竇俊紅

(北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院 檢驗科,北京100121)

某地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能檢查指標參考范圍研究

竇俊紅

(北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院 檢驗科,北京100121)

目的 建立本地區(qū)健康妊娠婦女妊娠各階段甲狀腺功能指標的參考范圍，探討各指標的變化規(guī)律及臨床意義。方法 采用化學發(fā)光免疫分析方法測定健康妊娠婦女和非妊娠婦女血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)，采用雙側限值P2.5-P97.5建立健康非妊娠婦女和妊娠各期特異的血清TSH、FT3和FT4的參考范圍。結果 健康非妊娠婦女、妊娠早期、中期和晚期的TSH參考范圍分別為：1.15-4.58 mIU/L，0.44-3.34 mIU/L，0.53-4.01 mIU/L，0.95-4.28 mIU/L；FT3參考范圍分別為3.98-6.18 pmol/L，3.69-5.95 pmol/L，3.52-5.43 pmol/L，3.30-5.05 pmol/L；FT4參考范圍分別為：12.86-20.32 pmol/L，12.01-19.43 pmol/L，9.28-17.71 pmol/L，8.57-16.06 pmol/L。按照此參考范圍標準，妊娠各期甲狀腺功能異?？倷z出率為7.8%。結論 健康非妊娠婦女和妊娠各期婦女的甲狀腺功能指標參考范圍各不相同，建立適合本地區(qū)的健康婦女妊娠各期甲狀腺功能指標參考范圍對預防和治療妊娠期甲狀腺功能異常疾病具有重要意義。

妊娠；甲狀腺素；參考范圍

(ChinJLabDiagn,2017,21:0461)

甲狀腺疾病是婦女在妊娠期間常見的合并癥，可增加妊娠不良結局的發(fā)生率，而婦女在妊娠過程中也可有甲狀腺體積增大以及基礎代謝率增高等變化，這些變化可使甲狀腺激素合成和代謝發(fā)生一系列生理適應性改變，這些適應性改變一般不會造成不良的妊娠結局。因此，按照非妊娠健康人群的甲狀腺激素水平來判斷妊娠婦女的甲狀腺功能并不合適。中華醫(yī)學會內分泌學分會和圍產醫(yī)學分會頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》積極推薦對妊娠期甲狀腺疾病的篩查，并建議本單位或者本地區(qū)建立妊娠各期特異的促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)的參考值[1]。本研究擬采用免疫化學發(fā)光法對來我院進行產前檢查的健康妊娠孕婦的甲狀腺功能進行檢測，建立本地區(qū)妊娠婦女血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、FT4以及TSH的參考范圍，為臨床診斷和治療妊娠合并甲狀腺疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本地區(qū)2015年1月至2016年6月來我院產科門診進行產前檢查的健康妊娠婦女421例為研究對象，其中妊娠早期(7-12周)143例，妊娠中期(13-27周)138例，妊娠晚期(28-40周)140例。同時收集在我院健康體檢的健康非妊娠婦女作為對照組，共120例。 妊娠早期組年齡為21-38(25.12±4.22)歲，妊娠中期組年齡為20-40(26.24±3.78)歲，妊娠晚期組年齡為19-37(27.25±4.16)歲，對照組年齡為19-40(26.67±5.12)歲。各組年齡無顯著差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：15-49歲的育齡婦女。排除標準[2,3]：根據(jù)美國臨床生化科學院(NACB)推薦的妊娠期婦女甲狀腺功能指標參考范圍制定標準，本研究的排除標準為：有甲狀腺疾病既往史或家族史；有可觸及的甲狀腺腫或者其他自身免疫性疾?。挥腥焉锲谔悄虿』蚋哐獕?；多胎妊娠；正在服用含碘或抗甲狀腺藥物；妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細胞疾病及子癇前期；甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性，抗甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)及促甲狀腺激素受體抗體(TR-Ab)陽性。

1.3 方法 孕婦晨起空腹，以促凝真空采血管采集肘靜脈血3-5 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清備用。采用羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清FT3、FT4、TSH、Tg-Ab、TPO-Ab及TR-Ab 的水平。檢測試劑購自美國羅氏診斷產品有限公司，并進行嚴格定標和質控。

1.4 極值的處理 根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI/NCCLS)C28-A2文件的D/R規(guī)則來判斷數(shù)據(jù)中的極值是否屬于同質個體， D=[全部數(shù)據(jù)最大(小)值-臨近最大(小)值]，R=(全部數(shù)據(jù)最大值-全部數(shù)據(jù)最小值)[4]。若D/R<1/3，說明極值為同質個體，則保留極值；若D/R>1/3，說明極值為非同質個體，則去除極值，然后再以同種方法對臨近極值進行處理，直至極值為同質個體。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性分布檢驗采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(P<0.05為非正態(tài)分布)。正態(tài)分布的計量資料以x—±s表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布以采用中位數(shù)(Median,M)和雙側限值(P2.5-P97.5)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以x—±1.96S，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以百分位數(shù)P2.5-P97.5，作為95%參考區(qū)間。

2 結果

2.1 TSH、FT3和FT4參考值范圍 TSH、FT3和FT4數(shù)據(jù)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗結果為非正態(tài)分布，參考值范圍采用中位數(shù)(M)及95%可信區(qū)間(P2.5-P97.5)表示，見表1。

2.2 TSH、FT3和FT4水平比較及變化趨勢 各組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，結果顯示對照組TSH水平最高，妊娠早期明顯下降，妊娠中期開始回升，至妊娠晚期回升至接近對照組水平，妊娠早、中、晚三期之間兩兩比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，妊娠早期、中期與對照組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，妊娠晚期與對照組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組FT3和FT4水平均最高，隨著妊娠時間增加，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸降低；FT3水平比較發(fā)現(xiàn)，妊娠中、晚期與對照組的差異以及妊娠早期與晚期的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，妊娠早期與對照組以及妊娠早期與中期，妊娠中期與妊娠晚期間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。FT4水平比較發(fā)現(xiàn)，妊娠中期和晚期與對照組和妊娠早期的差異以及妊娠中期與晚期的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，妊娠早期與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1，表1。

表1 健康非妊娠婦女和妊娠婦女不同孕期甲狀腺功能指標參考值范圍[M(P2.5-P97.5)]及比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與妊娠早期比較，△P<0.05；與妊娠中期比較，☆P<0.05.

2.3 不同標準妊娠期甲狀腺功能異常檢出率

2012年我國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[1](Roche參考值范圍)推薦的TSH參考范圍為，妊娠早期：0.05-5.17 mIU/L；妊娠中期：0.39-5.22 mIU/L；妊娠晚期：0.6-6.84 mIU/L。FT4的參考范圍為，妊娠早期：12.91-22.35 pmol/L；妊娠中期：9.81-17.26 pmol/L；妊娠晚期：9.12-15.71pmol/L。采用上述指南標準和本研究標準對納入研究的421例妊娠婦女篩查妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退(亞臨床甲減)、妊娠期臨床甲狀腺功能減退(甲減)和妊娠期甲狀腺功能亢進(甲亢)等甲狀腺功能異常病例，結果見表2。

圖1 健康非妊娠婦女及妊娠各期TSH、FT3和FT4變化趨勢

按照指南標準甲狀腺功能異常檢出率為 4.0%(17/421)，按本研究標準甲狀腺功能異常檢出率7.8%(33/421)，本研究標準總檢出率明顯高于指南標準的總檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.88,P<0.05)。

表2 不同參考值標準妊娠期甲狀腺功能異常檢出比較

3 討論

妊娠是一種特殊的生理過程，甲狀腺激素在婦女妊娠和胎兒神經系統(tǒng)的發(fā)育中起著非常重要的作用，妊娠期間發(fā)生甲狀腺功能減退可嚴重影響妊娠結局和胎兒的神經系統(tǒng)發(fā)育[5]。婦女妊娠后，其血清中的雌激素水平增加，雌激素水平的升高對甲狀腺結合球蛋白(TBG)產生刺激作用，妊娠早期胎盤分泌大量具有TSH 樣活性的絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激甲狀腺，再加上妊娠婦女基礎代謝率增加，甲狀腺激素的消耗也相應增加，這些因素共同導致甲狀腺激素合成增加并反饋抑制TSH水平[6,7]。本研究也顯示，TSH水平在妊娠早期最低，其中位數(shù)和參考范圍為1.34 (0.44-3.34) mIU/L，妊娠中期時回升至2.01 (0.53-4.01) mIU/L，妊娠晚期時回升至2.52 (0.95-4.28) mIU/L，接近非妊娠水平2.64 (1.15-4.58) mIU/L。TSH的變化與HCG水平變化有關，妊娠早期時胎盤大量分泌的HCG的α亞單位結構與TSH類似，其能夠促進甲狀腺激素的合成增加，從而競爭性抑制TSH的水平。妊娠10-12周時HCG水平達到高峰，TSH水平降至最低，妊娠中、晚期HCG水平逐漸降低，TSH水平隨之逐漸升高[2]。

妊娠期間母體血中FT3和FT4水平的穩(wěn)定是保證胎兒正常發(fā)育的重要因素。FT3和FT4在體內呈游離狀態(tài)，不與TBG結合，其含量不受TBG影響，可以特異性地反映甲狀腺的功能狀態(tài)[8]。本研究制定了本地區(qū)的FT3和FT4參考值范圍(見表1)，并且發(fā)現(xiàn)隨著妊娠時間的增加，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸降低，雖然妊娠早期FT3和FT4水平均低于非妊娠婦女，但差異無統(tǒng)計學意義。妊娠早期分泌的大量HCG對FT3和FT4的分泌有一定促進作用[9],在妊娠早期，胎兒尚不能合成甲狀腺激素，因此母體內的甲狀腺激素對其自身和胎兒發(fā)育都非常需要。

婦女甲狀腺功能指標參考范圍在妊娠期具有孕齡特異性，但不同地區(qū)、不同人種、不同的檢測試劑和檢測方式，以及所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)的不同，甲狀腺功能指標的參考范圍也不同，因此，建立各地區(qū)不同孕期特異性甲狀腺功能指標參考范圍意義重大。我國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》建議各單位、各地區(qū)建立適合本地區(qū)的妊娠期甲狀腺功能指標參考范圍。我們制定的參考范圍不同于指南標準，與文獻報道[2,3,10,11]的不同地區(qū)妊娠婦女特異性甲狀腺功能參考范圍也存在差異。如果采用指南標準或其他地區(qū)參考范圍可能漏診或誤診妊娠期甲狀腺功能異常疾病。本研究顯示，按照本研究制定的參考范圍和指南參考范圍，妊娠各期各種甲狀腺功能指標異常檢出率均不同，本研究標準甲狀腺功能異?？倷z出率高于指南標準。因此，不同的地區(qū)或醫(yī)院按照NACB或國內指南推薦的方法評估本地區(qū)妊娠婦女特異性的甲狀腺功能指標參考范圍有利于妊娠期甲狀腺功能異常疾病的預防和治療。

綜上所述，本研究建立了適合本地區(qū)的健康妊娠婦女甲狀腺功能指標參考范圍，妊娠婦女的甲狀腺功能指標水平隨妊娠進展有明顯變化，不同地區(qū)或醫(yī)院應根據(jù)所用試劑及方法建立適合本地區(qū)的妊娠婦女甲狀腺功能指標的參考范圍。

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[4]The National Committee for Clinical Laboratory Standards.How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory;Approved Guideline:Second Edition.NCCLS document C28-A2 (ISBN 1-56238-406-6) [S].NCCLS,940 West Valley Road,Suite 1400,Wayne,Pennsylvania 19087-1898,USA 2000,20(13):14.

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The study of reference ranges of thyroid functional parameter in pregnant women of XX City

DOUJun-hong.

(DepartmentofClinicalLaboratory,ShuangqiaoHospitalofChaoYangDistrict,Beijing100121,China)

Objective To establish the reference ranges of thyroid functional parameter in different stages of the pregnant women,and study the change and clinical significance of those parameter.Methods The thyroid stimulating hormone (TSH) ,serum free Triiodothyronine (FT3) and serum free thyroid (FT4) levels in healthy pregnant women and non-pregnant women were determined by chemiluminescence immunoassay method,double-side limiting value (P2.5 and P97.5) were used to express the reference ranges of TSH,FT3 and FT4.Results The reference ranges of TSH in healthy non-pregnant women,first trimester of pregnancy,second trimester of pregnancy and third trimester of pregnancy were:1.15-4.58 mIU/L,0.44-3.34 mIU/L,0.53-4.01 mIU/L and 0.95-4.28 mIU/L;FT3:3.98-6.18 pmol/L,3.69-5.95 pmol/L,3.52-5.43 pmol/L and 3.30-5.05 pmol/L;FT4:12.86-20.32 pmol/L,12.01-19.43 pmol/L,9.28-17.71 pmol/L and 8.57-16.06 pmol/L.According to the standard,the prevalence of thyroid dysfunction was 7.8%.Conclusion The reference ranges of thyroid functional parameter in healthy non-pregnant women and different stages of the pregnant women were different,it was very important to establish the reference ranges of thyroid functional parameter in different stages of the pregnant women for preventing and treating the thyroid dysfunction.

Pregnancy;Thyroxine;Reference range

1007-4287(2017)03-0461-04

R714.14+7

A

竇俊紅(1977-)，女，北京人，本科，主管檢驗師，從事醫(yī)學檢驗工作。

2016-11-14)