陳柳祥 騰范武 譫小豐

加速康復(fù)外科在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔中的應(yīng)用

陳柳祥 騰范武 譫小豐

目的本研究旨在探討圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科（ERAS）理念在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔中的有效性及安全性。方法回顧性分析2014年1月至2016年5月收治的腹腔鏡下治療胃十二指腸穿孔的患者，將患者根據(jù)圍手術(shù)期處理方法的不同分為2組：ERAS組（42例）和傳統(tǒng)組（46例）。分析比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意程度。結(jié)果兩組患者在一般臨床資料和手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ERAS組和傳統(tǒng)組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較方面亦未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為9.5%和10.9%，P=0.835）。ERAS組的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較快，如首次肛門(mén)排氣時(shí)間（分別為1.8天和2.0天，P=0.011），首次肛門(mén)排便時(shí)間（分別為2.2天和2.5天，P=0.011）。ERAS組和傳統(tǒng)組的術(shù)后住院時(shí)間存在顯著差異，分別為6.9天和7.8天（P=0.003）。研究發(fā)現(xiàn)ERAS組可顯著降低總體的費(fèi)用（8661.4元和9325.7元，P=0.044）。此外ERAS組患者術(shù)后停留胃管、腹腔引流管和尿管的時(shí)間亦明顯縮短（P＜0.05）。結(jié)論本研究的結(jié)果顯示ERAS概念在胃十二指腸穿孔行腹腔鏡治療的患者中是安全、有效的。ERAS概念可加快術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)費(fèi)用。

加速康復(fù)外科；胃十二指腸穿孔；有效性；安全性

胃十二指腸穿孔是最常見(jiàn)的普外科急腹癥之一，病情較重及發(fā)病急，臨床上一般采取手術(shù)治療行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)或胃大部分切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用于胃十二指腸穿孔的治療中，在取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的良好的治療療效的同時(shí)［1，2］，腹腔鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰，有效降低對(duì)胃腸道的干擾，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛的多種優(yōu)勢(shì)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是運(yùn)用一系列有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，以減輕手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，并達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的［3，4］。然而ERAS的概念主要運(yùn)用于擇期手術(shù)的患者中，在急腹癥中的應(yīng)用目前正在探索的過(guò)程。本單位自2013年引入ERAS概念以來(lái)，逐漸探索ERAS概念在基層醫(yī)院急腹癥手術(shù)患者中的應(yīng)用范圍及措施。本研究回顧性分析本單位2014年1月至2016年5月于我科收治的胃十二指腸穿孔行腹腔鏡治療的患者，探索ERAS概念在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔患者中的有效性及安全性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年5月期間于我院外科收治的88例接受腹腔鏡治療的胃十二指腸穿孔患者作為研究對(duì)象。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為胃十二指腸潰瘍并消化道穿孔；②擬行腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；③排除腹腔廣泛粘連或腹腔污染嚴(yán)重，無(wú)法行腹腔鏡下治療；④無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾病，可耐受全麻手術(shù)及氣腹操作；⑤排除拒絕加入本研究，不愿配合本研究工作者。其中男性59例，女性29例，胃穿孔者61例，十二指腸穿孔者27例?；颊吣挲g介于20～65歲，其中20～30歲11例，31～40歲26例，41～50歲34例，51～60歲12例，60～65歲5例，平均年齡為41.5±6.8歲。穿孔時(shí)間介于3.5～12.5 h，平均時(shí)間為5.7±1.9 h。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管全麻下進(jìn)行。常規(guī)3孔法建立氣腹和穿刺孔。首先在腹腔鏡直視下吸出腹腔內(nèi)的膿液后探查腹腔及盆腔，尋找具體胃十二指腸穿孔處，如是胃穿孔則術(shù)中剪取一小塊穿孔邊緣組織送病理檢查。根據(jù)穿孔的大小沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合3～4針，外覆大網(wǎng)膜并固定于穿孔處。予大量溫蒸餾水沖洗盆腔直至腹腔及盆腔未見(jiàn)膿液殘留。留置腹腔引流管于肝腎隱窩并經(jīng)右下腹Trocar孔引出。

1.3 分組方法

根據(jù)患者接受?chē)中g(shù)期處理方案的不同（傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理或ERAS處理），將88例入組患者分為2組：ERAS組（42例）及傳統(tǒng)組（46例）。ERAS組及傳統(tǒng)組的圍手術(shù)期關(guān)鍵處理措施詳見(jiàn)表1所述。

兩組患者在年齡、性別、穿孔部位、穿孔大小、穿孔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面并未見(jiàn)顯著的分布差異（P＞0.05），具體資料詳見(jiàn)表2。提示兩組患者資料的比較具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料組間資料的比較采用t檢驗(yàn)。定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)。定義P＜0.05為研究分析具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥

兩組患者均無(wú)一例圍手術(shù)期死亡病例。ERAS組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%（4/42），分別有4例患者存在術(shù)后炎性腸梗阻（1例）、術(shù)后肺炎（1例）、切口脂肪液化或感染（2例），均經(jīng)保守治療后痊愈出院；傳統(tǒng)處理組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%（5/46），分別有5例患者存在術(shù)后肺炎（3例）、1例術(shù)后腹腔感染（1例）、2例術(shù)后切口脂肪液化或感染。兩組患者均無(wú)一例發(fā)現(xiàn)胃十二指腸穿孔單純修補(bǔ)術(shù)后存在穿孔復(fù)發(fā)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率的比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 0.043，P=0.835）。

2.2 術(shù)后一般資料比較

兩組患者的術(shù)后一般資料詳見(jiàn)表3。如表3所示，ERAS組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及排便時(shí)間均明顯少于傳統(tǒng)對(duì)照組（P＜0.05）；此外，患者術(shù)后拔除胃管、拔除腹腔引流管、拔除尿管的時(shí)間亦明顯縮短（P＜0.05），術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前（P＜0.05），發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐的比例少于傳統(tǒng)處理組（P＜0.05）。ERAS組的平均術(shù)后住院時(shí)間為6.9天，少于傳統(tǒng)處理組的7.8天，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究亦發(fā)現(xiàn)ERAS組可顯著降低總體的費(fèi)用（8661.4元vs9325.7元），亦見(jiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后主觀感受

ERAS組患者的滿意評(píng)分平均為90.5±12.5，顯著高于傳統(tǒng)組的84.6±13.0，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.144，P=0.035）。兩組患者的滿意程度評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表4。其中ERAS組的總體滿意程度為92.9%（39/42），高于傳統(tǒng)處理組的82.6%（38/46），但差異并未見(jiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.108，P= 0.147）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理方法

表3 兩組患者術(shù)后一般資料的比較

表4 兩組患者術(shù)后滿意程度評(píng)價(jià)的比較［n（%）］

3 討論

目前胃十二指腸穿孔的手術(shù)方式越來(lái)越傾向于行單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃大部分切除術(shù)因手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，對(duì)胃腸功能影響大，已逐漸不作為胃十二指腸穿孔的首選術(shù)式。腹腔鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，目前腹腔鏡下治療胃十二指腸穿孔已逐漸被業(yè)界肯定其療效及安全性，且因腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)、對(duì)腹腔干擾少、腹壁切口小等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的中心已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)作為治療胃十二指腸穿孔的首選方法［1，2，5］。然而國(guó)內(nèi)不少單位采用腹腔鏡技術(shù)治療胃十二指腸穿孔仍采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法。ERAS的核心內(nèi)容是運(yùn)用一系列有利于患者術(shù)后康復(fù)的措施，減輕圍手術(shù)期處理給患者帶來(lái)的不良刺激，從而達(dá)到術(shù)后早期痊愈出院、減輕醫(yī)療費(fèi)用的目的。然而ERAS概念最初應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)［6，7］中，并逐漸推廣至骨科手術(shù)［8］、婦產(chǎn)科手術(shù)［9］及泌尿科［10］手術(shù)中，取得良好療效的同時(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)尚可減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。但ERAS概念在急腹癥的應(yīng)用，特別是在胃十二指腸穿孔的圍手術(shù)期處理中，國(guó)內(nèi)外的研究并不多見(jiàn)，并未如結(jié)直腸手術(shù)已達(dá)成專家共識(shí)并形成指南［3，11］。因此本研究通過(guò)回顧性分析本單位在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔中是否應(yīng)用ERAS概念，探討ERAS概念的實(shí)用性及安全性。

由于胃十二指腸穿孔是急腹癥，因此ERAS概念在術(shù)前的應(yīng)用與傳統(tǒng)處理無(wú)顯著的區(qū)別，唯一的不同是術(shù)前患者及家屬教育，ERAS概念除了向患者及患者家屬講解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，尚需要將圍手術(shù)期安排、術(shù)后處理措施的必要性和實(shí)行方法、術(shù)后注意事項(xiàng)向患者及其家屬一一詳細(xì)說(shuō)明，旨在讓患者及其家屬全面了解圍手術(shù)期處理的安排，提高醫(yī)患配合程度。

手術(shù)中ERAS組與傳統(tǒng)組在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔有兩點(diǎn)差異，即ERAS注意術(shù)中限制補(bǔ)液及術(shù)中采用一系列綜合方法達(dá)到術(shù)中保溫的目的，包括加溫器溫暖下肢、術(shù)中輸液恒溫。有研究的結(jié)果顯示［12］，在維持機(jī)體生命體征平穩(wěn)的情況下，限制術(shù)中輸液可有效避免胃腸水腫而帶來(lái)的胃腸功能恢復(fù)延緩，同時(shí)也避免肺間質(zhì)水腫引起的肺部相關(guān)并發(fā)癥，如肺炎、肺不張等，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。本研究的結(jié)果顯示傳統(tǒng)組術(shù)后肺炎（6.5%，3/46）的發(fā)生率高于ERAS組（2.4%，1/42），盡管差異并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中保溫措施可有效減少機(jī)體因冷刺激引起的一系列不良反應(yīng)，如凝血功能紊亂、手術(shù)應(yīng)激增加、胰島素抵抗等，避免術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，減少因全麻和手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激［13］。

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為胃十二指腸穿孔術(shù)后應(yīng)讓穿孔處充分“休息”以利于其修補(bǔ)，待胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食以免造成吻合口瘺。然而印度的術(shù)者Sahoo［14］的研究結(jié)果顯示早期進(jìn)食亦不增加術(shù)后吻合口瘺及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提示早期進(jìn)食在胃切除術(shù)后是安全可靠的。歐洲胃術(shù)后ERAS的指南［15］亦推薦全胃切除術(shù)后第1天可口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但必須在安全耐受的前提下逐漸增加進(jìn)食量（證據(jù)級(jí)別：中度）。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［16，17］在胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS組可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（33.3% vs 61.1%），盡管該研究的時(shí)候并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，但從側(cè)面反映ERAS在不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的同時(shí)，尚可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究ERAS的措施采用術(shù)后第1天口服亞甲藍(lán)，觀察2小時(shí)后如引流管無(wú)藍(lán)染液體引出即拔除胃管、口服粥水，逐漸過(guò)渡至清流及半流飲食。本研究的結(jié)果提示無(wú)論ERAS組或傳統(tǒng)處理組均無(wú)一例患者存在術(shù)后修補(bǔ)失敗，提示術(shù)后早期進(jìn)食及早期拔除腹腔引流管及胃管是安全有效的。而且ERAS組的患者在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)處理組，提示ERAS組的綜合措施可有效加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間，并達(dá)到降低圍手術(shù)期總體費(fèi)用的目的，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。

總之本研究的結(jié)果顯示ERAS概念在腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔是安全有效的，在不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，有效減輕機(jī)體應(yīng)激、加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、早期拔除胃管、引流管及尿管，提高患者圍手術(shù)期滿意程度，并具有縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。

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The application of enhanced recovery after surgery in the laparoscopic surgery for gastric and duodenal perforation

CHEN Liuxiang，TENG Fanwu，ZHAN Xiaofeng.
Department of surgery，Shaxi Longdu Hospital of Zhongshan City，ZhongShan，Guangdong 528471，China.

ObjectiveTheaim of this studywas to assess the feasibility and safety of laparoscopic surgery for gastric and duodenal perforation within enhanced recovery after surgery（ERAS）programs.MethodsIn this retrospective analysis conducted between January 2014 and May 2016，88 consecutive patients diagnosed with gastric and duodenal perforation following laparoscopic surgery were allocated to either ERASgroup（N=42）or conventional pathway group（N=46）.The comp lication，postoperative gastrointestinal function，hospital stay，cost and compliance were evaluated between two groups. Resu lts There were no significant distribution differences of demographics and surgical time between two groups（P＞0.05）.Moreover，the incidences of postoperative complication rate were similar between ERAS group and conventional group（9.5%vs 10.9%，P=0.835）.Gastrointestinal recovery parameters such as time to the first flatus（1.8 d vs 2.0 d，P=0.011）and time to the first defecation（2.2 d vs 2.5 d，P=0.018）occurred earlier in ERASgroup.The post hospital stay（days）in ERASand the conventional group were 6.9 d and 7.8 d（P=0.003）respectively.Moreover，the cost（yuan）in the ERAS group was reduced compared to the conventional group（8661.4 vs 9325.7，P=0.044）.In additional，cases in the ERAS group had a shorter stay of gastric tube，abdominal drainage tube and urethral catheter（P＜0.05）.ConclusionThis study appeared to the feasibility and safety of ERAS protocol in patients with gastric and duodenal perforation undergoing laparoscopic surgery and was associated with a great improvement in postoperative recovery，shorter duration of hospitalstay and less cost.

enhanced recovery after surgery；gastric and duodenal perforation；feasibility；Safety

R656.6

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.009

2016-11-12）

528471廣東中山中山市沙溪隆都醫(yī)院外科

陳柳祥，E-mail：drchenliuxiang@163.com

更正聲明

本刊2016年第6期638頁(yè)，“要活到當(dāng)祖父68歲要花1200美元”應(yīng)為“……要花1200萬(wàn)美元”。特此更正。