Federico Toth

博洛尼亞大學(xué)政治和社會(huì)科學(xué)系 意大利博洛尼亞 40125

衛(wèi)生體系分類方法的創(chuàng)新

Federico Toth*

博洛尼亞大學(xué)政治和社會(huì)科學(xué)系 意大利博洛尼亞 40125

本文研究的是衛(wèi)生體系分類問題，希望得到比以往分析的衛(wèi)生組織模式更深入的成果。從衛(wèi)生服務(wù)的籌資方式看，可在標(biāo)準(zhǔn)三分法(據(jù)此可將衛(wèi)生體系分為三類:自愿保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)保和全民醫(yī)保)基礎(chǔ)上增加兩種類型:強(qiáng)制國民醫(yī)保和特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。從保險(xiǎn)方和服務(wù)提供方之間的服務(wù)提供和關(guān)系來看，有必要對(duì)垂直整合和獨(dú)立的體系加以區(qū)分。本文與以往大部分研究的不同之處在于其潛在的邏輯。本文假設(shè)所有體系均為混合體系，主張拋開傳統(tǒng)的衛(wèi)生體系分類邏輯(即根據(jù)現(xiàn)行體系將各個(gè)國家分入不同類別)，轉(zhuǎn)而采用拼圖邏輯。細(xì)分衛(wèi)生服務(wù)或人口的概念，被證明對(duì)這一目標(biāo)非常有用。

分類;衛(wèi)生體系;OECD;分類學(xué);醫(yī)療保險(xiǎn);細(xì)分;垂直整合

1 傳統(tǒng)衛(wèi)生體系分類的局限性

多年來，研究者提出了多種衛(wèi)生體系分類方法。很多研究提出將衛(wèi)生體系分為三類。［1-5］事實(shí)上，應(yīng)用最廣的分類法也將衛(wèi)生體系分為三大模式［2］:(1)自愿保險(xiǎn);(2)社會(huì)醫(yī)保(SHI);(3)國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)?；谶@三種理想類型所做的衛(wèi)生體系分類，可以視為標(biāo)準(zhǔn)的三分法［5-7］。另一些學(xué)者則主張將衛(wèi)生體系“分為四類”。［8-11］Wendt等人從理論上歸結(jié)出了27種可能存在的不同類型衛(wèi)生體系組合。［12］其中24種組合可以被視為混合形式，只有三種純粹模式，這意味著還是回到了三分法分類。Bhm等人對(duì)上述27種組合分析后指出，很多組合從邏輯上看幾乎不可能，一些類型也不適用于現(xiàn)實(shí)世界。因此，可將經(jīng)合組織(OECD)國家的衛(wèi)生體系歸納為5種主要模式。［13］無論分類法基于三分、四分或五分，上述所有主張似乎都或多或少地存在相同的局限性: (1)將不同的衛(wèi)生體系納入同一類別(一些分類法則導(dǎo)致了相反的問題，即將類似的體系歸入不同類別);(2)對(duì)于各個(gè)國家，只考慮了其現(xiàn)行模式，從而存在過度簡化的風(fēng)險(xiǎn)。比如:將澳大利亞和加拿大的衛(wèi)生體系歸為與英國、意大利或新西蘭相同的類別。［3，11，13-15］但加拿大和澳大利亞衛(wèi)生體系的組織形式與英國或意大利的國民衛(wèi)生服務(wù)體系并不相同。［16，17］很多文獻(xiàn)都將瑞士視為與法國或德國一樣采用社會(huì)保險(xiǎn)制度的國家。［3，13，18，19］但瑞士模式與俾斯麥模式遵循著不同的邏輯。［13，20］對(duì)于美國衛(wèi)生體系則簡單地貼上“自愿私人保險(xiǎn)”的標(biāo)簽，明顯是過度簡化的行為。美國衛(wèi)生體系是一個(gè)非常復(fù)雜的混合產(chǎn)物［21］，政府干預(yù)并不小，事實(shí)證明，在美國，公共衛(wèi)生支出占GDP的7.9%左右［22］，高于實(shí)行全民衛(wèi)生覆蓋的英國、西班牙、意大利或加拿大等國。這些豐富的案例引發(fā)了對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)中衛(wèi)生體系分類方法的反思，本文將探索是否能在分類方法中取得突破。

當(dāng)然，這并不意味著經(jīng)典的三分法和之前提出的其他分類法是錯(cuò)誤或無用的，但其用途完全取決于研究者希望進(jìn)行的分析。如果可以接受一定程度的簡化，那么從標(biāo)準(zhǔn)的三分法開始，截至目前提出的分類法，都已足夠。相反的，如果要進(jìn)行更深入的分析，更強(qiáng)調(diào)各種體系之間的差異，并致力于充分理解每種衛(wèi)生體系的架構(gòu)，那么就需要采用更加復(fù)雜的概念性方案。本文將歸納10種不同的醫(yī)療組織模式:這些類型繼承和發(fā)展了以往文獻(xiàn)中提出的分類主張。但是，本文并不局限于提出一種新的分類法，而是旨在提出一種與傳統(tǒng)歸檔分類法不同的分類邏輯。傳統(tǒng)分類邏輯的做法是，首先定義一些理想模式，然后嘗試將不同的分析對(duì)象——在這里是國家衛(wèi)生體系——?dú)w入唯一已識(shí)別模式下，從而得出盡可能同質(zhì)化的類別。［23］但是，眾所周知，國家衛(wèi)生體系事實(shí)上是復(fù)雜的混合體系，混雜和組合了不同模式帶來的元素。［1，8，12，13，24，25］僅僅按照主要模式將國家分類，可能導(dǎo)致與各國衛(wèi)生體系實(shí)際情況不符的簡化描述。

為了避免這種局限性，本文提出以不同的方式使用分類法。理想類型將主要用于識(shí)別和標(biāo)明組成各個(gè)國家衛(wèi)生體系的不同元素。這種分類法將成為一個(gè)通用的分析框架，可以通過這個(gè)框架重點(diǎn)研究各體系的組成部分，了解各組成部分的功用，同時(shí)掌握各個(gè)子體系之間的聯(lián)系。由此可以形成一個(gè)簡要的概述，揭示各個(gè)衛(wèi)生體系整體設(shè)計(jì)背后的邏輯。本文將這種處理方式稱為“拼圖邏輯”(identikit logic)。事實(shí)上，這種方法旨在為各個(gè)國家的國家衛(wèi)生體系提供更準(zhǔn)確和真實(shí)的描述，重現(xiàn)作為衛(wèi)生體系設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的各種元素組合。

一些研究者提出，根據(jù)三類不同對(duì)象:衛(wèi)生服務(wù)使用者、提供方和保險(xiǎn)方之間的關(guān)系，可以將衛(wèi)生體系視為一個(gè)三角形。［4，26］其中衛(wèi)生服務(wù)使用者和保險(xiǎn)方之間關(guān)系涉及體系的籌資來源，籌資方式通常也會(huì)影響提供方獲得收入的方式。提供方和使用者之間關(guān)系涉及的則是衛(wèi)生服務(wù)的提供;同樣，服務(wù)提供方式也會(huì)受到使用者、提供方和保險(xiǎn)方之間關(guān)系的影響。過去的一些衛(wèi)生體系分類法，幾乎僅考慮了籌資層面。［1，25，27］顯然，籌資機(jī)制和服務(wù)提供方法都是衛(wèi)生體系分類所必需的核心層面。［2，11，14，26，29］

2 籌資模式

區(qū)分衛(wèi)生體系籌資機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)有多種。第一種被廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)，是關(guān)于保險(xiǎn)計(jì)劃的公共或私人性質(zhì)［25，30］:保險(xiǎn)商可能是公立、私立營利或私立非營利實(shí)體［6，12，26］。第二種標(biāo)準(zhǔn)則涉及保險(xiǎn)計(jì)劃的強(qiáng)制性程度［14，25］，即被保險(xiǎn)人獲得的自由選擇權(quán)［31］:包括純自愿的保險(xiǎn)計(jì)劃，可選擇保險(xiǎn)商的強(qiáng)制性計(jì)劃，以及沒有選擇權(quán)，只能按照法律要求在指定保險(xiǎn)方處購買強(qiáng)制保險(xiǎn)的制度。因此，可以區(qū)分出單一支付方或多支付方體系 。［27］在多支付方體系中，重點(diǎn)是確定保險(xiǎn)方之間是否存在競爭關(guān)系。［25，26］很多分類法特別關(guān)注保險(xiǎn)繳費(fèi)方式［4，8，25，30］;保險(xiǎn)計(jì)劃的資金可能實(shí)際來自稅收、與工資成比例的社會(huì)保障繳費(fèi)或保險(xiǎn)費(fèi);在最后一種情況下，計(jì)算保費(fèi)的公式具有重要意義［25，26］。另一種用于不同醫(yī)保計(jì)劃分類的標(biāo)準(zhǔn)，則基于享受保險(xiǎn)的資格［1，24，26］:事實(shí)上，要加入特定的保險(xiǎn)計(jì)劃，可能需要是某個(gè)國家的居民、定期繳費(fèi)、屬于弱勢或特權(quán)人群［24］。資格標(biāo)準(zhǔn)通常會(huì)影響的保險(xiǎn)覆蓋率［2，4］，從而又帶來了另一種分類標(biāo)準(zhǔn)。最后，還可以根據(jù)籌資機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)市場的監(jiān)管層級(jí)和模式對(duì)籌資計(jì)劃進(jìn)行比較［25］;公共監(jiān)管的嚴(yán)格程度可能更高或更低［6］。

為整合上述條件，研究者提出了三種理想的籌資體系類型:(1)自愿保險(xiǎn)(又稱為“私人醫(yī)保”或“自愿醫(yī)?！?;(2)社會(huì)醫(yī)保;(3)全民醫(yī)保。本文主張?jiān)诒Ａ羯鲜鋈N模式的基礎(chǔ)上，再增加兩種模式:特殊人群醫(yī)保計(jì)劃和強(qiáng)制性全民醫(yī)保。除此之外，一些研究者還提出了醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(MSAs)這種籌資模式。［7，26，27，32］但這種模式目前尚不普及，新加坡已采用這一模式;美國、南非和中國也部分借鑒了這一模式，但是，MSA體系在上述國家并不占主流:該模式總是配合其他類型的保險(xiǎn)使用。因此，在本文中將不討論MSA模式。

2.1 自愿保險(xiǎn)

自愿保險(xiǎn)模式并未規(guī)定公民有為健康風(fēng)險(xiǎn)購買保險(xiǎn)的義務(wù)。政府可能會(huì)為選擇投保者提供稅收或現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)［26］，并可能對(duì)在經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)下仍然拒絕購買保險(xiǎn)者加以處罰。但在任何情況下，公民基本都可自由選擇是否購買保險(xiǎn)。［25］不能或不愿購買保險(xiǎn)者將自付所需衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。

相反，希望購買醫(yī)保者可以在多家私營保險(xiǎn)商中選擇。保險(xiǎn)商相互競爭，并可以提供為個(gè)人用戶定制的保單。保險(xiǎn)商可能是營利性的保險(xiǎn)公司，也可能是非營利的機(jī)構(gòu)和基金。［33］對(duì)保險(xiǎn)公司而言，保費(fèi)可能是按風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，即按照每個(gè)用戶個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的。［4］非營利保險(xiǎn)實(shí)體也可按照個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)，但它們通常更樂于按社區(qū)或群體為保費(fèi)定價(jià)［26］，也就是說，它們會(huì)根據(jù)較大群體(是否屬于特定群體并以相同方式繳費(fèi))而非個(gè)人用戶的特點(diǎn)區(qū)別定價(jià)。

2.2 社會(huì)醫(yī)保

社會(huì)醫(yī)保(SHI)模式的基本原則是，國家要求特定類別的勞動(dòng)者將其工資的一部分繳入疾病保險(xiǎn)基金。疾病保險(xiǎn)基金是半公立的非營利組織，需要接受嚴(yán)格的政府監(jiān)管，并受命收集用戶繳納的費(fèi)用［18］;相應(yīng)的，疾病保險(xiǎn)基金的用戶可以報(bào)銷全部或部分醫(yī)療支出。因此，SHI模式將人口分為具有不同自由程度的兩個(gè)群體。一方面，從事某些特定職業(yè)者，必須強(qiáng)制繳費(fèi)。在強(qiáng)制規(guī)定下，他們只能選擇購買醫(yī)保計(jì)劃。另一方面，其他人則沒有任何義務(wù)約束;如果愿意，他們可以購買自愿醫(yī)保，也可自付醫(yī)療支出。經(jīng)典的SHI模式是指19世紀(jì)末俾斯麥立法引入的模式，在同一國家內(nèi)設(shè)立了多個(gè)沒有競爭關(guān)系的疾病保險(xiǎn)基金，法律根據(jù)職業(yè)將勞動(dòng)者分入指定的基金。直到近代，一些國家才推出了經(jīng)典模式的變體:勞動(dòng)者有權(quán)選擇自己的疾病保險(xiǎn)基金。［34］在這些國家，包括德國，勞動(dòng)者必須繳費(fèi)，但可以選擇加入哪一家疾病保險(xiǎn)基金?？傊?，SHI體系的基本特征在于，這是一種典型的職業(yè)體系:醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)并不源于國籍或居留權(quán)，而是源于個(gè)人職業(yè)。應(yīng)向疾病醫(yī)保繳納的費(fèi)用——可能由雇主和雇員共同分?jǐn)偂⒉皇前凑湛偸杖氲陌俜直扔?jì)算的，而只是按勞動(dòng)收入計(jì)算。［26，34］

2.3 特殊人群醫(yī)保計(jì)劃

在自愿醫(yī)?；蛏鐣?huì)醫(yī)保占主流的國家，往往還存在補(bǔ)充或剩余性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Residual programs)?！把a(bǔ)充或剩余性”一詞來自有關(guān)福利國家的文獻(xiàn) 。［35，36］本文將資金來自一般稅收，專門針對(duì)特定目標(biāo)人群的計(jì)劃，定義為特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。這類計(jì)劃的受益人通常是最弱勢群體和健康風(fēng)險(xiǎn)最高的人群:低收入個(gè)人、老人和兒童、重病患者、囚犯以及難民，以及國家認(rèn)為特別需要保護(hù)的特定職業(yè)(如軍人或公務(wù)員)人群。特殊人群醫(yī)保計(jì)劃和其他籌資模式的關(guān)鍵差異之一在于，在其他模式下，籌資人會(huì)獲得籌資計(jì)劃的受益權(quán)。而在特殊人群醫(yī)保計(jì)劃中，這一點(diǎn)并不一定準(zhǔn)確:可能僅有部分(或完全沒有)受益人是計(jì)劃的籌資人。例如，失業(yè)人員的醫(yī)保計(jì)劃，是由有工作的納稅人籌資的;囚犯的醫(yī)保，則是由未被囚禁的公民承擔(dān)的;為兒童設(shè)計(jì)的醫(yī)保計(jì)劃，籌資人是納稅的成年人，以此類推。簡而言之，特殊人群醫(yī)保計(jì)劃是由社會(huì)籌資，但僅供特定類別人群使用的計(jì)劃。

2.4 強(qiáng)制性國民醫(yī)保

以往文獻(xiàn)中使用的“強(qiáng)制性國民醫(yī)?！?NHI)一詞具有多重含義。［11，13，14，24，37］因此，有必要糾正可能的錯(cuò)誤理解。在本文中，NHI是指一種原則，即國家要求所有居民使用個(gè)人資源購買涵蓋基本衛(wèi)生服務(wù)的私人醫(yī)保。不存在可以繳費(fèi)購買的唯一公共醫(yī)保計(jì)劃，只能向多個(gè)相互競爭的營利或非營利保險(xiǎn)商購買。因此，NHI是一種多支付方體系，公民可在這一體系內(nèi)選擇自己的保險(xiǎn)商。國家可能會(huì)為低收入公民提供補(bǔ)貼(否則他們可能難以定期繳納保費(fèi))，并可能對(duì)保險(xiǎn)市場采取非常嚴(yán)格的監(jiān)管措施。不同保險(xiǎn)組合的保險(xiǎn)范圍通常存在差異，并可能提供超過法律規(guī)定最低保險(xiǎn)范圍的保障，因此，每位衛(wèi)生服務(wù)使用者獲得的服務(wù)可能存在差異。

2.5 全民醫(yī)保體系

全民醫(yī)保體系是指通過征稅提供資金，覆蓋所有居民的單支付人保險(xiǎn)計(jì)劃(即所有人群適用同一保險(xiǎn)計(jì)劃)。全民醫(yī)保體系并非全民醫(yī)療服務(wù)的同義詞。與其他保險(xiǎn)計(jì)劃相比，全民醫(yī)保體系的特點(diǎn)在于，享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利并不與支付保費(fèi)或繳費(fèi)有關(guān)，而是以居住在特定國家為基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療成為了該國公民享有的普遍權(quán)利。從必須繳費(fèi)者的角度來看，全民醫(yī)保體系沒有提供選擇的自由。除少數(shù)存在某種退出機(jī)制的國家外，居民無法選擇是否購買全民醫(yī)保計(jì)劃。同時(shí)，考慮到通常情況下收入越高(直接)納稅越高，全民醫(yī)保計(jì)劃就成為了一種典型的累進(jìn)籌資體系。［26，27］必須強(qiáng)調(diào)的是，與SHI模式不同，全民醫(yī)保計(jì)劃不是只對(duì)勞動(dòng)所得征稅，而是對(duì)所有形式的收入進(jìn)行征稅。因此，全民醫(yī)保計(jì)劃籌集資金的方式，具有明顯的再分配目的，最富裕的人群承擔(dān)了為較貧困人群提供醫(yī)療服務(wù)的(至少一部分)費(fèi)用。

3 衛(wèi)生服務(wù)的提供:整合體系和分離體系

如上文所述，一般認(rèn)為，要對(duì)衛(wèi)生體系進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸?，不僅需要考慮籌資，也要考慮衛(wèi)生服務(wù)的提供 。［2，4，26，28］為了理清各種醫(yī)療服務(wù)提供體系，研究者已提出了多種分類標(biāo)準(zhǔn)。第一種標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)法律身份區(qū)分提供方。［2，4，11，12］據(jù)此可以將其區(qū)分為公立、私立營利和私立非營利提供方。第二種標(biāo)準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)患者享受自由選擇權(quán)的多少。［7，38］在一些體系下，公民——如果享受了某種醫(yī)保計(jì)劃——可以自由選擇在該國的所有衛(wèi)生服務(wù)提供方。相反的，在另一些體系下，用戶的選擇范圍僅限于一部分活躍的提供方。例如，一些保險(xiǎn)計(jì)劃只允許用戶在其簽署專門合同的提供方處接受治療;而由一般稅收籌資的計(jì)劃則可能將患者的選擇范圍限定在公立提供方內(nèi)。醫(yī)療服務(wù)提供體系分類的第三種標(biāo)準(zhǔn):是否存在或缺少強(qiáng)制性守門人制度。［4，28，38］應(yīng)根據(jù)是否依靠守門人機(jī)制或直接獲取醫(yī)療服務(wù)來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系區(qū)分。在需要通過守門人制度才能接受專科診療(以及診斷測試和特定藥物)的國家，往往需要初級(jí)保健醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診書(急救則無需轉(zhuǎn)診)。在直接獲取醫(yī)療服務(wù)的體系下，公民則可直接聯(lián)系專科醫(yī)療服務(wù)提供方。

3.1 整合模式和分離模式

毫無疑問，在對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)提供體系進(jìn)行分類和理解其實(shí)際運(yùn)營方式時(shí)，上述三種標(biāo)準(zhǔn)(法律身份、患者的選擇自由和守門人制度)是三個(gè)非常重要的方面。但是，本文提出了一種替代標(biāo)準(zhǔn):保險(xiǎn)方和提供方的整合度。由此可以區(qū)分出整合體系和分離體系。之前已有多項(xiàng)關(guān)于衛(wèi)生體系垂直整合的研究指出了這種區(qū)別。［14，25，31，37，39-41］

在整合模式下，保險(xiǎn)方通過其自有的設(shè)施和醫(yī)療人員，直接提供投保人所需的大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)。在這種模式下，保險(xiǎn)方和提供方的角色相互重合，構(gòu)成了一個(gè)組織。而在分離模式下，保險(xiǎn)方和提供方的職能相互獨(dú)立。它們分屬不同的自主組織。因此，保險(xiǎn)方?jīng)]有自己的設(shè)施，也不自行雇傭醫(yī)療人員;僅僅負(fù)責(zé)報(bào)銷第三方提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的支出。上文提到了醫(yī)療三角模型并不適用于整合模式。由于保險(xiǎn)方和提供方是同一實(shí)體，因此只有兩方的互動(dòng)。相反，獨(dú)立模式則保持了三角形的結(jié)構(gòu)，具有三個(gè)不同的行動(dòng)者。從概念上看，區(qū)分整合和分離模式似乎并不復(fù)雜。但在實(shí)踐中，問題很可能非常麻煩:在現(xiàn)實(shí)世界中，可能存在位于這兩種模式之間的多種不同組合模式。因此有可能區(qū)分出一種中間類別:半整合體系。半整合是指，盡管保險(xiǎn)方和提供方名義上是獨(dú)立的實(shí)體，但在經(jīng)營上——從職能角度而言——采用了類似整合體系的方式。

3.2 籌資和服務(wù)提供的10種模式

本文提出的概念設(shè)想，包括保險(xiǎn)方和提供方的整合/分離狀況及其與衛(wèi)生體系籌資機(jī)制的互動(dòng)。結(jié)合前面提出的5種籌資模式，每種籌資模式都有2種版本:整合版和分離版(考慮版面，排除了半整合模式)。從而得出了一張5×2的表格，對(duì)應(yīng)衛(wèi)生體系的10種組織模式。為了更好地定義這10種類型，加入了一些具體示例(表1)。

表1 十種衛(wèi)生體系組織模式

3.2.1 自愿保險(xiǎn)

整合式自愿保險(xiǎn)的的例子之一，是美國的員工式健康維護(hù)組織(HMO)。一些保險(xiǎn)公司通過其設(shè)施和人員直接向投保人提供絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。員工式HMO的例子包括哈佛朝圣者健康計(jì)劃(Harvard Pilgrim Health Plan)或西雅圖的集體醫(yī)療合作社(Group Health Cooperative)。很多歐洲國家的私人保險(xiǎn)公司，則是獨(dú)立式自愿保險(xiǎn)的例子:這些公司并不擁有任何醫(yī)療設(shè)施，而僅僅是為第三方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷。美國傳統(tǒng)使用的賠償計(jì)劃(indemnity plan)也是獨(dú)立式自愿保險(xiǎn)的例子。

3.2.2 社會(huì)醫(yī)保

即使在社會(huì)醫(yī)保體系中，也可能同時(shí)存在整合和分離式醫(yī)?；?。例如法國主要的醫(yī)?；? CNAMTS、MSA或CANAM。這些基金沒有自己的醫(yī)療提供設(shè)施，代表了獨(dú)立社會(huì)醫(yī)保模式。在2011年改革前，希臘的IKA體系則是整合式社會(huì)醫(yī)保的例子。IKA(Idrima Kinonikon Asfalisseon，希臘社會(huì)保障機(jī)構(gòu))擁有自己的醫(yī)療人員、診所和醫(yī)院，并通過這些設(shè)施提供用戶所需的大部分初級(jí)、?？坪涂谇会t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在奧地利，也可以找到整合式社會(huì)醫(yī)?；鸬睦?。［42］

3.2.3 特殊人群醫(yī)保計(jì)劃

如上文所述，特殊人群醫(yī)保計(jì)劃是指由一般稅收籌資，專門用于特定人群的保險(xiǎn)計(jì)劃。整合式特殊人群醫(yī)保計(jì)劃的例子之一，是美國的退伍軍人醫(yī)療管理局(Veterans Health Administration)。它擁有自己的醫(yī)院和門診診所，由帶薪員工管理，并直接向退伍軍人提供衛(wèi)生服務(wù)。同樣在美國，Medicaid計(jì)劃則是獨(dú)立式特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。Medicaid并不直接管理任何醫(yī)院或診所，醫(yī)療服務(wù)由第三方提供，Medicaid僅負(fù)責(zé)報(bào)銷相應(yīng)支出。

3.2.4 強(qiáng)制性國民醫(yī)保

瑞士已實(shí)施強(qiáng)制性國民醫(yī)保多年。該國有很多私營保險(xiǎn)公司(包括Helsana、CSS和Mutuel)提供多種保險(xiǎn)組合。如果是在投保人選擇“傳統(tǒng)”組合的情況下，保險(xiǎn)公司將僅負(fù)責(zé)報(bào)銷作為第三方的提供方醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。因此，這些計(jì)劃屬于獨(dú)立式全民醫(yī)保模式。以色列衛(wèi)生體系在很多方面與強(qiáng)制性全民醫(yī)保體系相似。其最主要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是Clalit，該基金有自己的醫(yī)療人員，同時(shí)擁有和管理自己的醫(yī)院和門診設(shè)施，通過它們向投保者提供衛(wèi)生服務(wù)。［43］因此Clalit接近于整合式全民醫(yī)保模式。

3.2.5 全民醫(yī)療體系

加拿大和澳大利亞的衛(wèi)生體系有時(shí)會(huì)被分入與英國、新西蘭、意大利或西班牙相同的類別。后面幾個(gè)國家都建立了全民衛(wèi)生服務(wù)體系。但澳大利亞和加拿大從未采用這一模式。加拿大和澳大利亞的Medicare計(jì)劃是分離式全民醫(yī)療體系。而英國的全民衛(wèi)生服務(wù)則是整合式全民衛(wèi)生體系，NHS通過其自有人員直接管理的醫(yī)療設(shè)施網(wǎng)覆蓋了整個(gè)國家。加拿大和澳大利亞也有公立醫(yī)院，但這些醫(yī)院并非全為Medicare所有。在加拿大和澳大利亞，Medicare僅僅是一個(gè)籌資計(jì)劃，并沒有自己的整體衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)架構(gòu)。

4 衛(wèi)生體系的細(xì)分

從比較角度研究衛(wèi)生體系的研究者們都知道，沒有哪個(gè)——至少現(xiàn)在已不再有——衛(wèi)生體系僅僅使用了上文所述的一種模式。所有國家都使用了至少兩種或更多模式。與有關(guān)福利國家的一般理論相似［44-46］，在醫(yī)療領(lǐng)域，唯一適用的原則就是所有國家的體系都是混合性質(zhì)的。衛(wèi)生體系研究者已經(jīng)就這一點(diǎn)達(dá)成了廣泛共識(shí)。［1，8，12，13，24，47］

但如果認(rèn)為所有國家都采用了混合體系，那么就難以將每個(gè)體系與10種理想類型相匹配:如果一個(gè)國家符合超過一種模式，那么分類就不具備唯一性。多位研究者提出，可以通過只考慮每個(gè)國家的主流模式來解決這個(gè)問題。［1，8，12］但如何確切定義“主流”一詞?假設(shè)在某個(gè)極端情況下，一個(gè)國家中有25%人口適用A模式、22%適用B模式、20%適用C模式、18%適用D模式、15%適用E模式。那么這個(gè)國家的主流模式是什么呢?是否能將這個(gè)國家列為A模式，盡管這一模式僅適用于1/4的人口?

以主流模式作為權(quán)宜之計(jì)，顯然有其實(shí)用價(jià)值，在某些情況下是合理的。但僅僅考慮主流模式，可能會(huì)過度簡化某些國家的情況，特別是衛(wèi)生體系極為復(fù)雜的國家。［24］本文的建議是，以不同的方式使用這10種模式:并不采用經(jīng)典分類，而是本文定義的“拼圖邏輯”。事實(shí)上，每個(gè)衛(wèi)生體系都包含多個(gè)組成部分。根據(jù)拼圖邏輯推理，就意味著識(shí)別出這些組成部分，同時(shí)重點(diǎn)考慮“細(xì)分”這些體系的標(biāo)準(zhǔn)。

在這方面，有必要引入細(xì)分概念。這一概念經(jīng)常用于福利國家的研究，特別是針對(duì)勞動(dòng)力市場。［48，49］將細(xì)分用于醫(yī)療領(lǐng)域，是指依照一定的原則將整體衛(wèi)生體系分解為適用不同衛(wèi)生體系組織模式的子體系。細(xì)分有兩條基本原則:醫(yī)療服務(wù)的細(xì)分;人口的細(xì)分。醫(yī)療服務(wù)的細(xì)分是指將整體醫(yī)療服務(wù)分入不同的組合。例如，可以將醫(yī)療服務(wù)細(xì)分為:(1)必要療法(例如被視為必要，可以納入基本保險(xiǎn)組合內(nèi)的療法);(2)補(bǔ)充療法(從醫(yī)學(xué)角度并不一定必要的療法，例如整形手術(shù));(3)與大病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的特殊療法(用于慢性病或大多數(shù)人群在經(jīng)濟(jì)上難以為繼的嚴(yán)重病癥)。第二種細(xì)分與人口有關(guān)。這種細(xì)分邏輯是指將公民分入與不同保險(xiǎn)方案關(guān)聯(lián)的不同群體。可以根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)人口進(jìn)行細(xì)分。最常見的標(biāo)準(zhǔn)包括:職業(yè)(例如，區(qū)分雇員和自雇員工，或區(qū)分政府和私營企業(yè)雇員)、勞動(dòng)收入、年齡(一些計(jì)劃可能只適用于老人或兒童)。除了這三種標(biāo)準(zhǔn)外，還有一些其他的標(biāo)準(zhǔn)可以用于細(xì)分人口;一些計(jì)劃可能專門用于少數(shù)民族、特定疾病患者、囚犯、孕婦等。例如，德國會(huì)同時(shí)按照職業(yè)(雇員和自雇)和勞動(dòng)收入(收入超過一定閾值者可選擇不參加社會(huì)醫(yī)保)進(jìn)行人口細(xì)分。而在美國，則按照多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分人口，包括年齡。例如，適用于65歲以上老人(Medicare)和兒童(CHIP)的剩余性計(jì)劃。

5 一些拼圖示例

將上述概念框架用于研究各國衛(wèi)生體系，有必要提供一些具體的例子。本文將簡要分析美國、瑞士和荷蘭的衛(wèi)生體系。這三個(gè)國家的衛(wèi)生體系，在現(xiàn)行分類法下都存在問題并難以歸類。［15，28，47］

5.1 美國

美國每年GDP的16.4%用于醫(yī)療(超過任何其他OECD國家)，其中52%為私人支出，48%為公共支出。［22］絕大多數(shù)公共支出用于資助典型的特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。Medicare是一個(gè)主要針對(duì)65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)保計(jì)劃;Medicaid專門支持貧困人口;CHIP(兒童醫(yī)保計(jì)劃)則專為低收入兒童設(shè)計(jì)。此外還有針對(duì)現(xiàn)役軍人、退伍軍人、聯(lián)邦雇員、原住民、囚犯和其他弱勢群體的特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。這些計(jì)劃可能是整合式(例如退伍軍人醫(yī)療管理局)或分離式的?？傮w而言，各類特殊人群醫(yī)保計(jì)劃共覆蓋了大約36%的美國人口。［50］其他人群——即使在2010年奧巴馬醫(yī)改后——加入的都是自愿私人醫(yī)保體系。美國人可以自由選擇整合式、獨(dú)立式或半整合式的私營保險(xiǎn)方。

認(rèn)為美國有著典型的自愿私人醫(yī)保體系的說法并沒有錯(cuò)誤，只是不夠完整。考慮到公共計(jì)劃和私人醫(yī)保覆蓋的人口，更準(zhǔn)確的說法是，美國衛(wèi)生體系的2/3基于自愿醫(yī)保，1/3基于特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。但是，獲得特殊人群醫(yī)保計(jì)劃支持的36%美國人并非任意選擇的1/3人口:它包括了存在更高健康風(fēng)險(xiǎn)的一些人群，因此是花費(fèi)更高的衛(wèi)生服務(wù)用戶。因此，如果不以不同計(jì)劃覆蓋的人口比例為標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮相對(duì)的醫(yī)療支出，那么上文的比例就會(huì)發(fā)生變化:美國衛(wèi)生體系中55%為自愿保險(xiǎn)，其余45%為特殊人群醫(yī)保計(jì)劃。［51］

5.2 瑞士

自1996年以來，瑞士要么沒有被納入上文討論的分類［15］，要么被貼上了社會(huì)醫(yī)保體系的標(biāo)簽［13，18］。但根據(jù)本文給出的定義，瑞士實(shí)際上是全民醫(yī)保的極好案例。所有瑞士居民(不僅限于勞動(dòng)者)都需要購買基礎(chǔ)醫(yī)保。投保人必須自行投保，并可以在相互競爭的眾多保險(xiǎn)方中自由選擇。保險(xiǎn)方必須服從非常嚴(yán)格的政府監(jiān)管:不能通過基礎(chǔ)醫(yī)保營利、(根據(jù)開放參與原則)不能挑選投保人并且必須根據(jù)社區(qū)定價(jià)原則計(jì)算保費(fèi)。貧困人口將獲得政府補(bǔ)貼以支付醫(yī)保費(fèi)用。在瑞士體系下，保險(xiǎn)方和提供方之間的關(guān)系通常是獨(dú)立的。但是，在美國的示范下，瑞士也開始依賴健康維護(hù)組織(HMO)。瑞士的HMO并不擁有醫(yī)院，但會(huì)經(jīng)營診所并雇傭醫(yī)療人員。因此這類組織具備整合模式的一些特點(diǎn)，非常類似半整合式全民醫(yī)保模式。上文所述的規(guī)定適用于基本醫(yī)保組合，也就是醫(yī)療服務(wù)需要強(qiáng)制保險(xiǎn)。盡管基本組合保障的范圍非常廣，但其中并不包括大多數(shù)牙科治療在內(nèi)的很多療法。對(duì)于非必要療法，瑞士人可以購買補(bǔ)充保險(xiǎn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)通常屬于典型的私人醫(yī)保體系。

5.3 荷蘭

荷蘭衛(wèi)生體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了細(xì)分。醫(yī)療服務(wù)分為三個(gè)部分:(1)特殊醫(yī)療支出;(2)必要醫(yī)療服務(wù)的基本保險(xiǎn)組合;(3)補(bǔ)充療法。荷蘭通過一個(gè)覆蓋全部人口的強(qiáng)制性全民計(jì)劃(荷蘭語縮寫為AWBZ)承擔(dān)特殊支出，這一支出專指與殘疾人和長期護(hù)理有關(guān)的費(fèi)用。因此，AWBZ計(jì)劃類似于普惠醫(yī)療體系，但資金來自于根據(jù)個(gè)人工資按比例計(jì)算(而不是按總收入累進(jìn)計(jì)算)的繳費(fèi)。AWBZ計(jì)劃沒有自己的醫(yī)療服務(wù)提供設(shè)施，因此屬于分離式普惠醫(yī)療計(jì)劃。第二個(gè)部分(Zvw)是必要醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保險(xiǎn)組合，這一部分采用了全民醫(yī)保體系，但是，在保費(fèi)計(jì)算方面，這一體系又采納了社會(huì)醫(yī)保體系的一些典型元素。全體荷蘭居民都需要購買涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。投保人可以從相互競爭的大約40家保險(xiǎn)方(包括營利和非營利的保險(xiǎn)方)中自由選擇，低收入居民和兒童可享受政府補(bǔ)貼。Zvw計(jì)劃的大多數(shù)保險(xiǎn)方都與醫(yī)療服務(wù)提供方相互獨(dú)立(獨(dú)立式全民醫(yī)保)。但享受專用特殊人群醫(yī)保計(jì)劃的軍人和因宗教或理念原因拒絕保險(xiǎn)的人不屬于強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍，但他們同樣必須繳費(fèi)(這是人口細(xì)分的一個(gè)例子)。

第三部分則是補(bǔ)充醫(yī)療(牙科、理療、替代療法、整容手術(shù)等)。補(bǔ)充醫(yī)療屬于典型的私人醫(yī)保(分離式)體系。

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Innovation on classification of healthcare systems

Federico Toth
University of Bologna，Dipartimento di Scienze Politiche e Sociali，40125 Bologna，Italy

This article addresses the issue of the classification of healthcare systems，with the intent to take a step further than the previously analysed models of healthcare organisation.As concerns the financing of healthcare services，the standard tripartite classification(according to which healthcare systems are divided into three groups: voluntary insurance，social health insurance and universal coverage)is enriched with two additionaltypes:compulsory national health insurance and residual programs.With respect to the provision of services and the relationship between insurers and providers，it is important to distinguish between vertically integrated and separated systems. What differentiates this analysis from the majority of previous studies is its underlying logic.Assuming that all systems are hybrid，the article proposes to put aside the classic logic for classifying healthcare systems(according to which individual countries are pigeonholed into different classes depending on the prevailing system)in favour of the identikit logic.The concept of segmentation(of healthcare services or population)proves to be remarkably useful to this purpose.

Classification;Healthcare systems;OECD;Typology;Health insurance;Segmentation; Vertical integration

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.012

2016-08-05

2016-12-10

(編輯 劉博)

Federico Toth，博士，主要研究方向?yàn)楸容^政治學(xué)，公共政策，衛(wèi)生政治學(xué)與政策。E-mail:federico.toth@unibo.it本文經(jīng)原出版商授權(quán)在本刊轉(zhuǎn)載，有刪減，英文原文參見Health Policy，2016，120(5):535-543，

http:// dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.03.011