林貴海 鐘東佳 陳海昕袁陽春林嘉瑜

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的診治體會

林貴海 鐘東佳 陳海昕袁陽春林嘉瑜

目的探討腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合十二指腸鏡乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的手術療效。方法共收集45例膽囊結石合并膽總管結石患者行不同手術方式的病例資料，其中行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術者（EST+LC組）共20例，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術者（OC+OCHTD組）共25例。對兩種術式患者的手術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間等指標進行統(tǒng)計學分析。結果所有患者均獲得2～6月隨訪。EST+LC組中，18例手術完成，2例因局部粘連或技術原因插管困難，轉為開放手術；手后并發(fā)癥包括2例輕度胰腺炎，1例十二指腸乳頭出血，均經過保守后痊愈。OC+OCHTD組中，5例出現手術并發(fā)癥，包括1例膽漏、2例切口感染、2例腹部感染，經保守治療痊愈。EST+LC組患者住院時間較OC+ OCHTD組明顯縮短。結論至少在短期內，內鏡十二指腸括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石是一種安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法。

十二指腸鏡乳頭括約肌切開術；膽總管結石；開腹手術

膽囊結石合并膽總管結石的手術治療方式主要為膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術（cholecystectomyand choledocholithotomy T-tube drainage，OC+OCHTD），無論腹腔鏡操作還是開放式手術，均存在明顯的手術創(chuàng)傷、術后住院時間長以及并發(fā)癥發(fā)生，尤其T管留置時間長時，拔T管可能發(fā)生膽漏風險且易引起膽道變形及結石再生等問題［1，2］。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecy stectomy，EST+LC）治療膽總管結石顯示出良好的效果［3，4］。本文總結我院2014年6月～2016年8月部分膽囊結石合并膽總管結石患者采用EST+LC術式，就基層醫(yī)院開展該項目的效果和經驗進行報道。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

①能耐受內鏡治療和手術，無手術禁忌證。②術前影像學檢查診斷為膽囊結石合并肝外膽管結石。③膽總管結石數目＜4個，最大直徑＜2 cm。④經ERCP或MRCP檢查提示膽總管無狹窄。

1.2 一般資料

收集自2014年6月至2016年8月我科收治的膽囊結石合并膽總管結石的病例，符合入選標準者共45例。其中20例行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（EST+LC組），男性13例，女性7例，年齡37～73歲（平均年齡61歲）。本組病例膽總管結石直徑0.5～2.0 cm（平均直徑1.1 cm），其中并發(fā)急性膽囊炎4例，慢性膽囊炎16例。行開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術（OC+OCHTD組）患者共25例，其中男性13例，女性12例，年齡40～83歲（平均年齡68歲）。本組病例膽總管結石直徑0.6～2.0 cm（平均直徑1.3 cm），均有上腹部疼痛病史及上腹部體征，2例合并膽源性胰腺炎，其中并發(fā)急性膽囊炎9例，慢性膽囊炎16例。同時合并內科疾病者8例。

1.3 治療方法

EST+LC組：先行ERCP造影明確膽總管結石數量、大小及分布情況，即行EST取石，結石直徑小于1.0 cm者使用取石網籃取石，結石較大者用碎石網籃套住結石后碎石并取出。取石成功后，再造影了解結石是否取凈以及膽總管是否通暢。如患者膽總管結石數量較多，一次難以取凈，予放置鼻膽管引流（ENBD），待病情穩(wěn)定后再次取石。本組病例取石后均放置鼻膽管引流（ENBD）膽汁并定時沖洗膽道，以防膽道感染。術后監(jiān)測患者血、尿淀粉酶。病情穩(wěn)定3～5 d后在全麻下行三孔或四孔法LC。OC+OCHTD組則常規(guī)開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流，術后12～14 d行T管造影，如膽總管下端通暢，無殘余結石則術后4周可拔除T管。

1.4 觀察指標

手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準P=0.05。

2 結果

EST+LC組手術成功18例，其中1例因畢羅Ⅱ胃大切術后行內鏡取石未成功而改行開腹手術，另1例因十二指腸乳頭旁憩室插管困難而行開腹手術。OC+OCHTD組中成功23例，2例因術中生命體征不穩(wěn)定，予膽總管切開取石+T管引流術。術后出現并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，膽漏1例，肺部感染2例。全部患者無死亡。2組的手術成功率差異無明顯統(tǒng)計學差異。結果見表1。

表1 EST+LC組和OC+OCHTD組的治療完成情況

EST+LC組術后出現并發(fā)癥3例，2例為輕型急性胰腺炎，1例為十二指腸乳頭創(chuàng)面出血，出血原因可能與切開時速度過快以及取石球囊取石時組織撕裂有關。2例急性胰腺炎經禁食禁飲、應用生長抑素、制酸等治療3～5 d后恢復。OC+OCHTD組術后出現并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，膽漏1例，肺部感染2例。全部患者無死亡。2組的手術成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

出院后EST+LC組20例、OC+OCHTD組25例均獲得隨訪，隨訪時間2～6個月。EST+LC組未發(fā)現結石復發(fā)及逆行性膽道感染等并發(fā)癥。OC+ OCHTD組亦未發(fā)現膽總管結石復發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展和十二指腸鏡技術的成熟，腹腔鏡膽囊切除術與十二指腸鏡下十二指腸乳頭括約肌切開相結合，為微創(chuàng)治療膽囊結石并膽管結石提供了條件，與傳統(tǒng)外科開腹手術相比具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術后恢復快等特點。

應用EST+LC聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石的程序，秦明放等［5］主張先行EST，再行LC，我們依照文獻報道也先行EST，術后觀察無十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥后，再行LC。先行EST有以下優(yōu)點：①通過ERCP可診治十二指腸乳頭部位的病變；②了解膽道解剖形態(tài)，減少LC術中膽道損傷的機會；③若EST取石失敗可改行手術治療，避免LC術后EST失敗二次手術。EST+LC也存在以下缺點：①適應證相對較窄，膽總管結石較大較多、膽總管下段狹窄段較長、門靜脈高壓癥病史等為手術的禁忌證。②手術分兩次進行，需要使用大量的醫(yī)療設備，增加患者的思想和經濟負擔；③十二指腸鏡操作，因設備和技術要求高，基層醫(yī)院廣泛開展困難。

EST常見近期并發(fā)癥有急性胰腺炎、創(chuàng)面出血、肝外膽管損傷、膽道感染［6］。由于EST術后乳頭功能可能遭到破壞、增加膽道逆行感染的機會［4］及遠期膽管結石再發(fā)幾率。為減少并發(fā)癥，實施EST術應注意：①凝血機制異常的患者；②ERCP時用切開刀帶導絲選擇性地膽道插管，避免進入胰管；③插管時要輕柔，避免反復插入導管或導絲，注射造影劑時要避免注入過多、壓力過高；④正確使用電切與電凝，以減少十二指腸乳頭水腫；⑤行ENBD減少膽汁對切開創(chuàng)面的腐蝕。EST后遠期并發(fā)癥主要還是結石復發(fā)、急性胰腺炎和膽道感染。Sugiyama M［7］報道了一個14.5年隨訪記錄，約有12%的患者發(fā)生遠期并發(fā)癥，結石復發(fā)、急性胰腺炎最常見發(fā)生，沒有發(fā)現膽管癌發(fā)生。盡管一些文獻報道EST實施可能涉及到遠期膽管癌并沒有更多的數據支持，但Oliveira-Cunha M認為，對于近年來不斷增加的年輕患者，采用EST治療膽總管結石應慎重［8］。

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的早期的多項臨床指標遠好于開腹手術，但是由于十二指腸乳頭Oddi括約肌的功能破壞是可能長期存在的潛在危險因素，應嚴格選擇適應證，盡量避免并發(fā)癥的出現，使腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石發(fā)揮更好作用。

總之，當前腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+ T管引流術是大部分醫(yī)院的標準術式選擇，根據患者的術前、術中的特殊情況，部分患者可采取膽總管取石后一期縫合［9］。后者明顯縮短了患者的治療時間，減少患者較長時間“帶管”痛苦，也降低了醫(yī)療費用。但仍有少部分臨床表現嚴重的患者需要采取傳統(tǒng)的方法，如嚴重化膿性膽管炎。在作者收集的資料中，與文獻報道相符，EST+LC至少在術后中短期內的效果良好，提倡在有選擇情況下實施。

［1］Gurusamy KS，Koti R，Davidson BR.T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration［J］. Cochrane Database SystRev，2013，6：CD005640.

［2］Darkahi B，Liljeholm H，Sandblom G.Laparoscopic common bile duct exploration：9 years experience from a single center［J］.Front Surg，2016，3：23.

［3］Burstow MJ，Yunus RM，Hossain MB，et al.Meta-analysis of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）+endoscopic sphincterotomy（ES）versus conservativemanagement for gallstone pancreatitis（GSP）［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（3）：185-203.

［4］Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，etal.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，9：CD003327.

［5］秦明放，趙宏志，王慶，等.微創(chuàng)治療肝外膽管結石階梯性方案研究［J］.中國實用外科雜志，2004，24（2）：88-90.

［6］Langerth A，Sandblom G，Karlson BM.Long-term risk for acute pancreatitis，cholangitis，and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy：a population-based study［J］.Endoscopy，2015，47（12）：1132-1136.

［7］Sugiyama M，Atomi Y.Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones：long-term（more than 10 years）follow-up study［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2763-2767.

［8］Oliveira-Cunha M，Dennison AR，Garcea G.Late complications after endoscopic sphincterotomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（1）：1-5.

［9］段子，徐康，孫健，等.腹腔鏡探查取右術后一期縫合與T管引流隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和meta-分析［J］.嶺南現代臨床外科，2011，11（6）：404-412.

Laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy for management of choledocholithiasis：an experience report

LINGuihai，ZHONGDongjia，CHENHaixin，YUANYangchun，LIN Jiayu.
Department of General Surgery，Jieyang People′s Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China.

ObjectiveTo summarize up the experience inmanagement of choledocholithiasis by laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy.MethodsA retrospective data of medical records for 20 patientswith common bile duct stones undergoing laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy between Jun 2014 and Aug 2016 was undertaken and served as treatmentgroup（EST+LC）.Another 25 patients in the same term who underwentopen surgical cholecystectomy and T-tube drainage（OC+OCHTD）wasselected as controlgroup.Theoperativeoutcomes，procedure-related complicationswere compared between two groups.Resu lts The patients in two group were followed up for 2 to 6months.In EST+LC group，18 cases completed smoothly，and two cases transferred to open operation due to difficult intubation.The complications occurred in three cases，two cases of acute pancreatitis and one case of duodenal papilla bleeding.In OC+OCHTD group，five cases comp licated with incision infection（2 cases），bile leakage（one case），and pulmonary infection（2 cases）.All patients in two groups got recovery by conservation treatment.ConclusionOur outcomes showed that at least in the short term，endoscopic sphincterotomy combined with laparoscopic cholecystectomy was a safe，effective and feasiblemethod for the treatment of cholecystolithiasisand choledocholithiasis.

endoscopic sphincterotomy；common bile duct stones；open surgery

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.016

2016-10-15）

522000廣東揭陽揭陽市人民醫(yī)院普外二科

林貴海，E-mail：internet2010@163.com