李筱生 莫宇軒 李炳根 彭永輝 龔獨輝 聶向陽 謝志華

單孔腹腔鏡處理小兒鞘狀突未閉的經(jīng)驗介紹

李筱生1莫宇軒2李炳根2彭永輝2龔獨輝2聶向陽2謝志華2

目的探討用大圓針行經(jīng)臍部單孔法腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液的臨床價值。方法廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院自2010年1月至2015年6月收治的32例腹股溝斜疝及鞘膜積液患兒進行手術(shù)治療，患兒均在單孔腹腔鏡監(jiān)視下，使用大圓針完成高位縫合未閉的鞘狀突，并對手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率進行分析。結(jié)果32例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，手術(shù)時間為6.5～22.5min，平均13.2min，術(shù)平均中出血量均小于5mL。25例獲得隨訪6～36月，平均21.6月，并未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。結(jié)論使用大圓針行單孔法腹腔鏡高位縫合鞘狀突治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液操作簡便、創(chuàng)傷小、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快、不留瘢痕，非常適合在基層醫(yī)院開展。

小兒；鞘膜突未閉；腹腔鏡

腹股溝斜疝及鞘膜積液治療方法包括開放式或者腹腔鏡下疝囊或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，采用腹腔鏡手術(shù)方式已證明不但損傷小、恢復(fù)快，而且具有可同時發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)隱匿性疝或鞘狀突未閉等優(yōu)點［1，2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床技能和手術(shù)操作水平的進步，小兒腹股溝疝治療方法不斷推陳出新，如單孔腹腔鏡或經(jīng)臍腔鏡、甚至采用一種硬腦膜縫合針經(jīng)皮內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，其目的是效果確切、操作更簡單［3-5］。自2010年1月至2015年6月，我科應(yīng)用經(jīng)臍單孔法腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液32例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月至2015年6月共采集手術(shù)病例32例，年齡0.8～8.5歲，平均4.2歲。包括腹股溝斜疝23例，術(shù)前診斷雙側(cè)6例，單側(cè)17例（左側(cè)5例，右側(cè)12例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝9例），其中男性患兒15例，女性患兒8例；鞘膜積液9例，術(shù)前診斷雙側(cè)1例，單側(cè)8例（左側(cè)3例，右側(cè)5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對側(cè)隱匿性鞘狀突未閉3例），全部為男性患兒。術(shù)前臨床體查均能捫及腹股溝區(qū)或陰囊增大，鞘膜積液病例透光試驗均顯示為陽性，術(shù)前血常規(guī)、凝血四項、胸片及心電圖檢查均無明顯異常。外傷、感染導(dǎo)致繼發(fā)鞘膜積液者不在選擇范圍，所有患兒術(shù)前均經(jīng)彩色超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 器械準備30度3 mm腹腔鏡，Endoclose（鉤針、一次性腹壁縫合器），34×11號大圓針，4號絲線［6］（見圖1）。

1.2.2 術(shù)前準備術(shù)前禁食禁飲6小時；入室前常規(guī)排空膀胱，不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管；術(shù)前30min常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿托品以誘導(dǎo)麻醉和減少術(shù)中氣管分泌物產(chǎn)生。

1.2.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均采用氣管插管全麻，麻醉成功后于臍部下緣作一長約3mm的小切口作為開放入路進腹。置入3mm trocar后建立人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力為6～8mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），經(jīng)套管置入30°腹腔鏡。取頭低臀高位。在腹腔鏡監(jiān)視下于患兒病側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作約1mm切口，用34×11號大圓針穿4號絲線，從內(nèi)環(huán)外側(cè)進針，大圓針在直視下完成內(nèi)環(huán)口大半圈縫合（經(jīng)腹膜下潛行）后，將絲線留于腹腔內(nèi)退針。同一切口處用Endoclose從絲線入腹處或稍外側(cè)刺破腹膜，進入腹腔（同樣經(jīng)腹膜下潛行）后將4號絲線鉤住并帶出腹腔外，提起絲線體外的兩端打結(jié)，高位完整結(jié)扎未閉疝囊或鞘狀突（見圖2）。檢查腹腔無損傷，解除氣腹，縫合臍部切口，完成手術(shù)。術(shù)中僅3例擠壓陰囊后鞘膜積液能經(jīng)鞘狀突回流入腹腔，其余6例則用5mL注射器抽出陰囊內(nèi)積液。

術(shù)后處理：患兒麻醉完全清醒后給予全流或半流飲食，并可下床活動，術(shù)后1月、6月、24月、36月隨訪并復(fù)查彩色超聲。

圖1 手術(shù)器械準備包括Endoclose、持針鉗、34×11號大圓針、4號絲線

圖2 腹腔鏡經(jīng)臍單通道手術(shù)過程

2 結(jié)果

32例手術(shù)在腹腔鏡下均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無死亡病例，患兒均在術(shù)后第2天出。術(shù)中發(fā)現(xiàn)并同時處理對側(cè)隱匿性斜疝或鞘狀突未閉12例，占37.5%。手術(shù)時間為6.5～22.5min，單側(cè)平均8.2min，雙側(cè)平均19.4min，術(shù)中平均出血量為＜5mL。術(shù)后患兒切口疼痛輕微，不需使用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后4～6 h可進食及下地活動，術(shù)后第1天出院。未發(fā)現(xiàn)有臍戳孔疝、戳口血腫、陰囊血腫或水腫等并發(fā)癥。25例獲得隨訪6～36個月，平均21.6月，臨床體查及復(fù)查彩超均未見積液、睪丸萎縮及復(fù)發(fā)病例。

3 討論

小兒腹股溝斜疝或鞘膜積液為胚胎期睪丸或卵巢在下降的過程中，腹膜在腹股溝管內(nèi)形成鞘狀突起未閉塞或閉塞不全形成的，一般并無腹股溝管壁薄弱或缺損，這與成人腹股溝斜疝發(fā)病原因不同，故僅行疝囊或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)即可達到治療目的［1，7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，加上腹腔鏡治療小兒疝和鞘膜積液優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，逐漸得到廣大學(xué)者的認同［11］。

目前國內(nèi)外報道腹腔鏡小兒疝手術(shù)方法有很多，主要包括用2個Trocar的雙孔法和改進后的單孔法［8，9］。前者操作雖相對簡單，易于初學(xué)者掌握，但不足之處是增加患兒體表的可視手術(shù)瘢痕，另穿刺第二個Trocar時也有損傷內(nèi)臟可能。而后者需用特殊手術(shù)器械完成，如自制的硬膜外針或者雪橇針等，且操作相對復(fù)雜，需要一定的學(xué)習(xí)曲線才能很好掌握。為此，我們采用普通針持夾持大圓針在腹腔鏡監(jiān)視下進行疝囊縫扎操作，該方法是在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)方法，使手術(shù)操作更簡便，更精準，且初學(xué)者容易學(xué)習(xí)和掌握。作者用該手術(shù)方法完成小兒斜疝及鞘膜積液手術(shù)32例，隨訪至今尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。總結(jié)其優(yōu)點如下：①使用開放手術(shù)針持針，適合外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，無需腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)作基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)曲線大大縮短。②大圓針取材容易，價格低廉，無須重復(fù)使用，保持良好的鋒利度，組織通過性良好。③大圓針弧度近乎半圓形，更加順應(yīng)內(nèi)環(huán)口生理弧度，針尖鋒利，針體對組織無切割，在腔鏡監(jiān)視下縫合定位準確，縫合組織層次易于控制，減少誤傷輸精管及精索血管的機會。

這種手術(shù)方法治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液不僅具有安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、日后不留手術(shù)疤痕等優(yōu)點，而且所需器械設(shè)備簡單、操作簡便、學(xué)習(xí)曲線短，非常適合在基層醫(yī)院開展。

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Single-port laparoscopic surgery in the treatment for patent processus vaginalis in children

LI Xiaosheng1，MO Yuxuan2，LI Binggen2，PENG Yonghui2，GONG Duhui2，NIE Xiangyang2，XIE Zhihua2.
1Department of Surgery，Zhongcun Hospital of Panyu，Guangzhou 511495，China.2Department of Surgery，Hexian Memorial Affiliated Hospital of South Medical University，Guangzhou 511400，China. Corresponding author：Mo Yuxuan，498175344@qq.com

ObjectiveTo discuss the clinical value of trans-umbilical single port laparoscopic surgery in the treatment for indirect inguinal hernia and hydrocele in children.MethodsThirty-two cases of children with indirect inguinal hernia and hydrocele of our hospital between Jan.2010 and June 2015 were enrolled in this study.They were all treated by high ligation of patent processus vaginalis under laparoscope with knitting needle.To analyze the operation time，blood loss，postoperative complications and recurrence rate for all the children.ResultsAll surgery was successful without any serious complications.Operation time was 6.5 to 22.5 min，mean time was 13.2 min.Bleeding volume during the operation was 0.5 to 5 m L，mean volume was 1.2 m L.25 patients were followed-up 6 to 36 months，mean visit time was 21.6 months.There were no complications and recurrence in this study. Conclusion Laparoscopic high sac ligation for pediatric indirect inguinal hernia and hydrocele by trans-umbilical single-port methods is safe，effective，convenient，micro-invasive，which is worth of being generalized in primary hospitals.

children；patent processus vaginalis；endoscopic

R656.2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.011

2016-10-13）

511400廣州廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院外科

*通訊作者：莫宇軒，Email：498175344@qq.com