側塊螺釘、椎弓根釘，釘棒系統(tǒng)內固定；如果內固定穩(wěn)定的同時植骨充分，則可以避免頸椎不穩(wěn)或后凸畸形。

本研究通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：住院時間、白細胞數(shù)值、手術出血量是再次手術的高危因素。在疾病發(fā)展和治療過程，手術節(jié)段或鄰近節(jié)段的退變是無法避免的，規(guī)范腫瘤術后放化療、密切觀察傷口情況、適時復查感染指標、加強宣教術后制動和佩戴頸圍保護，有利于降低再手術發(fā)生率。

［1］Park MS，Ju YS，Moon SH，et al.Reoperation rates after anterior cervical discectomy and fusion for cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy：a national population-based study［J］.Spine（Phila Pa 1976），41（20）：1593-1599.

［2］LubelskiD，Healy AT，Silverstein MP，etal.Reoperation rates after anterior cervical discectomy and fusion versus posterior cervical foraminotomy：a propensity matched analysis［J］. Spine J，2015，15（5）：971-976.

［3］Lee JC，Lee SH，Peters C，et al.Adjacent segment pathology requiring reoperation after anterior cervical arthrodesis：the influence of smoking，sex，and number of operated levels［J］. Spine，2015，40（10）：571-577.

［4］周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術發(fā)生率提高手術質量［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（3）：37-39.

［5］馬曉生，鄭超君，姜雷，等.脊柱手術后切口深部感染的早期判斷［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（11）：971-976.

［6］Carreon LY，Puno RM，Lenke LG，et al.Non-neurologic complications following surgery for adolescent idiopathic scoliosis［J］.JBone Joint Surg Am，2007，89（11）：2427-2432.

［7］周華，孫宇，王少波，等.椎管擴大成形術后頸椎后縱韌帶骨化進展的再手術治療［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2016，48（2）：210-214.

［8］Zhong ZM，Zhu SY，Zhuang JS，etal.Reoperation after cervical disc arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion：ameta-analysis［J］.Clin Orthop Relat Res，2016，474（5）：1307-1316.

［9］Wang TY，Lubelski D，Abdullah KG，et al.Rates of anterior cervical discectomy and fusion after initial posterior cervical foraminotomy［J］.Spine J，2015，15（5）：971-976.

［10］Patil S，Shah KC，Bhojraj SY，Nene AM.Recurrent spinal giant cell tumors：a study of risk factors and recurrence patterns［J］.Asian Spine J，2016，10（1）：129-135.

［11］Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，et al.Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：amatched cohort analysis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（6）：578-583.

［12］Aono H，Ohwada T，Hosono N，et al.Incidence of postoperative symptomatic epidural hematoma in spinal decompression surgery［J］.JNeurosurg Spine，2011，15（2）：202-205.

［13］王樂，劉少喻，梁春祥，等.頸椎前路內固定手術并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（24）：2255-2259.

［14］陳斌輝，顧仕榮，張明，等.頸椎減壓鈦網(wǎng)植骨術后的前路再手術治療［C］//2013中國工程院科技論壇暨浙江省骨科學學術年會論文摘要集，2013：132-136.

［15］李淳德，劉憲義，馬忠泰，李宏.頸椎前路減壓植骨融合術后頸椎后凸畸形的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15（5）：284-287.

Risk factors and causes analysis of cervical spinal reoperation

LISuiou，LIU Shaoyu，WANG Le，ZHONGRui，WEIFuxin，CUIShangbin.
Department of Spinal Surgery，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou，510080，China

ObjectiveTo investigate the risk factors and causes of cervical reoperation.MethodsFrom May 2005 to May 2015 in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，1043 cases received cervical surgeries，among which 56 cases received reoperation.We recorded the patients′gender，age，hospitalization days，surgery segment，surgery approach，with internal fixation or not，surgical blood loss，surgery duration，pre-operative diagnosis，WBC levels and the neutrophil percentage before the first operation.The statistical analysis was carried out with software SPSS.ResultsUsing logistic regression analysis，we found that the hospitalization days，WBC levels before the firstoperation and surgical blood losswere the important risk factors of cervical reoperation.Spinal cord recompression，tumor recurrence and nonhealingwoundswere themajor causes of cervical reoperation.ConclusionFor patientswith associated risk factors，they should be informed about the high risk of cervical reoperation，the doctors may also need to regulate tumor radiation and chemotherapy，observe the postoperative woundsmore frequently，review indicators of infection timely and limit the postoperative cervical activity bywearing a neck circumference，soas to reduce the incidence of cervical reoperation.

risk factors；cervical spinal reoperation；cause of cervical reoperation

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.022

2016-10-10）

510080廣州中山大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科

李穗鷗，E-mail：12377396@qq.com