劉穎麗,吳躍芹,徐元春

(北京航天總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科;2.醫(yī)院感染管理處,北京100076)

*通訊作者

產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓17例臨床分析

劉穎麗1,2*,吳躍芹1,徐元春1

(北京航天總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科;2.醫(yī)院感染管理處,北京100076)

目的 探討產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓的發(fā)病情況及防治措施。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月北京航天總醫(yī)院住院分娩出現(xiàn)產(chǎn)褥期急性下肢深靜脈血栓17例患者,確診后給予抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等綜合性治療,觀察分析產(chǎn)婦治療前后臨床表現(xiàn)及凝血功能變化。結(jié)果 產(chǎn)褥期急性下肢深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療可取得滿意療效,17例患者采用低分子肝素抗凝、溶栓及手術(shù)等綜合治療后,療效滿意,4例出現(xiàn)肺栓塞,經(jīng)搶救均成功,治療后血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯降低,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,治療前后PT、APTT變化不明顯,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 產(chǎn)褥期下肢靜脈血栓多發(fā)病于產(chǎn)褥早期,及時發(fā)現(xiàn),抗凝及溶栓治療安全有效。

下肢深靜脈血栓；產(chǎn)褥期

(ChinJLabDiagn,2017,21:0451)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LE-DVT)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重的周圍血管并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為0.61%-1.5‰,如果沒有及時有效的診治,會造成深靜脈血栓形成后綜合征及肺栓塞(pulmonary embolism,PE),致殘率和致死率高[1],研究表明,深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8%、38.9%,且手術(shù)、創(chuàng)傷可增加肺栓塞發(fā)生危險13倍[2]。LE-DVT與盆腔靜脈血栓均好發(fā)于各類婦產(chǎn)科手術(shù)后,其中以LE-DVT更多見于剖宮產(chǎn)之后。尤其在剖宮產(chǎn)率居高不下的今天,剖宮產(chǎn)后LE-DVT發(fā)生呈明顯上升趨勢[3],嚴重危及產(chǎn)婦生命安全,因此正確認識和治療產(chǎn)褥期LE-DVT在產(chǎn)科圍手術(shù)期管理中至關(guān)重要,如何有效提高該疾病急性期患者治愈率,減少后遺癥發(fā)生,已經(jīng)成為當(dāng)今產(chǎn)科臨床更加關(guān)注的問題。

本文回顧性分析北京航天總醫(yī)院2010年1月至2014年12月17例產(chǎn)褥期LE-DVT患者臨床資料及隨訪資料,以探討該疾病的發(fā)病情況及預(yù)防治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2014年12月在北京航天總醫(yī)院住院分娩后發(fā)生LE-DVT的17例患者為研究對象?；颊吣挲g范圍26-43歲,平均年齡35.0±2.6歲；妊娠期體重增加17.0-27.5 kg;其中初產(chǎn)婦10例,經(jīng)產(chǎn)婦7例;17例均為剖宮產(chǎn)后發(fā)生,剖宮產(chǎn)指征有3例為胎膜早破引產(chǎn)失敗,其余14例手術(shù)指征為：羊水偏少2例,妊娠期子癇前期4例,瘢痕子宮6例,巨大兒1例,臀位早產(chǎn)者1例.17例患者中合并妊娠期糖尿病2例,妊娠合并甲狀腺功能減退4例。均采用連續(xù)硬膜外麻醉。4例患者出現(xiàn)肺栓塞,其中1例經(jīng)抗凝、溶栓無效后轉(zhuǎn)血管科手術(shù)取栓。其余13例患者均采用了抗凝治療即有明顯療效。所有患者既往無心血管疾病史,無長期臥床及雙下肢疼痛腫脹史。剖宮產(chǎn)術(shù)前實驗室檢查血粘度指標均未見異常。

1.2 研究方法

匯總分析2010年1月至2014年12月于我院剖宮產(chǎn)術(shù)后42天內(nèi)出現(xiàn)如下臨床表現(xiàn)的患者資料:站立或行走時一側(cè)肢體局部疼痛不適,以脛骨后及股骨后疼痛明顯；查體患側(cè)肢體局部可出現(xiàn)腫脹,壓痛,皮溫升高,淺靜脈擴張,Homans征陽性(將足急劇背屈,迅速牽拉腓腸肌及比目魚肌,激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛),健側(cè)肢體無不適,未見明顯“股青腫”表現(xiàn)。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)充盈缺損或消失,靜脈加壓后血管腔未見塌陷,明確診斷為下肢靜脈血栓形成,共17例患者。若超聲檢查不能確定,可行靜脈造影判斷LE-DVT的有無、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況,造影可見阻塞部位血栓造成的充盈缺損,遠端靜脈擴張,近端靜脈狹窄及增生的側(cè)枝循環(huán)影像。對住院期間突然發(fā)生胸悶、呼吸困難,伴有心慌、氣短、胸痛、頭痛、抽搐等,發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓同時伴肺CT影像學(xué)顯示肺動脈高壓征、右室擴大甚至發(fā)現(xiàn)肺動脈阻塞征,考慮診斷為肺栓塞。

LE-DVT一經(jīng)診斷明確,除采取臥床休息,抬高患肢及抗生素預(yù)防感染外,以抗凝治療為主,選擇性使用溶栓治療,必要時安置濾器及手術(shù)治療[4]。治療首選低分子肝素抗凝,低分子肝素鈣5 000 IU,皮下注射,每日2次;對無出血傾向者,加用溶栓治療,靜滴尿激酶20萬IU靜滴,每日2次;輔以低分子量右旋糖酐500 ml加復(fù)方丹參注射液20ml靜滴,每日1次,7天為1個療程,必要時進行2個療程治療。治療期間監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血酶原標準化比率(PT-INR)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血液流變學(xué),以PT、APTT、Fib為主,維持PT-INR在 2.0-3.0之間,APTT延長為正常1.5倍,于肝素治療初期每6-8小時監(jiān)測APTT,維持在20-30 s為宜,病情穩(wěn)定后改為隔日復(fù)查,尿激酶治療者根據(jù)Fib變化調(diào)整用量,不低于2.0 g/L,當(dāng)?shù)陀?.0 g/L時,出血傾向明顯,停藥。此后及半年內(nèi)口服華法令(2.5 mg,每日1次)和腸溶阿司匹林治療,預(yù)防復(fù)發(fā),期間每周監(jiān)測PT-INR,維持在2.0-3.0最佳。治療過程中,每日觀察并記錄患者有無心慌、氣短、胸悶等不適,及患側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈波動情況,測量雙下肢周徑是否相等及惡露量變化。預(yù)防感染藥物多在術(shù)后5-7天依據(jù)體溫、白細胞、中性粒細胞及C-反應(yīng)蛋白等檢查結(jié)果指導(dǎo)停藥?；贾弁疵黠@減輕后復(fù)查彩超?；贾弁赐耆Ш笸Ｓ每鼓?、溶栓和降低血液粘稠度藥物。發(fā)病2周再次復(fù)查患肢血管彩超及血常規(guī)、血粘度及C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)情況。若復(fù)查中超聲提示急性髂股靜脈血栓形成,給予靜脈血栓取出術(shù)。研究對比分析治療前后凝血功能變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(x—±s)表示,治療前后凝血功能及D-二聚體變化比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓發(fā)病情況

2010年1月至2014年12月,我院住院分娩孕婦共13117例,其中剖宮產(chǎn)術(shù)6606例,剖宮產(chǎn)率為50.36%；發(fā)生LE-DVT患者17例,發(fā)生率為1.30‰(詳見表1)。

表1 2010年至2014年北京航天總醫(yī)院產(chǎn)科LE-DVT發(fā)病情況

2.2 治療情況

17例患者術(shù)后24小時內(nèi)自主翻身和雙下肢自主活動較少,癥狀在術(shù)后2-6天出現(xiàn),其中左下肢單側(cè)血栓11例,右下肢單側(cè)血栓6例,彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓即確診,4例首次超聲檢查未見異常者,2日后2例復(fù)查彩超則提示患側(cè)下肢有1-2個血栓形成,另2例患者未及時復(fù)查,后繼發(fā)肺栓塞時確診,一經(jīng)診斷,治療均以抗凝治療為主,3-5天癥狀體征開始好轉(zhuǎn),有4例患者術(shù)后3-6天突發(fā)胸悶、呼吸困難,經(jīng)雙下肢彩超及肺CT檢查診斷為下肢靜脈血栓合并肺栓塞,轉(zhuǎn)ICU搶救均成功。其中1例患者抗凝和溶栓治療中形成急性髂骨靜脈血栓,轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)取栓,其余患者治療期間未見有新血栓形成。16例患者經(jīng)治療16-20天均痊愈出院,1例繼發(fā)肺栓塞患者經(jīng)搶救臨床癥狀緩解,于術(shù)后14天自動出院,失訪。規(guī)范治療的16例患者出院時彩色多普勒血管超聲檢查均提示原閉塞靜脈腔內(nèi)恢復(fù)彩色血流信號。所有患者出院后每3個月隨訪1次,至半年后,無猝死及其他部位栓塞病例,13例患者經(jīng)治療后癥狀體征完全消失,3例患者出現(xiàn)下肢淺靜脈輕度曲張,伴活動后腫脹,1例繼發(fā)肺栓塞患者失訪。見表2。

2.3 凝血功能監(jiān)測情況

17例產(chǎn)婦在抗凝治療前后常規(guī)行凝血功能和D-二聚體監(jiān)測,監(jiān)測結(jié)果比較見表3,抗凝治療前后,血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯低于術(shù)前,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而PT、APTT治療后與治療前比較變化不明顯,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 17例產(chǎn)科LE-DVT患者治療情況

表3 產(chǎn)婦凝血功能監(jiān)測情況

3 討論

產(chǎn)褥期LE-DVT隨著剖宮產(chǎn)率的增加與日俱增,產(chǎn)褥期發(fā)生率較非孕期明顯升高,是發(fā)達國家產(chǎn)婦死亡的首要原因。若臨床上診治不及時,輕者可致下肢靜脈血栓后遺癥,影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù),一旦栓子脫落,誘發(fā)急性肺栓塞,危及產(chǎn)婦生命。

眾所周知,靜脈淤血、血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成三個基本要素,而產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)患者,恰好符合這三個條件。妊娠期孕婦體內(nèi)產(chǎn)生大量的雌激素及其促使肝臟產(chǎn)生的各種凝血因子,加之纖維蛋白原增加,共同導(dǎo)致孕產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)；術(shù)后由于懼怕疼痛,產(chǎn)褥期產(chǎn)婦久坐久臥運動少的情況非常常見,致使下肢肌肉松弛,血流變緩；另手術(shù)麻醉加劇靜脈血管擴張,加重下肢血流緩慢；過度進食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性食物使血黏度升高,下肢血流緩慢；若合并子癇前期、妊娠期糖尿病等合并癥,引起血管痙攣；加之剖宮產(chǎn)所致靜脈血管內(nèi)皮損傷,綜合所致,血栓形成,阻礙下肢血液循環(huán),引起患肢疼痛、腫脹伴淺靜脈曲張。及時發(fā)現(xiàn),積極治療,多預(yù)后良好,若認識不足,易導(dǎo)致致命性肺栓塞,增加產(chǎn)婦猝死機率。治療主要有抗凝、溶栓和手術(shù)治療等綜合治療。我們研究中17例患者均存在不同程度的產(chǎn)后自主活動及雙下肢活動時間滯后,加之合并子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退、巨大兒等合并癥很常見,這些因素也促進了該疾病的發(fā)生。其中4例以肺栓塞為首發(fā)癥狀,有2例彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓已經(jīng)存在,還有2例之前雖然做過彩色超聲檢查正常,由于臨床認識不足未復(fù)查而導(dǎo)致診斷延誤。既往曾有類似報道,即無癥狀的下肢靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生高度相關(guān),增加產(chǎn)婦猝死風(fēng)險[5]。雖然17例患者經(jīng)綜合治療、嚴密監(jiān)測,預(yù)后滿意。也提示我們該病比較隱匿,病程長,費用高,而且肺栓塞危及生命,故早期診斷和有效預(yù)防血栓形成是解決問題的關(guān)鍵。

目前彩色多普勒超聲檢查已成為臨床上診斷的首選,然而我們的研究中,患者出現(xiàn)癥狀初期,有2例患者首次彩超檢查并無陽性發(fā)現(xiàn),因?qū)膊≌J識不足未及時復(fù)查待肺栓塞發(fā)病才確診,故在患者產(chǎn)褥期不僅僅要了解輔助檢查,更需要關(guān)注患者主訴、查體變化；對發(fā)現(xiàn)下肢疼痛者,應(yīng)仔細檢查疼痛位置、范圍大小、深淺度、活動度,患肢腫脹程度,是否壓痛,有無硬結(jié),疼痛部位皮膚顏色、溫度,測量雙下肢經(jīng)線是否一致等。對出現(xiàn)疼痛位置固定,明顯壓痛,伴硬結(jié),即使無彩超證實,必須引起重視,密切觀察有無胸悶、心慌、氣短等不適；必要時復(fù)查彩超,一旦血栓形成確診LE-DVT后,立即給予低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等綜合治療。有研究提示孕婦使用低分子肝素要優(yōu)于普通肝素[6],故抗凝劑首選低分子肝素。經(jīng)我們的研究發(fā)現(xiàn),抗凝治療前后血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而PT、APTT與治療前對比變化不明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明低分子肝素治療有效,且對凝血功能影響在可控制范圍內(nèi),不會增加產(chǎn)后出血量,治療安全、有效。正確使用低分子肝素抗凝可有效降低致死性肺栓塞發(fā)生率和減少后遺癥。我們知道,纖維蛋白交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶作用,產(chǎn)生特異性降解產(chǎn)物,即D-二聚體,能夠反映體內(nèi)的凝血和纖溶狀態(tài),研究中我們用來監(jiān)測凝血功能,但因其在不同分娩方式的患者中血漿的變化有差異[7-9],故監(jiān)測凝血功能方面,需與其它指標相結(jié)合。

綜上所述,產(chǎn)褥期LE-DVT早期識別非常重要,尤其針對有高危因素的孕產(chǎn)婦,需要積極消除病因,控制孕期體重的增加,改善不良飲食習(xí)慣,鼓勵產(chǎn)后早日下床,并進行相關(guān)知識灌輸,提高預(yù)防意識,一旦出現(xiàn)癥狀,認真追蹤,發(fā)現(xiàn)血栓形成,立即制動,盡早給予抗凝、溶栓、預(yù)防感染等綜合治療,嚴密監(jiān)測,有效減少潛在性血栓栓塞后遺癥及致死性肺栓塞發(fā)生,提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

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Clinical analysis of 17 cases of postpartum lower extremity deep venous thrombosis

LIUYing-li,WUYue-qin,XUYuan-chun.

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAerospaceGeneralHospital,Beijing100076,China)

Objective To investigate the incidence and prevention of postpartum lower extremity deep vein thrombosis.Methods A retrospective analysis from January 2010 to December 2014 in Beijing Aerospace General Hospital hospitalized childbirth appear puerperal acute lower extremity deep venous thrombosis in 17 patients after diagnosis,anticoagulation,thrombolysis and thrombectomy and other comprehensive treatment,to observe the changes of clinical symptoms and blood coagulation function before and after treatment were analyzed.Results The puerperal period of acute lower extremity deep venous thrombosis early found after treatment can obtain satisfactory curative effect,17 cases were treated with low molecular heparin anticoagulation,thrombolysis therapy and surgical therapy,4 cases with pulmonary embolism,after the rescue was successful,after treatment of plasma fibrinogen and d-dimer decreased two,P<0.05,there were statistically significant differences before and after treatment,Pt,APTT did not change significantly,P>0.05,the difference was not statistically significant.Conclusion Lower extremity venous thrombosis puerperium disease in early puerperium,timely,safe and effective anticoagulant and thrombolytic therapy.

lower extremity deep venous thrombosis;puerperium

1007-4287(2017)03-0451-04

R714.62+5

A

2016-03-19)