陳研生 楊雪 趙晶 李國才

經(jīng)皮穴位電刺激對乳腺癌患者手術傷口皮膚強啡肽表達的影響

陳研生 楊雪 趙晶 李國才*

目的觀察經(jīng)皮穴位電刺激對乳腺癌患者手術傷口皮膚強啡肽表達的影響。方法選取乳腺癌局部病灶擴大切除加前哨淋巴切除術的女性患者83例，分為舒芬太尼組（組1，n=28），舒芬太尼加疏波經(jīng)皮電刺激組（組2，n=25），舒芬太尼加密波經(jīng)皮電刺激組（組3，n=30），Narcotrend指數(shù)（NI）監(jiān)測下調節(jié)術中異丙酚靶控輸注濃度，三組均給予舒芬太尼0.3～0.4μg/kg，順本磺酸阿曲庫銨2～3mg/kg；于手術開始及手術結束時采集切口邊緣皮膚組織0.5 cm×1 cm，用免疫組化檢測強啡肽的表達。結果三組患者手術結束時皮膚強啡肽的表達明顯高于手術開始時（P＜0.01），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論手術刺激使乳腺癌患者切口皮膚強啡肽的表達增加，但經(jīng)皮穴位電刺激對皮膚強啡肽表達無影響。

經(jīng)皮穴位電刺激；強啡肽；皮膚；乳腺癌

人體外周組織中廣泛存在有髓鞘的Aδ神經(jīng)纖維和無髓鞘的C神經(jīng)纖維，文獻報道，脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）的神經(jīng)元胞體可產(chǎn)生編碼μ受體（MOR）、δ受體（DOR）和κ受體（KOR）的mRNA片段，并表達相應的阿片受體蛋白，隨后被轉運至神經(jīng)末梢［1］。因此，阿片受體廣泛分布于人體外周感覺神經(jīng)上，刺激激活這些受體即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［2］。人體外周鎮(zhèn)痛的物質基礎是由免疫細胞分泌的內源性阿片肽，與人體的免疫功能有關［3，4］。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）復合全身麻醉可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量［5］。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者手術后病人皮膚組織中強啡肽的表達明顯增加［6，7］。本研究擬在乳腺癌病人手術中，使用TEAS復合全身麻醉方法，配合藥物血漿靶控輸注技術（TCI）及麻醉趨勢指數(shù)（Narcotrend NI），對乳腺癌病人手術前后傷口皮膚強啡肽表達進行觀察，探討在此類手術中不同的麻醉方法對皮膚強啡肽表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準，選取ASAⅠ～Ⅱ級因乳腺癌接受局部病灶擴大切除加前哨淋巴切除術的女性患者83例，分為舒芬太尼組（組1），舒芬太尼加疏波經(jīng)皮電刺激組（組2），舒芬太尼加密波經(jīng)皮電刺激組（組3）。納入標準：術前檢查未發(fā)現(xiàn)存在心肺及肝腎功能異常；無凝血系統(tǒng)疾病，無藥物及酒精濫用病史；患者皮膚未受乳腺腫瘤組侵犯，手術區(qū)域無皮膚相關疾病，行單側乳腺癌局部病灶擴大切除加前哨淋巴切除術的患者。排除標準為有全身系統(tǒng)性疾病、腫瘤廣泛轉移、藥物濫用者。

1.2 方法

監(jiān)測：患者入手術室前30min均肌肉注射阿托品0.5mg，入手術室后先連接心電監(jiān)護、間斷無創(chuàng)袖帶測壓、脈搏氧飽和度監(jiān)護（SPO2）、Narcotrend指數(shù)（NI）監(jiān)測。

麻醉：三組均使用威力方舟TCI-I型微量注射泵血漿靶控輸注（TCI）異丙酚，濃度為（3±1）μg/ mL，NI目標值為50±5；術中按手術需要間斷追加舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨。物理方法保溫,維持鼻咽部溫度保持在35.5℃以上。

經(jīng)皮穴位電刺激：對于組2、3，用LH402型韓氏穴位經(jīng)皮電刺激儀，連接電極片至雙側合谷、內關穴處，波形分別選用疏波和密波，電刺激強度調節(jié)至患者最舒適時的最大值。維持電刺激30min，拆除電刺激儀后行全麻麻醉。

1.3 樣本采集及檢測

手術開始及手術結束時分別采集切口皮膚0.5 cm×1 cm，戊二醛固定保存，石蠟包埋切片，行免疫組化檢測。采用強啡肽一抗（第二軍醫(yī)大學神經(jīng)生物學教研室提供），二抗（福州邁新生物技術有限公司提供）檢測標本強啡肽的表達。切片組織在10×40倍顯微鏡下隨機選取5個空白區(qū)域進行觀察采圖，使用圖像分析軟件分析測定陽性蛋白面積的光密度值。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。臨床收集數(shù)據(jù)及試驗采集數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢測，符合者行單因素方差分析或重復測量資料方差分析，組內比較行配對t檢驗。不符合正態(tài)分布者行秩和檢驗，計數(shù)指標采用卡方檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入研究病例83例，均為女性。三組病人的年齡（y）、體重（kg）和手術時間（min）對比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05（詳見表1）。

表1 三組病人一般資料的比較（±s）

表1 三組病人一般資料的比較（±s）

?

3組患者順苯磺酸阿曲庫銨使用劑量對比差異也無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；組2和組3異丙酚的使用劑量少于組1，其差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01；三組病人術中舒芬太尼用量對比，組2組3比組1使用劑量較少，但差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05（表2）。

表2 三組病人麻醉用藥的比較（±s）

表2 三組病人麻醉用藥的比較（±s）

與組1比較，*P＜0.01

?

2.2 免疫組化檢測比較

未加入強啡肽抗體前，標本切片內未見明顯染色顆粒沉著（圖1）。加入強啡肽抗體后的切片，可見有陽性蛋白表達區(qū)域棕色面積的區(qū)域（圖2），主要位于基底細胞和棘細胞胞漿內。

圖像分析軟件測定三組強啡肽光密度值比較：相同時間點強啡肽光密度值相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內對比，手術開始時，免疫組化切片中可觀察到微量強啡肽的表達；手術結束時，切片中強啡肽的表達明顯增多，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（詳見表3）。手術結束時切片棕色面積區(qū)域比手術開始時明顯增大（圖3、圖4）

圖1 加強啡肽抗體前（×400）

圖2 加強啡肽抗體后（×400）

圖3 手術開始，皮膚強啡肽的表達（×400）

圖4 手術結束，皮膚強啡肽的表達（×400）

表3 三組病人皮膚強啡肽表達的光密度值比較（±s）

表3 三組病人皮膚強啡肽表達的光密度值比較（±s）

與手術開始時比較，*P＜0.01

手術開始手術結束組1 0.00998±0.0020 0.04085±0.0142*P組2 0.00931±0.0018 0.03189±0.0104*組3 0.00969±0.0020 0.03319±0.0108*0.21 0.44

3 討論

本研究中應用Narcotrend指數(shù)來指導全身麻醉時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。Narcotrend指數(shù)是基于計算機采集分析腦電波形及相關數(shù)據(jù)來反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的量化指標，是鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的客觀指標。研究顯示，Narcotrend指數(shù)與異丙酚血漿靶控輸注鎮(zhèn)靜深度有良好的相關性［8，9］。本研究各組在麻醉誘導后至術畢前，Narcotrend指數(shù)均位于D2級（麻醉狀態(tài)區(qū)域）。術后隨訪時并未發(fā)現(xiàn)有術中知曉事件的發(fā)生。經(jīng)皮穴位電刺激可引起神經(jīng)系統(tǒng)內源性阿片類物質的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。本試驗發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復合使用經(jīng)皮穴位電刺激，術中鎮(zhèn)靜藥物異丙酚使用劑量明顯減少。而經(jīng)皮穴位電刺激的鎮(zhèn)靜作用與Narcotrend指數(shù)有何相關性，有待進一步驗證。

文獻報道，人體不同組織細胞中均發(fā)現(xiàn)大量的阿片類受體，體外培養(yǎng)的皮膚細胞也能表達內源性阿片肽及其受體［10］。這些阿片肽及受體參與維持皮膚細胞正常功能，也參與一些皮膚疾病的病理變化過程。在皮膚瘙癢形成和調節(jié)功能上，神經(jīng)和皮膚細胞的阿片受體扮演了同樣的重要角色［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，手術開始時皮膚的免疫組化切片中即可觀察到基底細胞和棘細胞胞漿中有微量強啡肽的表達，手術結束時，上述部位的強啡肽表達明顯增多，提示強啡肽出現(xiàn)了表達上調。這種表達上調可能涉及多方面機制。首先，當外周皮膚組織遭受損傷時，組織中的初級感覺神經(jīng)纖維通過信號轉導機制將傷害刺激轉導后傳遞至脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)內，表達κ受體蛋白。隨后κ受體蛋白被轉運至表皮的神經(jīng)末梢［12］。其次，在炎癥環(huán)境下免疫細胞的強啡肽及其前體和相關的酶都上調，損傷局部組織釋放的各類細胞因子與免疫細胞上相應受體結合后促使其分泌強啡肽［13］。當強啡肽與外周感覺神經(jīng)末梢上的κ受體結合后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)皮穴位電刺激能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是脊髓水平的強啡肽釋放，那經(jīng)皮穴位電刺激對皮膚強啡肽的表達是否產(chǎn)生影響？本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者手術結束時皮膚強啡肽的表達均出現(xiàn)了上調，但三組間表達差異無統(tǒng)計學意義，結果表明乳腺癌手術中使用經(jīng)皮穴位電刺激以及采用不同電刺激模式對皮膚組織強啡肽表達的影響并不明顯。經(jīng)皮穴位電刺激對強啡肽在脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)及強啡肽在皮膚細胞的合成、轉運以及在損傷組織中分布并無不同影響。

因此，手術結束時皮膚強啡肽的含量增加顯然與上述途徑有關，而全身麻醉復合經(jīng)皮穴位電刺激對皮膚強啡肽的表達并無顯著影響。

［1］Mousa SA，Cheppudira BP，Shaqura M，et al.Nerve growth factor governs the enhanced ability of opioids to suppress inflammatory pain［J］.Brain，2007，130（6）：502-513.

［2］Stein C，Z?llner C.Opioids and sensory nerves［J］.Handb Exp Pharmacol，2009，194：495-518.

［3］Wang C，Liu F，Patterson TA，et al.Preclinical assessment of ketamine［J］.CNS Neurosci Ther，2013，19（6）：448-453.

［4］Miyasaka M，Domino E.Neural mechanisms of ketamineinduced anesthesia［J］.Neuropharmacol，1968，7（5）：557-573.

［5］Francis RP，Johnson MI.The characteristics of acupuncturelike transcutaneous electrical nerve stimulation（acupuncturelike TENS）：a literature review［J］.Acupunct Electrother Res，2011，36（3-4）：231-258.

［6］Cieslińska A，Sienkiewicz-Sz?apka E，Kostyra E，etal.μ-Opioid receptor gene（OPRM1）polymorphism in patients with breast cancer［J］.Tumour Biol，2015，36（6）：4655-4660.

［7］Chatikhine VA，Chevrier A，Chauzy C，et al.Expression of opioid peptides in cells and stroma of human breast cancer and adenofibromas［J］.Cancer Lett，1994，77（1）：51-56.

［8］Banerie K，Greim CA，Schroth M，eta1.Prediction of depth of sedation and anesthesia by the narcotrend EEG monitor［J］.Br JAnaesth，2004，92（6）：841-845.

［9］Rundshagen I，Hardt T，Cortina K，et al.Narcotrend-assisted propofol/remifentanil anaesthesia vs clinical practice：does it make a difference［J］？Br JAnaesth，2007，99（5）：686-693.

［10］劉莉萍，范衛(wèi)新.β-內啡肽在皮膚中的作用［J］.臨床皮膚科雜志，2006，35（3）：192-193.

［11］Metze D，Reimann S，Beissert S，et al.Efficacy and safety of naltrexone，an oral opiate receptor antagonist，in the treatment of pruritus in internal and dermatological diseases［J］.Am Acad Dermatol，1999，41（5）：533-559.

［12］Mousa SA，Cheppudira BP，Shaqura M，et al.Nerve growth factor governs the enhanced ability of opioids to suppress inflammatory pain［J］.Brain，2007，130（6）：502-513.

［13］Rittner HL，Labuz D，Schaefer M，et al.Pain control by CXCR2 ligands through Ca2+-regulated release of opioid peptides from polymorphonuclear cells［J］.FASEB，2006，20（9）：2627-2629.

Effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients

CHEN Yansheng,YANG Xue,ZHAO Jing,LIGuocai.
Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital,Guangzhou university of TCM,Guangzhou,510120. Corresponding author:LIGuocai,guocailee@126.com

ObjectiveTo observe the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS)on the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients.MethodsEighty-three female patients with breast cancer scheduled to perform surgery were randomly assigned to sufentanil group(group 1,n=28),sufentanil plus TEASwith sparse waves group(group 2,n=25),sufentanil plus TEASwith encryption waves group(Group 3,n=30).Undermonitoring of Narcotrend index(Ni),regulation of propofol target controlled infusion injection concentration.A ll the three groups were given sufentanil 0.3～0.4μg/kg,cisatracurium 2～3mg/kg.At the beginning and end of operation,the edge of skin incision tissue(0.5 cm×1 cm)was taken for detection of dynorphin expression using immunohistochemically. Resu lts All the dynorphin expression at the end of operation were significantly higher than that of the beginning(P＜0.01),butno difference among the three groups(P＞0.05).ConclusionSurgical stimulation increases the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients.TEAShas no effecton it.

transcutaneous electrical acupoint stimulation；dynorphin；breast cancer

R608；R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.005

2016-09-19）

廣東省建設中醫(yī)藥強省科研課題（粵中醫(yī)[2014]25號20141123）

510120廣州廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院麻醉科

*通訊作者：李國才，E-mail:guocailee@126.com