廖春賢，華慶生，石宇強(qiáng)，王永剛

(1.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528300；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析

廖春賢1，華慶生1，石宇強(qiáng)1，王永剛2*

(1.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528300；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)危險因素分析。方法 回顧性分析260例于2012年4月-2016年4月在我科行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石病例的臨床資料，隨訪術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。采用單因素和多因素回歸分析法，分析復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素。結(jié)果 出現(xiàn)并發(fā)癥的病例數(shù)為38例，發(fā)生率為14.6%。術(shù)后并發(fā)癥包括：腎出血7例(2.7%)、胸膜損傷3例(1.2%)、結(jié)腸損傷1例(0.4%)、術(shù)后尿路感染24例(9.2%)、腎周尿外滲3例(1.2%)。多因素logistic分析顯示，手術(shù)時間[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、結(jié)石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和術(shù)前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 手術(shù)時間、結(jié)石大小和術(shù)前尿路感染是影響復(fù)雜性腎結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，充分術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范操作，盡量減短手術(shù)時間，是防止微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后并發(fā)癥有效措施。

復(fù)雜性腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；危險因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:0468)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性、鹿角形腎結(jié)石，以及伴有腎臟解剖及功能異常的腎結(jié)石，其臨床治療一直是泌尿外科的難點(diǎn)問題[1]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)逐漸成為重要手段，但其術(shù)后并發(fā)癥仍達(dá)到5%-14%[2,3]。關(guān)于有哪些危險因素導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，目前較少有研究報(bào)道。本文通過回顧性分析我院近4年來mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床資料，探討該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，從而為預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥提供臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月-2016年4月收納的260例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，其中男153例，女107例，年齡47-81歲，平均(59.4±10.5)歲。其中鹿角形結(jié)石57例，多發(fā)性結(jié)石91例，孤立性結(jié)石25例，馬蹄腎結(jié)石14例，重復(fù)腎盂結(jié)石24例，腎盞憩室結(jié)石49例，平均結(jié)石直徑(3.86±1.04) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 單腎或雙腎部分和完全性鹿角形結(jié)石者；(2)單腎或雙腎多發(fā)性結(jié)石，且最大結(jié)石直徑>2.5 cm；(3)孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石或重復(fù)腎結(jié)石者；(4)患者自愿參加本研究并且簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并有嚴(yán)重的臟器功能障礙并且不能耐受手術(shù)者；(2)合并全身性出血性疾病者。

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者以下指標(biāo)：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、既往ESWL史、結(jié)石大小、術(shù)前尿路感染、手術(shù)時間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

全組患者有14.6%(38/260)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例。并發(fā)癥包括腎出血、胸膜損傷、結(jié)腸損傷、術(shù)后尿路感染及腎周尿外滲等(見表1)。

表1 260例mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

術(shù)前各觀察指標(biāo)同術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系見表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生同BMI、糖尿病、既往ESWL史、結(jié)石大小、術(shù)前尿路感染、手術(shù)時間等6個因素相關(guān)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個因素納入多因素Logistic回歸方程，多因素分析結(jié)果參見表3，可以看出，結(jié)石大小、術(shù)前尿路感染、手術(shù)時間是影響mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。

表2 各臨床指標(biāo)對mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石后并發(fā)癥影響的單因素分析

表3 各臨床指標(biāo)對mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石后并發(fā)癥影響的多因素分析

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括：結(jié)石直徑大于2.5 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石以及馬蹄腎結(jié)石。傳統(tǒng)開放性取石術(shù)因其手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥較多等原因逐漸被微創(chuàng)取石術(shù)所取代。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，mPCNL逐漸廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石[4]。同傳統(tǒng)開放取石術(shù)相比，mPCNL可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，多宗大規(guī)模臨床研究也證實(shí)了該術(shù)式的有效及安全性[5-7]。然而目前有關(guān)mPCNL的報(bào)道多集中在體位、術(shù)式的改進(jìn)方面，對于哪些因素易導(dǎo)致其并發(fā)癥，卻較少深入研究。本研究通過回顧性分析我院近4年來采用mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的病例，從而分析并發(fā)癥的發(fā)生情況及相關(guān)的危險因素。

本研究260例患者中最常見的并發(fā)癥依次是術(shù)后尿路感染(9.2%)、腎出血(2.7%)和臨近器官損傷(1.6%)。國內(nèi)曾國華等通過統(tǒng)計(jì)4326例病例，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以術(shù)后尿路感染、臨近器官損傷和腎出血最常見[2]。Zhu W等系統(tǒng)評價了多項(xiàng)研究，總結(jié)的最常見的并發(fā)癥分別為術(shù)后尿路感染、臨近器官損傷和腎出血[8]。由此可以看出，本研究關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生狀況基本與國內(nèi)外報(bào)道相近。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析其發(fā)生的危險因素至關(guān)重要。本研究表明手術(shù)時間[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、結(jié)石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和術(shù)前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

本研究多因素分析顯示手術(shù)時間是mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。我們認(rèn)為該因素影響機(jī)制主要為：(1)手術(shù)時間過長，導(dǎo)致麻醉藥物蓄積，影響心血管、肝腎等臟器功能，增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[9]；(2)手術(shù)時間過長，導(dǎo)致灌注液增多，易造成稀釋性低鈉血癥；(3)手術(shù)時間過長，易導(dǎo)致腎內(nèi)高壓持續(xù)時間增加，增加細(xì)菌入血幾率，增加術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率[10]。為此，我們認(rèn)為可以采取以下防治策略：(1)復(fù)雜性腎結(jié)石因其本身特性，易導(dǎo)致手術(shù)時間延長，采取雙通道或多通道進(jìn)行取石，可以避免因單一通道導(dǎo)致手術(shù)時間延長；(2)術(shù)中的結(jié)石碎片，沖洗出即可，盡可能不因追求結(jié)石清除率而導(dǎo)致手術(shù)時間過長；(3)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也是導(dǎo)致手術(shù)時間延長的原因。但因?yàn)楸敬渭{入研究的病例均為同一組醫(yī)生治療，缺乏對比，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

同時，本研究多因素分析顯示術(shù)前尿路感染也是mPCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。其影響機(jī)制為：復(fù)雜性結(jié)石患者多伴有積膿或積液，在碎石過程中，膿液中的細(xì)菌及毒素可入血，從而發(fā)展至尿源性膿毒血癥[11]。為此，我們認(rèn)為可以采取以下防治策略：(1)術(shù)前對于合并尿路感染者，應(yīng)選擇敏感抗生素抗感染治療；(2)盡量縮短手術(shù)的時間，降低細(xì)菌入血幾率；(3)術(shù)中或術(shù)后密切監(jiān)測膿毒血癥指標(biāo)，做到早期預(yù)防，早期診斷及治療。

此外，結(jié)石大小也是mPCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。其影響機(jī)制主要為：(1)因處理復(fù)雜性結(jié)石時，其手術(shù)時間延長、灌注液增多，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)對于巨大結(jié)石或鹿角型結(jié)石，不易掌握其穿刺深度，易造成胸膜、結(jié)腸、肝、脾、胰及十二指腸等臟器損傷。為此，我們認(rèn)為可以采取以下防治策略：(1)采用雙穿刺通道進(jìn)行沖洗，加快取石速度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生[12]。(2)操作腎鏡時動作輕柔，避免過大幅度擺動腎鏡，避免亂鉗亂抓，最大程度減少對周圍臟器的損傷。

綜上所述，mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石是成熟和安全的?；颊叩氖中g(shù)時間、術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和結(jié)石大小是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。因此，我們認(rèn)為改善圍手術(shù)期病情，術(shù)中操作規(guī)范，盡量縮短手術(shù)時間以及提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)有助于減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Multivariate analysis of related risk factors of postoperative complications of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

LIAOChun-xian,HUAQing-sheng,SHIYu-qiang,etal.

(DepartmentofUrology,theFirstPeople’sHospitalofShundedistrictofFoshan,Foshan528300,China)

Objective To investigate the complications and risk factors of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in complex renal calculi.Methods Clinical data of 260 patients with complex renal calculi receiving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy from April 2012 to April 2016 in our hospital were analyzed． Postoperative complications were followed and were recorded．Possible risk factors pertaining to the development of complications were identified using univariate and multivariate analysis．Results Postoperative complications occurred in 38 of 260 patients(14.6%),which included renal hemorrhage in 7 cases (2.7%)，pleural injury in 3 cases (1.2%),colon injury in 1 cases (0.4%),postoperative urinary tract infection in 24 cases (9.2%) and perirenal extravasation of urine in 3 cases (1.2%).The multivariate logistic regression analysis identified that operative time [P<0.001,OR=2.957,CI (1.056-3.546)],stone size [P<0.001,OR=2.452,CI (1.021-3.148)] and preoperative urinary tract infection [P=0.022,OR=1.459,CI (1.020-5.847)] were the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Conclusion operative time,stone size and preoperative urine bacterial culture are the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Adequate preopreparation,standard operation and shortening operation time are critical important to prevent occurrence of complications．

Complex renal calculi;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Complications;Risk factors

吉林省財(cái)政廳資助課題(SCZSY201620)

1007-4287(2017)03-0468-03

R692.4

A

2016-08-13)

*通訊作者