饒新輝梁錦崧張自正陳剛

管狀胃在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用探討

饒新輝梁錦崧張自正陳剛

目的探討管狀胃在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法選取2011年1月至2015年12月在我院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的胸段食管癌患者160例，將其分為兩組，分別采用管狀胃代食管手術(shù)和傳統(tǒng)全胃縫縮術(shù)治療。記錄兩組患者手術(shù)完成情況、比較兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)、失血量、手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、記錄并發(fā)癥處理情況、比較兩種手術(shù)方法的總體療效。結(jié)果兩種術(shù)式在胸部淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中失血量、胸管留置時間和術(shù)后引流量方面無明顯差異（P＞0.05）；管狀胃代食管術(shù)手術(shù)時間、腹部淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯多于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05）。管狀胃代食管術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05）。管狀胃代食管術(shù)住院時間、術(shù)后進食時間、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率、2年生存率和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05）。兩組1年生存率無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論管狀胃代食管術(shù)可有效減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和生存率，安全可靠。

管狀胃；胸腹腔鏡；食管癌；應(yīng)用價值

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，好發(fā)部位為胸段，臨床上主要治療方式為外科手術(shù)切除。傳統(tǒng)的開放式食管癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多［1］。傳統(tǒng)的全胃縫縮代食管術(shù)還存在吻合口狹窄、吻合口瘺、返流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率高等問題［2］。微創(chuàng)途徑的食管切除術(shù)已有20年歷史，新的發(fā)展如腔鏡儀器、麻醉和監(jiān)護技術(shù)使外科醫(yī)生有機會選擇和優(yōu)化手術(shù)方式。聯(lián)合胸腔鏡-腹腔鏡實施食管癌根治術(shù)具有低創(chuàng)傷、低失血量、低并發(fā)癥的優(yōu)勢，但使用外科技術(shù)要求腹腔鏡、胸腔鏡或兩者技術(shù)的掌握［3，4］。選取我院2011年1月至2015年12月采用胸腹腔鏡聯(lián)合治療胸段食管癌的患者160例，分為管狀胃組和全胃縫縮組，探討管狀胃在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者的一般資料比較（n，±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（n，±s）

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2015年12月在我院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的胸段食管癌患者160例，其中男性115例，女性45例；年齡44～75歲，平均（57.7±6.9）歲。病理類型：鱗狀細胞癌149例，腺癌11例。病變部位：胸中段116例，胸下段35例，胸上段9例。TNM分期：T1期49例，T2期63例，T3期48例，將其分為兩組，其中75例接受傳統(tǒng)的胸腔胃縫縮手術(shù)治療，85例采用管狀胃代食管手術(shù)治療，所有患者均行左頸部吻合。兩組患者的年齡、性別、病變部位、病理類型、TNM分期無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診，本次研究對象均符合《食管癌和胃癌治療指南》［5］中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即早期表現(xiàn)為吞咽食物時伴梗噎感，胸骨后伴針刺樣、灼燒樣疼痛，中晚期表現(xiàn)為脫水、消瘦、腹腔積液等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤遠期轉(zhuǎn)移者、腫瘤呈明顯外侵者、治療依從性差者、手術(shù)禁忌癥者、肝腎等器官功能異常者、放化療史者等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 管狀胃代食管手術(shù)胸部處理：采用全身靜脈復(fù)合麻醉，單腔氣管插管加右肺封堵，左側(cè)單肺通氣。取左側(cè)130度俯臥位，墊高腋下?；颊呷∽髠?cè)130度俯臥位，墊高腋下，將患側(cè)上肢固定于托手架。Trocar孔位置依據(jù)患者胸腔的解剖特征及腫瘤部位而定。于肩胛下角腋后線偏后的第5肋間，戳孔長10mm左右，置入鏡頭探查胸腔是否存在粘連和腫瘤外侵并置入抓鉗。胸腔鏡鏡孔選在腋中線偏后第7～8肋間，長10 mm左右，于腋中線第4肋間戳孔長5 mm左右并置入超聲刀。與腋后線偏前第8～9肋間，戳孔長10 mm左右并放入五葉拉鉤，拉開肺葉暴露食管，探查胸腔內(nèi)是否存在種植轉(zhuǎn)移。用超聲刀或電鉤沿食管縱行剖開縱膈胸膜，探查食管是否存在外侵。游離奇靜脈并離斷。使用束帶牽引食管，用超聲刀或電鉤在腫瘤下方正常食管處游離食管，上至胸廓入口處，下至膈肌食管裂孔。清掃隆突下、下肺靜脈旁、上縱隔、食管旁、左喉返神經(jīng)旁和右喉返神經(jīng)旁等處淋巴結(jié)。徹底止血后沖洗胸腔，檢查支氣管膜并留置上下兩條胸腔閉式引流管，縫合切口后恢復(fù)雙肺通氣。

腹部處理：患者轉(zhuǎn)平臥位，頭高腳低，靠近臍下緣作1 cm切口，切開皮膚和皮下組織，建立人工氣腹。置入12mm trocar，置入鏡頭。主操作孔2個，一個主操作孔位于右鎖骨中線和臍上3 cm處，置入12mm trocar，置入超聲刀：一個主操作孔位于右腋前線和臍上5 cm處，置入5 mm trocar，置入抓鉗。副操作孔兩個，一個副操作孔位于左鎖骨中線和臍上3 cm，置入12mm trocar，另一個副操作孔位于左腋前線和臍上5 cm，置入5 mm trocar，均置入胃腸鉗。探查腹腔，檢查腹腔內(nèi)有無粘連，臟器、盆腔和大網(wǎng)膜是否存在種植轉(zhuǎn)移。用超聲刀由下至上游離胃大彎側(cè)，上至膈肌食管裂孔，切斷胃網(wǎng)膜左動脈和胃短動脈。用腸鉗上抬肝左葉，游離肝胃韌帶和腹段食管附近腹膜。在胰腺上緣游離胃左血管并離斷，清除賁門周圍、胃左動脈和肝總動脈旁淋巴結(jié)。牽引腹段食管于腹腔。取消氣腹，擴大劍突下切口至5 cm左右，并將胃部牽引至體外。賁門部胃小彎側(cè)上直線型切割縫合器，將其切斷閉合，制作管狀胃寬約3～4 cm，間斷縫合漿肌層關(guān)閉切緣。于胃底最高點縫7號線作為標(biāo)記，與胸腔食管斷端扎線相連，確定無扭轉(zhuǎn)后將胃還納腹腔。

頸部處理：經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一約4 cm長切口，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)游離食管，并將食管勾起，將管狀胃經(jīng)縱隔食管床牽至頸部，用吻合器行胃-食管吻合，并用絲線進行加固，徹底止血，留置膠片引流后縫合切口。

管狀胃制作方法：取胃大彎側(cè)距賁門5 cm作為起點，距幽門約3 cm處作為止點，用直線切割縫合器沿胃大彎的弧度切除部分胃小彎組織，保留胃底部，制成寬度為3～4 cm左右的管狀胃，間斷縫合漿肌層包埋切緣。見圖1。

圖1 管狀胃制作前、制作中及制作完成圖片

1.2.2 傳統(tǒng)胸腔胃縫縮手術(shù)胸腔胃縫縮手術(shù)：在賁門處朝向胃小彎方向予直線切割縫合器閉合后，在胃小彎側(cè)縮縫胃小彎。兩組均沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一斜切口，游離頸段食管，將胸段食管自頸部切口拉出，將管狀胃從食管床或胸骨后拉出，并上提至頸部與食管吻合，吻合方法采用吻合器行胃-食管吻合，并用絲線進行加固吻合口，胃底與頸部組織縫合固定，頸部置膠片引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)完成情況、比較兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)、失血量、手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、記錄并發(fā)癥處理情況、比較兩種手術(shù)方法的總體療效。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

①反流性食管炎的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：參照《反流性食管病/炎診斷及治療方案（試行）》［6］。②生活質(zhì)量評定：術(shù)后3個月采用腫瘤患者生活質(zhì)量評定量表對患者的生活質(zhì)量進行評分，量表滿分60分，極差：＜20分，差：21～30分，一般：31～40分，較好：41～50分，良好：51～60分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，兩組間等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)操作不規(guī)范、異常出血等意外情況。

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、失血量、手術(shù)時間、胸管留置時間和術(shù)后引流量比較

兩種術(shù)式在胸部淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中失血量、胸管留置時間和術(shù)后引流量方面無明顯差異（P＞0.05）；管狀胃代食管術(shù)手術(shù)時間、腹部淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯多于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

管狀胃代食管術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05），這是由于管狀胃的吻合高度和血供均優(yōu)于全胃縫縮術(shù)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生和處理

兩組患者均發(fā)生了吻合口瘺、吻合口狹窄、胸胃綜合癥、返流性食管炎、胃排空障礙、肺不張、肺部感染并發(fā)癥，經(jīng)臨床對癥治療與針對性護理后，所有患者均明顯好轉(zhuǎn)，幾天后術(shù)后不良癥狀均消失。

2.5 兩種手術(shù)方法的總體療效比較

管狀胃代食管術(shù)住院時間、術(shù)后進食時間、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率、2年生存率和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于全胃縫縮術(shù)（P＜0.05）。兩組1年生存率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、失血量、手術(shù)時間、胸管留置時間和引流量比較（±s）

表2 兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、失血量、手術(shù)時間、胸管留置時間和引流量比較（±s）

注：*與管狀胃代食管術(shù)組比較，P＜0.05

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表3 兩組圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

表4 兩種手術(shù)方法的總體療效比較（n，x±s；%）

3 討論

傳統(tǒng)開放式食管癌切除手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后生活質(zhì)量差等缺點，而逐漸被具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及預(yù)后更好的腔鏡手術(shù)代替［7］。腔鏡技術(shù)自上世紀(jì)90年代初開始主要應(yīng)用于胸外科的肺葉切除、肺大泡切除、肺楔形切除等手術(shù)，之后逐步發(fā)展到應(yīng)用于食管癌切除手術(shù)，雖取得了一定療效，但在消化道重建方面仍需不斷探索、不斷進步［8，9］。傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)多以縫縮的全胃代替食管重建上消化道，胸內(nèi)吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達5%，死亡率高達50%［10］。隨著臨床研究的不斷深入，管狀胃技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)全胃縫縮技術(shù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

本組資料顯示出管狀胃組的胃排空障礙發(fā)生率明顯低于全胃縫縮組，說明管狀胃技術(shù)發(fā)生胃排空障礙的幾率較小，這可能與管狀胃容積小、易置于食管床管、且與心臟的接觸面較大、可在心臟的節(jié)律性搏動傳導(dǎo)推壓胃壁下促進食物的排空有關(guān)［11］。反流性食管炎是食管癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，約1/3患者術(shù)后發(fā)生。本文管狀胃組反流性食管炎的發(fā)生率明顯低于全胃縫縮組，且其發(fā)生的嚴(yán)重程度不及后者，可能與管狀胃在制作過程中切除部分胃小彎組織，使胃酸分泌壁細胞和胃泌酸面積減少，從而減少了反流性食管炎的發(fā)生有關(guān)。此外，管狀胃的胃排空較快、胃潴留減少也可在一定程度上減少反流性食管炎的發(fā)生。本組數(shù)據(jù)還顯示，采用管狀胃代食管手術(shù)降低了肺部感染和肺不張的發(fā)生，這與管狀胃容積小、對肺的壓迫小、有利于術(shù)后肺葉復(fù)張和呼吸功能恢復(fù)有關(guān)。本組中接受管狀胃代食管技術(shù)的患者其吻合口瘺的發(fā)生率僅為1.2%，明顯低于全胃縫縮組的8.0%，這可能與管狀胃的吻合高度和血供優(yōu)于全胃有關(guān)。長度足夠的胃狀可使頸部吻合，不易形成吻合口角，可在一定程度上降低吻合口狹窄的發(fā)生率［12］。

血供不足是引發(fā)吻合口瘺的重要原因之一，在制作管狀胃的過程中，于賁門附近開始端切除多余胃小彎以及所有小網(wǎng)膜組織，血流重新分配，可使胃網(wǎng)膜右動脈更集中供應(yīng)胃大彎側(cè)，有助于改善吻合口血液供應(yīng)，這可能是管狀胃的吻合口瘺發(fā)生率較低的原因之一［13］。吻合口張力過大也是引發(fā)吻合口瘺的又一重要因素，全胃代食管常常因吻合高度不夠造成吻合口張力增加，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率，而管狀胃的長度通常會比全胃多5～10 cm，使頸部吻合高度更高，可以與食管順利吻合，減少進食對吻合口。

總之，相比于全胃縫縮技術(shù)，管狀胃代食管技術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間，促進患者進食能力的恢復(fù)。在管狀胃的制作過程中，由于較多的切除了胃小彎組織，提高了腹腔淋巴結(jié)清掃的程度，這可能是本組中觀察到的管狀胃組的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率明顯低于全胃縫縮組的原因之一。由于制作過程相對復(fù)雜，管狀胃代食管技術(shù)的手術(shù)時間比全胃縫縮術(shù)稍長。

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Application of gastric tube in combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy for treatment of esophageal carcinoma

RAO Xinhui，LIANG Jinsong，ZHANG Zizheng，CHEN Gang.
Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China.

ObjectiveTo compare the results of combined thoracoscopic-laparoscopic and open esophagectomy performed for esophageal squamous cell carcinoma.Methods160 patients with thoracic esophageal carcinoma from January 2011 and December 2015 in our hospital for treatment of radical resection of thoracic esophageal carcinoma combined with laparoscopy were divided into two groups，respectively，using the tubular gastric reflux surgery and traditional gastric closure treatment. Records of two patients completed surgery，compared two groups of patientswith lymph node dissection number，operation time，blood loss，chest tube indwelling time，postoperative drainage，perioperative complications，and follow-up records of complications，comparison of two operative methods for total efficacy.ResultsTwo kinds of operation in the thoracic lymph node dissection，intraoperative blood loss volume，the number of the chest tube drainage time and postoperative drainage had no significant difference（P＞0.05）；gastric tube interposition surgery time，abdominal lymph node dissection significantly more than the number of total gastric closure（P＜0.05）.The incidence rate of complications of tubular stomach replacement of esophagus was significantly lower than that of whole gastric suture（P＜0.05）.The time of hospitalization，postoperative feeding time，recurrence and metastasis rate，two-year survival rate and quality of life（QOL）were significantly higher than that of whole gastric suture（P＜0.05）.There was no significant difference in survival rate between the two groups（P＞0.05）.ConclusionThe treatmentof esophageal cancer with esophageal tube can effectively reduce postoperative complications，improve the quality of life and survival rate of patients with esophageal cancer，and is safe and reliable.

tubular stomach；laparoscopic and breast；esophageal cancer；application value

R655.4；R735.1

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.019

2016-11-04）

廣東省梅州科技立項（2012B07）

514031廣東梅州梅州市人民醫(yī)院胸外科

饒新輝，Email：kib200@163.com