曹騰飛 唐甜 許清雅 江海瀚 賈海霞 章樂虹

1～2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者中非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

曹騰飛1唐甜2許清雅1江海瀚1賈海霞1章樂虹1

目的分析1～2枚前哨淋巴結(jié)（SLN）陽(yáng)性乳腺癌患者的臨床病理因素與非前哨淋巴結(jié)（nSLN）轉(zhuǎn)移的關(guān)系。方法回顧性分析2012年1月至2015年12月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科1～2枚SLN陽(yáng)性且同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃的118例早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者臨床病理資料，分別應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果nSLN未轉(zhuǎn)移（nSLN-）組患者64例，nSLN轉(zhuǎn)移（nSLN+）組患者54例。單因素分析顯示nSLN轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、脈管癌栓、SLN轉(zhuǎn)移比例有關(guān)（P=0.001，P=0.030，P=0.002），但與年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理類型、腫瘤位置、核分級(jí)、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、PR、C-erBb-2、Ki67無關(guān)（均P＞0.05）。多因素分析顯示腫瘤大小、脈管癌栓、SLN轉(zhuǎn)移比例均為nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（OR分別為3.159，2.425，2.258，均P＜0.05）。結(jié)論腫瘤大小≥2 cm、脈管癌栓、SLN轉(zhuǎn)移比例≥2/3均為1～2枚SLN陽(yáng)性乳腺癌患者nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立不良影響因素。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢技術(shù)的應(yīng)用使得SLN陰性的乳腺癌患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃進(jìn)而減少因腋窩清掃帶來的并發(fā)癥，但對(duì)SLN陽(yáng)性的患者常規(guī)仍需行腋窩淋巴結(jié)清掃。但臨床上相當(dāng)一部分患者因SLN陽(yáng)性行腋窩淋巴結(jié)清掃后并未發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)（nSLN）轉(zhuǎn)移。雖然Z0011試驗(yàn)表明部分保乳術(shù)后擬行全乳放療的1～2枚SLN陽(yáng)性的患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃，但對(duì)于術(shù)后無放療計(jì)劃的患者還是需要常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃［1］。因此，如果在1～2枚SLN陽(yáng)性的患者中找出僅有SLN轉(zhuǎn)移的患者，則有可能使得這一亞組患者免除不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。本研究回顧性分析1～2枚SLN陽(yáng)性乳腺癌患者中nSLN陽(yáng)性及nSLN陰性兩組患者的臨床病理資料，探討其與nSLN轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2015年12月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科腋窩淋巴結(jié)臨床陰性，1～2枚SLN陽(yáng)性且同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃的早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者共118例，收集患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理類型、腫瘤位置及大小、核分級(jí)、是否有脈管癌栓、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)目、SLN轉(zhuǎn)移比例、ER、PR、C-erBb-2、Ki67等臨床病理資料，并根據(jù)nSLN是否轉(zhuǎn)移分為nSLN-組及nSLN+組，其中nSLN-組64例，nSLN+組54例。

1.2 SLN活檢方法

采用藍(lán)染料法，術(shù)前15min于乳暈周圍皮下注射亞甲藍(lán)2mL，于腋毛下緣投影處沿藍(lán)染淋巴管想腋窩方向探查藍(lán)染淋巴結(jié)，術(shù)中冰凍病理診斷SLN可見癌轉(zhuǎn)移并行ALND，術(shù)后所有SLN及nSLN常規(guī)行HE染色病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然后將nSLN是否有轉(zhuǎn)移作為應(yīng)變量，將單因素分析中有意義因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

共118例患者納入研究，其中nSLN-組64例，nSLN+組54例，均為女性患者，病例確診為浸潤(rùn)性乳腺癌，中位年齡50歲（25～81歲）。單因素分析顯示，nSLN轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、脈管癌栓、SLN轉(zhuǎn)移比例有關(guān)，但與年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理類型、腫瘤位置、核分級(jí)、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、PR、C-erBb-2、Ki67等無關(guān)（表1）。多因素分析顯示腫瘤大小、脈管內(nèi)癌栓、SLN轉(zhuǎn)移比例均為nSLN轉(zhuǎn)移獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表2）。

表1 nSLN+組與nSLN-乳腺癌患者的臨床病理特征比較

3 討論

前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)腋窩評(píng)估方法，為各類指南所推薦。在有適應(yīng)癥的患者中應(yīng)用SLN活檢的優(yōu)勢(shì)在于在獲得與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃相當(dāng)療效的同時(shí)，降低了由于不必要的淋巴清掃帶來的一些術(shù)后并發(fā)證，如上肢淋巴水腫及功能障礙等［2］。但對(duì)于SLN有轉(zhuǎn)移的患者目前常規(guī)需行腋窩淋巴結(jié)清掃，但相當(dāng)比例的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限于SLN，本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限于SLN的患者約為54.2%（64/118），而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道56.6～69%SLN陽(yáng)性患者無nSLN轉(zhuǎn)移［3-5］。Z0011試驗(yàn)表明，對(duì)于腫瘤小于5 cm，1～2枚SLN陽(yáng)性且行保乳手術(shù)及常規(guī)全乳放療的患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃［1］，但對(duì)于術(shù)后不計(jì)劃進(jìn)行放療的患者，仍建議行腋窩淋巴結(jié)清掃，如果能夠預(yù)測(cè)SLN陽(yáng)性患者中無nSLN轉(zhuǎn)移的患者，則可能使該部分患者免除不必要的淋巴清掃。

乳腺癌原發(fā)腫瘤大小是乳腺癌分期重要指標(biāo)。本研究多因素分析表明，腫瘤大小是SLN陽(yáng)性患者中nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，T＜2 cm的患者相對(duì)于T≥2 cm的患者，nSLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)于2≤T＜5和T≥5的患者，nSLN轉(zhuǎn)移的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究表明隨著原發(fā)腫瘤的增大，局部腫瘤負(fù)荷隨之增加，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。對(duì)于nSLN轉(zhuǎn)移情況，本研究同樣發(fā)現(xiàn)：隨著腫瘤大小的增加，發(fā)生nSLN轉(zhuǎn)移的患者比例呈增加趨勢(shì)。但少數(shù)研究認(rèn)為腫瘤大小不是nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素［7，8］，這些結(jié)論的得出可能跟相關(guān)研究腫瘤大小的分組以及研究方法有關(guān)。腫瘤伴有脈管癌栓說明腫瘤的侵襲性強(qiáng)，惡性程度高。本研究中有脈管癌栓的患者中59.3%（32/54）的患者出現(xiàn)nSLN轉(zhuǎn)移，多因素分析表明脈管癌栓是nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素；相對(duì)于無脈管癌栓的患者，存在脈管癌栓的患者nSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加2.425倍。結(jié)論與多項(xiàng)研究觀點(diǎn)一致［5，9，10］。然而臨床術(shù)中冰凍切片檢查中，由于取材等原因不易準(zhǔn)確判斷脈管癌栓的情況。

本研究中SLN陽(yáng)性數(shù)目在nSLN+組及nSLN-組中差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究將SLN陽(yáng)性數(shù)目/SLN總數(shù)比例進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，該比值為nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，單因素分析發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移比例≥2/3對(duì)比轉(zhuǎn)移比例小于2/3的患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即SLN轉(zhuǎn)移比例較高的患者nSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，且隨著該比值的增高，發(fā)生nSLN轉(zhuǎn)移的患者比例呈增加趨勢(shì)，該結(jié)論部分研究一致［11］。但也有研究把該比例分為小于100%與100%比較時(shí)，兩組nSLN轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8，12］，僅僅將nSLN轉(zhuǎn)移比例分為全部轉(zhuǎn)移及未全部轉(zhuǎn)移可能由于過于粗略而未能顯示組間的差異性。乳腺癌的ER，PR，C-erBb-2，Ki67等指標(biāo)在治療中有重要指導(dǎo)價(jià)值，但對(duì)于nSLN轉(zhuǎn)移，普遍認(rèn)為以上指標(biāo)與其并無相關(guān)性［5，8，12］。本研究在1～2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者亦得出相同結(jié)論。當(dāng)腫瘤位于外上象限時(shí)，可能由于距離臨近的關(guān)系導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。但對(duì)于nSLN轉(zhuǎn)移情況，比較位于外上象限腫瘤及其他位置腫瘤，并未發(fā)現(xiàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此推測(cè)，SLN或低位淋巴結(jié)可能對(duì)于腫瘤進(jìn)一步向下一站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有保護(hù)作用。

國(guó)外部分研究使用一些數(shù)學(xué)模型來評(píng)估SLN陽(yáng)性患者中nSLN轉(zhuǎn)移情況，但這些模型具有一定的人群局限性，因此并不一定適用于全部人群［5，11，14］。近期國(guó)內(nèi)有研究使用適用于中國(guó)人群的相關(guān)模型來預(yù)測(cè)nSLN轉(zhuǎn)移情況，但仍有超過10%的假陰性率［15］。

綜上，本研究顯示，腫瘤≥2 cm，脈管癌栓，SLN轉(zhuǎn)移比例≥2/3為1～2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，未來需要大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)以及建立合理的方法或模型來評(píng)估及預(yù)測(cè)1～2枚SLN陽(yáng)性乳腺癌患者的nSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

表2 非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析

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Analysis of influencing factors to non-sentinel lymph nodes in breast cancer patients with 1 or 2 positive sentinel lymph nodes

CAOTengfei1，TANGTian2，XUQingya1，JIANGHaihan1，JIAHaixia1，ZHANG Lehong1.
1Department of Breast Surgery，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China.2Department of Pathology，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou MedicalUniversity，Guangzhou 510260，China.

ObjectiveTo evaluate the correlation between non-sentinel lymph nodes（nSLN）metastasis and clinic-pathologic features in primary breast cancer patients with 1 or 2 sentinel lymph nodes（SLN）metastasis.MethodsRetrospectively analyzed clinical and pathological data of 118 primary breast cancer patients with 1 or 2 positive sentinel lymph nodes and axillary lymph nodes dissection in The 2nd Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.Chi-square test and Logistic regression were used for univariate and multivariate analysis separately.Results45.8%（54/118）of all patientswith positive non-sentinel lymph nodesmetastasis.Univariate analysis revealed nSLNmetastasis was associated with tumor size，intravascular tumor thrombus and ratio of SLN metastasis（all P values less than 0.05）.Multivariate analysis showed that tumor size，intravascular tumor thrombus and ratio of SLN metastasiswere independent influencing factors of nSLN metastasis（OR=3.159，2.425，2.258，all P values less than 0.05）.ConclusionIn 1 or 2 positive SLN breast cancer patients with tumor size≥2 cm，intravascular tumor thrombus or ration of SLNmetastasis≥2/3 are prone to havemetastasis in nSLN.

breast neoplasms；sentinel lymph nodes metastasis；non-sentinel lymph nodes metastasis

R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.03

2016-10-19）

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（c15140500000748）

510260廣州廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1乳腺外科；2病理科

曹騰飛，E-mail：ctf1985@163.com