甄麗麗 胡錦梁 楊 珉 潘 杰

1.四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川成都 610041

2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術研究所 四川成都 610072

3.西部農村衛(wèi)生發(fā)展研究中心 四川成都 610041

我國衛(wèi)生機構發(fā)展及公平性趨勢研究
——以調整人口和地理面積為研究視角

甄麗麗1，3*胡錦梁2楊 珉1，3潘 杰1，3

1.四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川成都 610041

2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術研究所 四川成都 610072

3.西部農村衛(wèi)生發(fā)展研究中心 四川成都 610041

目的:分析我國衛(wèi)生機構發(fā)展及公平性趨勢，為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供決策依據(jù)。方法:采用統(tǒng)計地圖、基尼系數(shù)等方法分析2002—2013年我國衛(wèi)生機構的發(fā)展及公平性趨勢。結果:(1)我國衛(wèi)生機構的發(fā)展整體呈上升趨勢，但調整人口數(shù)的衛(wèi)生資源分布密度與同時調整人口數(shù)和地理面積后的趨勢相反。(2)各地區(qū)三級醫(yī)院數(shù)均呈增長趨勢，且東部地區(qū)增長最為顯著。(3)在公平性分析方面，東部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)的基尼系數(shù)維持在0.40、床位數(shù)的基尼系數(shù)由0.70降至0.60;中、西部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)和床位數(shù)的基尼系數(shù)分別維持在0.40和0.20。結論:我國衛(wèi)生機構配置公平性趨勢有所改善，但東部地區(qū)不公平性較中、西部地區(qū)更嚴重，應針對不同地區(qū)情況，因地制宜優(yōu)化衛(wèi)生機構配置，在衛(wèi)生資源配置中重視地理面積因素的影響。

衛(wèi)生機構;床位;基尼系數(shù);公平性;地理面積

健康是促進人全面發(fā)展的必然要求。［1］2015年3月，李克強總理在第十二屆全國人民代表大會第三次會議上作《政府工作報告》時首次提出“打造健康中國”的理念。［2］2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調“沒有全民健康，就沒有全面小康”。［3］可見，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展更加注重全面性和公平性。衛(wèi)生資源作為實現(xiàn)人類健康發(fā)展的重要保障，在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

現(xiàn)有針對我國衛(wèi)生機構發(fā)展的研究主要集中在衛(wèi)生機構配置的現(xiàn)狀描述、公平性分析、影響因素探討及對策研究等方面。大多數(shù)研究基于全國某一年或某單一省份的數(shù)據(jù)展開相關分析，針對我國各地區(qū)衛(wèi)生機構配置的時間序列和考慮地域因素的研究相對較少。本文在同時考慮人口和地理面積的基礎上，就2002—2013年我國衛(wèi)生機構發(fā)展及其公平性趨勢進行分析，希望為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，縮小區(qū)域間差異提供決策參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文中31個省市區(qū)的人口數(shù)、地理面積、衛(wèi)生機構數(shù)及床位數(shù)等數(shù)據(jù)來源于2003—2014年《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

1.2 指標選取

根據(jù)相關文獻［4-6］，本文使用衛(wèi)生機構數(shù)和衛(wèi)生機構擁有的床位數(shù)來反映當?shù)匦l(wèi)生機構的發(fā)展。

1.3 研究方法

鑒于各省市區(qū)間人口密度存在差異，本文在調整人口數(shù)的基礎上進一步使用地理面積對衛(wèi)生機構資源(包括衛(wèi)生機構數(shù)和衛(wèi)生機構擁有的床位數(shù))進行調整，即計算每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)和床位數(shù)來反映衛(wèi)生機構的發(fā)展情況。公平性方面，采用基尼系數(shù)來衡量地區(qū)間衛(wèi)生機構配置的公平性。

基尼系數(shù)是根據(jù)洛倫茲曲線計算得到的反映公平性的指標［7］，其取值介于0～1之間，數(shù)值越接近0表示資源分布越公平;反之，表示資源分布越不公平。根據(jù)聯(lián)合國相關建議，基尼系數(shù)小于0.2表示分布公平程度為絕對公平，0.2～0.3表示比較公平，0.3～0.4表示相對合理，0.4～0.5表示差距較大，0.5以上表示差距懸殊，達到0.6以上屬于高度不公平的危險狀態(tài)。［8］

全國衛(wèi)生機構現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢數(shù)據(jù)使用Excel 2007整理;統(tǒng)計地圖制作采用ArcGIS10.2;其他數(shù)據(jù)分析采用Stata13.0軟件。

2 結果

2.1 各地區(qū)衛(wèi)生機構和床位分布現(xiàn)狀及變化趨勢

圖1～圖4展示了2013年各省市區(qū)衛(wèi)生機構和床位分布現(xiàn)狀。利用統(tǒng)計地圖描述各地區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)量的分布，顏色越深代表該地區(qū)衛(wèi)生機構資源越豐富。圖1和圖2僅使用了人口數(shù)對衛(wèi)生資源進行調整，顯示西部地區(qū)每千人衛(wèi)生機構數(shù)和每千人床位數(shù)均高于東、中部地區(qū)。造成這種與預期相反結果的原因主要是由于東、中部省份人口較多，拉低了人均水平。考慮到除人口因素外，地理空間距離也是影響衛(wèi)生資源分布的重要因素。因此，在圖3和圖4的分析中，進一步使用地理面積就每千人衛(wèi)生機構數(shù)和床位數(shù)進行調整，發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)分布密度顯著低于東、中部地區(qū)。造成這種現(xiàn)象的原因主要是西部地區(qū)地廣人稀，衛(wèi)生機構分布較為分散。比較圖1－圖4的結果，可以看出，調整人口數(shù)和地理面積后的衛(wèi)生機構數(shù)和床位數(shù)在東、中、西部地區(qū)的分布密度與僅調整人口數(shù)的分布密度情況是相反的。這提示我國在衛(wèi)生機構配置過程中，地理因素的影響不容忽視。因此本研究以下部分報告同時調整人口數(shù)和地理面積后的結果。

圖5～圖6展示了2002—2013年間東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生機構和床位分布的發(fā)展趨勢。十二年間，各地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構和床位分布由高到低均為:東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)。從變化趨勢看，每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)為東部、中部地區(qū)有所增長，西部地區(qū)較穩(wěn)定;每千人每平方公里床位數(shù)為東部、中部地區(qū)呈逐年增長趨勢，西部地區(qū)略有增長。

圖1 2013年全國各省份每千人衛(wèi)生機構數(shù)分布情況

圖2 2013年全國各省份每千人床位數(shù)分布情況

圖3 2013年全國各省份每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)分布情況

圖4 2013年全國各省份每千人每平方公里床位數(shù)分布情況

圖5 2002—2013年東中西部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)變化趨勢

2.2 各地區(qū)醫(yī)院等級分類情況及其變化趨勢

本部分將醫(yī)院按等級分為三級、二級、一級和未定級醫(yī)院。十二年間，東、中、西部地區(qū)三級醫(yī)院均呈增長趨勢，其中，東部地區(qū)三級醫(yī)院年均增長率(6.02%)最大，高于中部(5.46%)、西部地區(qū)(4.84%)，其變化趨勢為逐年增長，且東部地區(qū)增加最為顯著，由2002年的7.2%增至2013年的9.0% (表1)。

圖6 2002—2013年東中西部地區(qū)每千人每平方公里床位數(shù)變化趨勢

表1 2002—2013年全國31個省市區(qū)的醫(yī)院等級分類情況

陜西 33 48 3.46 203 270 2.63 73 165 7.70 470 545 1.36甘肅 18 37 6.77 123 166 2.76 20 19 －0.47 214 197 －0.75青海 7 14 6.50 37 77 6.89 6 2 －9.50 76 52 －3.39寧夏 5 5 0.00 30 59 6.34 6 39 18.55 53 53 0.00新疆 16 20 2.05 152 222 3.50 125 521 13.86 234 97 －7.69

2.3 各地區(qū)衛(wèi)生機構配置公平性及其變化趨勢

圖7顯示全國省際間衛(wèi)生機構配置公平性及其變化趨勢。2002—2013年間，相對于衛(wèi)生機構而言，床位配置公平性更差。全國每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)配置的基尼系數(shù)在0.4左右，處于相對合理狀態(tài);每千人每平方公里床位數(shù)配置的基尼系數(shù)在0.55－0.65之間，處于高度不公平的危險狀態(tài)。從變化趨勢看，床位配置的不公平性有所好轉;衛(wèi)生機構配置公平性變化較穩(wěn)定，處于相對合理狀態(tài)。

考慮到東中西部地區(qū)間發(fā)展的差異，圖8考察了三個地區(qū)內部衛(wèi)生機構配置的公平性及其變化趨勢。十二年間，東部較西部、中部地區(qū)的衛(wèi)生機構配置更不公平。東部、西部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)配置較床位數(shù)更為公平;而中部地區(qū)每千人每平方公里床位數(shù)配置較衛(wèi)生機構數(shù)公平。西部地區(qū)衛(wèi)生機構配置公平性趨勢較穩(wěn)定。中部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)配置的基尼系數(shù)略有增加，提示地區(qū)間分布差異有擴大趨勢;床位數(shù)配置的基尼系數(shù)略有縮小，提示地區(qū)間分布差異有所好轉。東部地區(qū)衛(wèi)生機構配置的基尼系數(shù)變化趨勢較穩(wěn)定;床位配置的基尼系數(shù)呈逐年縮小趨勢，提示地區(qū)間分布差異有所好轉。

圖7 2002—2013年我國每千人每平方公里衛(wèi)生機構基尼系數(shù)變化趨勢

圖8 2002—2013年東中西部每千人每平方公里衛(wèi)生機構基尼系數(shù)變化趨勢

3 討論與建議

總體看，我國衛(wèi)生機構數(shù)呈增長態(tài)勢，這與近年來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施的相關舉措密不可分，包括加大政府投入、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、鼓勵社會力量興辦醫(yī)療機構等。但在取得成效的同時，也存在一些問題。

對比東、中、西部地區(qū)發(fā)現(xiàn)，每千人口衛(wèi)生機構數(shù)和床位數(shù)分布密度為西部地區(qū)較東、中部地區(qū)大。同時調整人口數(shù)和地理面積后的每千人每平方公里衛(wèi)生機構分布密度與僅調整人口數(shù)的分布情況相反，表現(xiàn)為西部地區(qū)較東、中部地區(qū)相對缺乏。導致這種現(xiàn)象的原因可能是東部地區(qū)衛(wèi)生機構分布較為密集，人口密度大，拉低了人均水平;而西部地區(qū)幅員遼闊、人口密度小，衛(wèi)生機構分布較為分散。高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。三級醫(yī)院在東部地區(qū)占比(9%)高于中部(6%)、西部地區(qū)(5%)，提示這種由于經(jīng)濟發(fā)展水平導致的不合理的不公平，違背了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”原則，應引起足夠重視。［9］東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生機構配置均存在著不均衡，每千人每平方公里衛(wèi)生機構配置的差異性大小均表現(xiàn)為:東部地區(qū)＞西部地區(qū)＞中部地區(qū)。東部、西部地區(qū)每千人每平方公里床位數(shù)配置公平性較衛(wèi)生機構數(shù)配置公平性差;中部地區(qū)每千人每平方公里衛(wèi)生機構數(shù)配置公平性較床位數(shù)配置公平性差。

本研究發(fā)現(xiàn)，提出改善我國衛(wèi)生機構發(fā)展公平性的幾點政策建議:

第一，強政府與強市場并重。動員全社會力量發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)是2009年黨中央國務院啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要原則。近幾年，關于鼓勵社會辦醫(yī)的政策和細則相繼出臺，社會辦醫(yī)在全國范圍迅速發(fā)展。社會辦醫(yī)的發(fā)展有效補充了全社會衛(wèi)生資源，標志著“強市場”政策在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮了促進作用。但也需要注意，社會辦醫(yī)發(fā)展在地區(qū)分布上通常存在一定選擇性，往往趨向于經(jīng)濟較為發(fā)達和人口較為集中的地區(qū)。［10］這就提示，隨著社會辦醫(yī)的發(fā)展，還需要“強政府”，運用政府計劃和市場調節(jié)兩種手段進行調整，提高整個國家的衛(wèi)生資源配置的公平和效率。［11］特別是在衛(wèi)生資源配置中，需要處理好政府與市場的關系，抓好市場與政府“兩只手”。在市場不能保障地區(qū)公平時，應當強化政府主導作用，充分發(fā)揮政府責任，保障不同地區(qū)衛(wèi)生機構發(fā)展的公平性和協(xié)調性。［12］政府應采取一些具體的政策措施鼓勵和引導中西部地區(qū)社會辦醫(yī)的發(fā)展，比如建立特色的?？漆t(yī)院、減免稅收和媒體宣傳等。

第二，政府需進一步優(yōu)化衛(wèi)生投入，完善財政轉移支付制度，尤其是針對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。衛(wèi)生投入是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎和重要保障，而政府衛(wèi)生投入的水平和分布決定著衛(wèi)生服務的數(shù)量和質量。加大衛(wèi)生投入既要以居民健康需求為導向，又要與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應，保證投入實施的有效性及可行性。［13］隨著衛(wèi)生投入的增加，縮小地區(qū)間政府衛(wèi)生支出差異對醫(yī)療服務公平性有一定的正向作用。［14］由于我國地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展存在不平衡，衛(wèi)生扶貧是解決地區(qū)衛(wèi)生貧困和合理配置衛(wèi)生資源的重要方式。精準扶貧政策的有效落實依賴于建立科學合理的程序，在精準識別環(huán)節(jié)要對扶貧對象精確到村到戶到人;精準幫扶環(huán)節(jié)根據(jù)貧困者實際需求進行個體化幫扶;精準管理環(huán)節(jié)做到科學化、透明化。［15］有研究表明，在財政轉移支付制度完善過程中，加大財政轉移支付中衛(wèi)生專項資金所占比例，有利于促進政府衛(wèi)生支出均等化，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。［16］因此，優(yōu)化欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生投入，完善財政轉移支付制度對于改善衛(wèi)生資源配置公平性，維持社會和諧發(fā)展具有重要意義。［17］

第三，加大理論研究力度，改進衛(wèi)生資源配置標準。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置需要以正確的理論為指導，將地理學、經(jīng)濟學、社會人口學等多種學科相結合，將醫(yī)療衛(wèi)生資源自身特點與我國實際情況緊密聯(lián)系起來，應用于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置相關研究。［18］衛(wèi)生資源配置中按地域分布的公平性測度能較準確地反映出區(qū)域內全體居民衛(wèi)生資源的可及性，以及區(qū)域內衛(wèi)生服務均等化的程度。［8］本研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生機構的分布規(guī)律是在人口密度較高地區(qū)分布集中，而人口密度低的地區(qū)較少，這提示政府進行衛(wèi)生資源配置時，要綜合考慮多種因素影響，其中人口數(shù)和地理面積是需要重點考慮的兩個因素。另外，東部地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異性較大，處于高度危險狀態(tài)。因此，在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置時，應從當?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務需要和需求出發(fā)，對人口稀少、經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)適當增加衛(wèi)生資源配置數(shù)量，按照具體衛(wèi)生服務人數(shù)和服務半徑對衛(wèi)生資源配置標準進行調整，以期達到合理布局。

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Analysis on the development and equity trends of health institutions in China:A research perspective based on adjusted population and geographical area

ZHEN Li-li1，3，HU Jin-liang2，YANG Min1，3，Jay Pan1，3
1.School of Public Health，Sichuan University，Chengdu Sichuan 610041，China
2.Health Policy and Information Technology Institution，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu Sichuan 610072，China
3.West China Research Center for Rural Health Development，Chengdu Sichuan 610041，China

Objective:To analyze the trends of development and equity of health institutions in China during the period from 2002 to 2013，and put forward references to optimize the decision-making on health resources allocation.Methods:Statistical map，Gini coefficient and other methods were used to analyze the distribution and equity of health institutions in China for 12 years，during the period from 2002 to 2013.Results:(1)The overall development of health institutions is on the rise in China，and the distribution density of health resources with the population adjustment is opposite to the adjustment of both population and geographic area at the same time.(2)In the past 12 years，the number of tertiary hospitals showed an increasing trend，and growth in the eastern region was the most significant.(3)From 2002 to 2013，the Gini coefficient of the number of health institutions and beds per 1，000 persons per square kilometer was maintained at 0.40，and decreased from 0.70 to 0.60 in the eastern region of China，respectively.This same number was maintained at 0.40 and 0.20 in the central and western region.Conclusion:In China，the fairness trend of health resources allocation has improved during the period from 2002 to 2013，but the imbalance is more serious in the eastern region than in the central and western regions.It should be paid more attention to opti-mizing the health resources allocation according to the local conditions of different regions，especially the influence of geographical distribution.

Health institutions;Beds;Gini coefficient;Equity;Geographical area

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.005

2016-07-27

2016-12-14

(編輯 薛云)

國家自然科學基金青年科學基金(71303165);美國紐約中華醫(yī)學基金會基金(CMB13-167)

甄麗麗，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理的統(tǒng)計方法。E-mail:zhenlili0917@163.com

潘杰。E-mail:panjie.jay@scu.edu.cn