高 健

（中國農(nóng)業(yè)大學，北京 100193）

影響乳房炎治療效果的因素

高 健

（中國農(nóng)業(yè)大學，北京 100193）

[編者按] 奶牛乳房炎在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率都很高，也是牛場中造成經(jīng)濟損失最大的疾病之一。在臨床上對于乳房炎的治療，國內(nèi)目前最常見的治療理念是使用抗生素，一直到臨床癥狀消失。然而這是否就是最經(jīng)濟最有效的治療方法呢？本刊攜手勃林格殷格翰公司，開設“勃林格乳房炎”專欄，從乳房炎發(fā)病原理、傳統(tǒng)抗生素治療原理、新型藥物的治療理念及鎮(zhèn)痛抗炎原理等方面層層剖析，力圖解答這一疑問。勃林格殷格翰(Boehringer-Ingelheim)是一家致力于人類生物制藥化學和動物健康產(chǎn)品的醫(yī)藥公司，也是世界上最大的私有制藥企業(yè)，在全球設立了5個研發(fā)中心，擁有4萬7千多名員工，并致力于獨立的基礎性研究，2016年與梅里亞公司合并，目前勃林格已躋身全球第二大動保企業(yè)。借助勃林格優(yōu)秀團隊的智慧力量，相信該專欄會幫助我們的奶牛養(yǎng)殖者破除乳房炎治療舊傳統(tǒng)，樹立新理念，迎來中國奶業(yè)的新春天。

奶牛乳房炎的治療應該是國內(nèi)牧場獸醫(yī)最為關注的問題。筆者參加過很多次乳房炎的主題培訓，雖然各位講者都在試圖從各種角度強調(diào)“解決乳房炎問題，防控和牧場綜合管理是關鍵”，但在問答環(huán)節(jié)中，獸醫(yī)提問最多的問題還是如何治療乳房炎，如何解決乳房炎中出現(xiàn)的頑固病例？提問次數(shù)較多的問題包括：其他牧場治療效果很好，給我推薦了這個抗生素，為什么在我牧場一點都不好用？我們牧場里最近復發(fā)的病例越來越多，怎么辦？甚至在單一牧場內(nèi)培訓時，有直爽的獸醫(yī)會自豪地說，在牛場我是治乳房炎的行家，同樣的情況，換成另一個獸醫(yī)，效果就會差很多！客觀地說，至少在現(xiàn)階段，和獸醫(yī)尤其是獸醫(yī)操作相關的，的確只有治療這個環(huán)節(jié)。當然，本文并不是介紹如何去實際操作治療乳房炎，只是試圖討論，當遇到治療效果不佳的情況時，是不是可以從更廣、更深的角度去思考原因，走出這個困境。

1 如何判斷治療效果？——臨床治愈和細菌學治愈

說到治療效果，從獸醫(yī)判斷的角度來說，主要看臨床癥狀，臨床癥狀消失則認為治療效果好，臨床癥狀未消失或消失得慢，則認為治療效果不佳。這包括乳汁是不是變得正常、腫硬的乳房是否變得柔軟、全身的病態(tài)表現(xiàn)是否消失等等。如果上述問題都能得到肯定的答案，則認為治療效果好。用學術名詞來說，這只能叫做臨床治愈。而越來越多的國際一流乳房炎專家在授課時，都會提及另一個概念——細菌學治愈。在解釋這個概念前，首先來看一下乳房炎的臨床癥狀是如何發(fā)生的。一般來說，臨床型乳房炎的發(fā)生都是由于病原菌進入乳房內(nèi)，并伺機大量增殖而引發(fā)的。對于健康奶牛來說，乳房內(nèi)主要含有三種免疫細胞，包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。當細菌侵入乳房內(nèi)，上述炎癥細胞釋放或體液產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)作用于細菌，反生炎癥反應。當奶牛乳房內(nèi)的炎癥反應足夠強烈時，就能夠通過肉眼看到包括乳汁異常、乳房腫硬等癥狀。因此，雖然細菌的侵入是乳房炎發(fā)生的罪魁禍首，但炎癥反應則是導致乳腺組織遭到破壞、臨床癥狀出現(xiàn)的直接原因。

當出現(xiàn)臨床癥狀時，絕大多數(shù)獸醫(yī)會使用抗生素來配合乳腺的免疫系統(tǒng)進行更好地殺菌。若把細菌侵入和炎癥反應（癥狀發(fā)生）作為兩個可以分割開來的現(xiàn)象來看待，則可以更好地理解乳房炎治療中的很多問題。因此，治療獸醫(yī)觀察到的臨床癥狀消失，主要是炎癥反應消失，組織修復完成。如果更辨證地思考一下，就會推斷出其他的潛在結果：（A）炎癥介質(zhì)與侵入的細菌勢均力敵，炎癥反應持久而激烈，即細菌和臨床癥狀都存在；（B）侵入的細菌被完全消滅，但是由于炎癥反應激烈，遭到損壞的乳腺需要更長時間的修復，即細菌被殺滅了，炎癥反應和臨床癥狀還存在；（C）侵入的細菌大部隊被消滅，臨床型乳房炎的臨床癥狀消失，但仍有少量細菌存在，表現(xiàn)出高體細胞數(shù)或體細胞數(shù)正常。上述的C情況就稱為乳房炎達到了臨床治愈，但是沒達到細菌學治愈。而B情況正好相反，達到了細菌學治愈，但還沒有實現(xiàn)臨床治愈。獸醫(yī)只能判斷出臨床治愈情況，而判斷一個乳房炎病例是否達到了細菌學治愈，需要化驗室的配合來完成?？梢栽谌榉垦装l(fā)病時無菌收集患病乳區(qū)奶樣，進行細菌培養(yǎng)。在達到臨床治愈后第14～21天對相同乳區(qū)奶樣進行細菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)結果為陰性，則說明達到了細菌學治愈。細菌學治愈率可以判斷一個牧場內(nèi)現(xiàn)行的抗生素治療方案是否真正有效。當達到臨床治愈，而細菌學沒有治愈時，會存在以下隱患：因為細菌在乳房內(nèi)反復經(jīng)歷“大多數(shù)被殺滅→伺機繁殖增多”的過程，表現(xiàn)為同一乳區(qū)反復發(fā)病，形成慢性病例；乳房內(nèi)細菌未被徹底殺滅的奶?；烊肱Ｈ?，會對其他牛造成感染；臨床型乳房炎轉歸為隱性乳房炎，這種情況增多時會導致大罐奶體細胞數(shù)升高。

因此，在判斷一個乳房炎病例是否真正得到有效治療時，臨床治愈和細菌學治愈都應該得到同等的關注。尤其是在評估抗生素的效果時，細菌學治愈率比臨床治愈率更合乎邏輯，因為抗生素的本職工作是殺菌，而消除或緩和炎癥反應需要非甾體抗炎藥（如美達佳）。筆者在對牧場進行技術拜訪時，發(fā)現(xiàn)一頭牛一個乳區(qū)反復發(fā)生乳房炎的現(xiàn)象并不少見，排除奶牛的其他因素，得不到真正有效的抗生素治療是一個重要原因?？梢哉f，判斷一種抗生素的治療效果，消除臨床癥狀固然重要，使乳房炎的復發(fā)率降到最低則更為重要。

2 不要賦予抗生素全部的魔力——影響治療效果的因素簡論

圖1 影響乳房炎治療效果的四大因素

在談及乳房炎治療時，想到的第一個問題通常是抗生素是好是壞：能治好就是抗生素好用，治不好就說抗生素有問題。根據(jù)筆者在牧場的經(jīng)歷，認為影響乳房炎治療效果的因素包括四大類（圖1）：（1）獸醫(yī)操作和病牛管理；（2）治療藥物（抗生素、非甾體抗炎藥、輔助治療藥物）；（3）病原菌的種類；（4）奶牛乳腺自身特征。 所以只是關注治療藥物，甚至只是關注抗生素，是片面的。本文結合牧場實踐，對這四類因素進行了簡單介紹和論述。

2.1 獸醫(yī)操作和病牛管理

包括：（A）不當?shù)牟僮鲿е禄寂Ｔ谥委熯^程中重新感染，治療次數(shù)越多，感染風險越大；（B）灌注針頭插入乳頭孔太深，會完全破壞乳頭末端，造成這個乳區(qū)更易感染乳房炎。（C）忽略乳房炎牛舍的環(huán)境和擠奶設備維護、擠奶操作流程，對這個牛群的關注遠不如大群和大奶廳，導致在治療過程中新發(fā)乳房炎，這是很多牧場都存在的問題。（D）治療前擠凈奶、酒精棉簽消毒乳頭、治療后藥浴乳頭做得不到位。（E）治療延遲：發(fā)現(xiàn)癥狀后不立刻使用抗生素治療而是“觀后效”，這種做法需要獸醫(yī)具有對癥狀的準確把控經(jīng)驗以及實驗室精確檢測的配套支持，在目前的國內(nèi)牧場不適用。尤其是主要的幾種革蘭氏陽性球菌性乳房炎，治療越晚，細菌進入深部組織的可能性就越大，細菌學治愈率會越低?？傊P者認為一邊治療、護理乳房炎，一邊感染乳房炎的做法是最冤枉的，但卻不算少見。

2.2 藥物因素

包括：（A）使用不敏感的抗生素，如鏈球菌乳房炎使用慶大霉素（針對革蘭氏陰性桿菌）治療。（B）在治療出現(xiàn)乳房腫硬癥狀病例時，不使用非甾體類抗炎藥（如美達佳）會產(chǎn)生兩種后果，細菌已經(jīng)被殺滅，但炎癥反應過于激烈，消減緩慢，所以“看上去還沒好”；壞死脫落的組織碎片堵塞乳腺導管，導致抗生素不能接觸到位于深部的細菌，使細菌學治愈率下降。（C）全身癥狀的乳房炎病例只單獨使用某種抗生素，而不使用補液（補能量、補鈣）和全身抗生素，不能增強奶牛自身的免疫力?？墒且⒁馐褂每股刂皇禽o助治療。（D）所使用的抗生素半衰期短，不能夠在注藥間隔（擠奶間隔）期內(nèi)保證持續(xù)殺菌。（E）所用抗生素通透血乳屏障的能力差，在乳腺中濃度太低， 不能有效殺菌。（F）所使用抗生素的脂溶性差、蛋白結合能力強，導致在乳腺中分布不均勻，不能全面殺菌。（G）乳注藥物本身由于載體不佳，對乳腺組織具有強刺激作用，使癥狀加重。（H）拮抗用藥，如殺菌類抗生素和抑菌類抗生素同時使用。

2.3 病原菌因素

包括：（A）某些病原菌能進入深部組織，甚至在上皮細胞內(nèi)存活，致使再有效的抗生素也接觸不到，如金黃色葡萄球菌。（B）某些病原菌會產(chǎn)生生物被膜，增強耐藥性，如葡萄球菌。（C）某些病原菌會轉化為休眠期菌型，如小菌落變異株（SCV），對本來敏感的抗生素耐藥。（D）有些病原菌不喜歡乳房內(nèi)的環(huán)境，在癥狀出現(xiàn)前細菌大量死亡，如大腸桿菌。（E）有些病原體對各種抗生素都不敏感，國內(nèi)現(xiàn)行使用的商品化抗生素幾乎無效，如真菌、支原體、無綠藻等。

2.4 乳腺組織的因素

包括：（A）乳腺免疫和修復能力個體間存在差異。乳腺內(nèi)自身免疫一直是對抗病原菌的重要戰(zhàn)場，免疫能力的強弱，包括乳腺自身修復能力的強弱，影響細菌學治愈效果和癥狀恢復時間，這一點和營養(yǎng)因素、遺傳因素及乳腺的組織結構有關。（B）乳腺組織分布不均，并出現(xiàn)物理性阻塞，導致抗生素在內(nèi)不能彌散。（C）乳腺組織創(chuàng)傷或壞死引發(fā)的炎癥反應。（D）乳腺內(nèi)有大量的膿汁或膿包，抗生素不能進入其中。（E）乳房過于彌漫性腫硬，內(nèi)部乳腺組織擴張壓力太大，抗生素無法滲透其中。（F）使用抗生素中的載體及配料質(zhì)量一般，對乳腺組織的刺激性大，副作用明顯。（G）乳頭管內(nèi)孔遭到破壞，角蛋白栓分泌不佳，細菌更容易在乳頭管內(nèi)孔繁殖。

3 總結

簡單來說，有效治療奶牛乳房炎的原則就是：使病原菌敏感的抗生素（推薦選用廣譜，如優(yōu)孢欣）盡快進入到所有的細菌感染位點并保持在最低抑菌濃度之上，維持足夠的時間，以完成殺菌；使用非甾體抗炎藥（如美達佳）控制、減緩炎癥反應，使臨床癥狀盡快恢復，提高細菌學治愈率；使用全身支持療法，維護正常生理機能和奶牛的乳腺免疫力。

第二屆“牛人”攝影大賽作品 《環(huán)形山》——張瑩 圣牧高科

S858.23

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1004-4264（2017）03-0059-03

10.19305/j.cnki.11-3009/s.2017.03.017

2016-12-01