四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

田志強(qiáng) 趙張平 陳耀康

多層螺旋CT對(duì)肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓的臨床診斷價(jià)值

四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

田志強(qiáng) 趙張平 陳耀康

目的分析肝臟的細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓的發(fā)病機(jī)制以及同多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)性表現(xiàn)所存在的關(guān)系，并對(duì)MSCT用于TTPV診斷時(shí)所具有的優(yōu)勢(shì)與臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法對(duì)273例HCC病人實(shí)施了肝臟的MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)性檢測(cè)，共確診了64個(gè)病人為T(mén)TPV，同其在數(shù)字減影血管造影上的表現(xiàn)進(jìn)行綜合比較分析。結(jié)果在進(jìn)行MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的時(shí)候，64例TTPV病人都表現(xiàn)出了門(mén)靜脈里面癌栓所具備的多種陽(yáng)性特征。結(jié)論MSCT可以用于TTPV的作用機(jī)理、栓子性質(zhì)等的判斷，因此，認(rèn)為T(mén)TPV的MSCT診治對(duì)于肝癌診治具有十分重要指導(dǎo)意義。

HCC；門(mén)靜脈，栓子,TTPV，MSCT

HCC(hepato cellular carcinoma,HCC)因?yàn)榫哂泻芏嗟难?，因此，癌結(jié)節(jié)的輸出血管-門(mén)靜脈小分支十分容易被侵犯，導(dǎo)致TTPV(tumor thrombus of the portal vein,TTPV)的生成[1-2]。TTPV是肝臟的門(mén)靜脈出現(xiàn)高壓、癌細(xì)胞外移和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，對(duì)其診治與預(yù)后產(chǎn)生重大的影響。在診斷TTPV的過(guò)程中，MSCT(multisite spiral CT,MSCT)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的敏感性與特異性非常高，是觀察探討HCC并TTPV的一種重要方法。本文在對(duì)TTPV的MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)性進(jìn)行深入分析與總結(jié)后，研究MSCT用于HCC并TTPV診斷時(shí)所具有的優(yōu)勢(shì)與臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2015年2月期間在我院進(jìn)行肝臟的MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的HCC病人273例(在這病人中，72例通過(guò)手術(shù)得到核實(shí)，余下201例根據(jù)特征性MSCT、DSA(digital subtraction angiog-raphy，DSA)、MR及B超表現(xiàn)和血AFP水平作出診斷)，共發(fā)現(xiàn)64例TTPV(23.4%)，為本組研究對(duì)象。上述64例TTPV患者中，男性病人48例，女性病人16例，年齡在26～79歲之間，平均年齡為44.7歲；在64例患者中，巨塊型肝癌患者28例(43.7%)、結(jié)節(jié)型肝癌患者21例(32.8%)以及彌漫型肝癌患者15例(23.4%)；所有TTPV患者都已行DSA檢驗(yàn)。

1.2 檢查設(shè)備與方法

1.2.1 MSCT檢查：采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，檢查范圍從肝臟膈的頂部一直到肝臟的下緣，厚度為5mm，并且不間斷掃描，將螺距設(shè)為1.0。首先進(jìn)行平掃，然后高壓下以3ml/s的速度向其注入100ml的ultra-vist，最后對(duì)肝臟進(jìn)行兩到三期的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)性掃描檢測(cè)。注射藥物開(kāi)始后的20～23s的掃描是肝臟的動(dòng)脈期，60s的時(shí)候是肝臟的門(mén)靜脈期，90～120s的時(shí)后掃描為肝臟的平衡期。

1.2.2 DSA檢查：采用GE SCV Plus DSA造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查。于鎖骨下動(dòng)脈或者股動(dòng)脈實(shí)行插管，將導(dǎo)管插在肝臟固有的動(dòng)脈上進(jìn)行造影操作，借助高壓的注射器將20ml的ultravist注射進(jìn)去，速度控制在4～5ml/s，記錄下肝臟動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期的圖像。

2 結(jié) 果

在進(jìn)行MSCT的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)性掃描的時(shí)候，本組64例TTPV病人都表現(xiàn)出門(mén)靜脈里面生成癌栓和所具備的陽(yáng)性特征：①平掃：可以看到門(mén)靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張，腔里面的癌栓表現(xiàn)為低密度或者高密度和低密度混合的情況，32例出現(xiàn)此征象；②肝動(dòng)脈期：在門(mén)靜脈的低密度癌栓內(nèi)部、周?chē)梢钥吹骄W(wǎng)狀的動(dòng)脈血管(圖1)。DSA證實(shí)他們是為T(mén)TPV提供血液的動(dòng)脈血管，起源于肝臟原有靠近肝臟部位的動(dòng)脈，其血液徑直流向門(mén)靜脈，64例研究對(duì)象中多達(dá)32例含有上述現(xiàn)象；TTPV呈現(xiàn)門(mén)靜脈內(nèi)密度較低，附近由密度變大的或條帶性狀的門(mén)靜脈管壁緊緊包圍(“門(mén)靜脈鑄形”)，如圖2所示。

癌結(jié)節(jié)旁上受到影響的肝臟實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)鱗片性狀或者強(qiáng)化楔形狀，如圖3所示，而且和門(mén)靜脈分支癌栓的血液供應(yīng)范圍相同；肝臟動(dòng)脈內(nèi)的門(mén)靜脈的分流(Arterioportal shunt，APS)。③門(mén)靜脈期：門(mén)靜脈管腔里面的物質(zhì)缺失，其癌栓形狀主要有柱形、分叉形或樹(shù)枝形(見(jiàn)圖4)；所有64例研究對(duì)象均含上述現(xiàn)象；而在TTPV的阻塞區(qū)域，肝段密度比正常值小。

所有64例研究對(duì)象中，DSA檢查呈陽(yáng)性高達(dá)61例(95.3%)：癥狀主要是平行于門(mén)靜脈的線條形密度影、密度分布不均的或圓形(或卵圓形)邊界非常清晰的充盈缺損以及APS，如圖5所示。另外3個(gè)TTPV病人的DSA檢測(cè)呈陰性，然而MSCT檢測(cè)呈陽(yáng)性。

3 討 論

3.1 TTPV發(fā)生機(jī)制與MSCT表現(xiàn)之間的關(guān)系 在正常情況下，肝臟的血液由門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈共同供應(yīng)，且大部分肝癌結(jié)節(jié)的血液供應(yīng)由肝動(dòng)脈承擔(dān)。由于缺少結(jié)締組織，在受到癌結(jié)節(jié)的壓迫時(shí)，肝臟小葉中間的靜脈極易出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致血液不能正常流過(guò)，因此這個(gè)地方腫瘤里面的灌注血液會(huì)發(fā)生逆流，流到門(mén)靜脈里，讓其承擔(dān)起了輸送血液的職能。一旦腫瘤繼續(xù)惡化，門(mén)靜脈會(huì)被侵染進(jìn)而導(dǎo)致癌細(xì)胞進(jìn)入其里面，并最終在其內(nèi)部產(chǎn)生癌栓[3-5]。癌栓出現(xiàn)早期，門(mén)靜脈一部分管壁的四周逐漸發(fā)生過(guò)度動(dòng)脈化(Arterial Hypervascularization)，而到了增強(qiáng)的動(dòng)脈期后，管腔里面的癌栓具有低密度特點(diǎn)，兩邊的管壁則出現(xiàn)線狀的密度增高現(xiàn)象，這是由于處于肝動(dòng)脈期的門(mén)靜脈管壁支變粗、變多形成，作者將其稱為”門(mén)靜脈鑄型”。病情加劇后，這些門(mén)靜脈管壁支穿透管壁向癌栓供給血液，然后經(jīng)過(guò)肝臟遠(yuǎn)端的門(mén)靜脈流入到肝臟，會(huì)形成所謂的APS現(xiàn)象發(fā)生。動(dòng)脈期，門(mén)靜脈邊上、癌栓里面可以發(fā)現(xiàn)許多排列不規(guī)則、曲折擴(kuò)張的螺旋狀的動(dòng)脈或者滋養(yǎng)型血管，此種血管的強(qiáng)化動(dòng)向表達(dá)了DSA呈現(xiàn)的線條特點(diǎn)。而且癌栓若存在于門(mén)靜脈的主干與大的分支里也能夠阻塞其血液流動(dòng)，這個(gè)時(shí)候，肝臟中間部位比較大膽管的附近的血管叢誘發(fā)增生，而那些沿肝臟方向的側(cè)支則引起開(kāi)放及增生，CT上發(fā)現(xiàn)在肝臟動(dòng)脈期階段，代償作用受到阻礙的門(mén)靜脈血流被腫瘤附近沒(méi)有癌變的肝臟的實(shí)質(zhì)所強(qiáng)化。門(mén)靜脈某些區(qū)域的供血應(yīng)TTPV而降低，其血流出現(xiàn)低灌注，在緩沖調(diào)節(jié)系統(tǒng)作用下，肝臟動(dòng)脈的血液流動(dòng)出現(xiàn)代償性的高灌注模式，一些血液流向受累的肝實(shí)質(zhì)，引發(fā)盜血，此時(shí)MSCT顯示動(dòng)脈期的階段，癌結(jié)節(jié)旁邊的受到侵染的肝臟的實(shí)質(zhì)可以發(fā)現(xiàn)具有鱗片行狀或者強(qiáng)化的楔形，并和門(mén)靜脈分支癌栓的供血范圍具有一致性，左、右支癌栓分別處在左、右葉肝臟癌結(jié)節(jié)附近。

圖1 動(dòng)脈期門(mén)靜脈右支提前顯影并癌栓形成門(mén)靜脈旁可見(jiàn)擴(kuò)張?jiān)龃值淖甜B(yǎng)動(dòng)脈癌栓內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)狀強(qiáng)化腫瘤內(nèi)門(mén)靜脈呈條狀顯影。圖2 肝動(dòng)脈期門(mén)靜脈管壁強(qiáng)化與低密度瘤栓形成門(mén)靜脈鑄型。圖3 肝臟動(dòng)脈期腫瘤附近非癌變肝組織的強(qiáng)化門(mén)靜脈期與平衡期和正常肝組織具有相同密度此例上部層面能夠見(jiàn)到門(mén)靜脈癌栓。圖4 門(mén)靜脈期。門(mén)靜脈右支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損。圖5 肝動(dòng)脈造影示動(dòng)脈期門(mén)靜脈顯影，而且可見(jiàn)一團(tuán)網(wǎng)狀滋養(yǎng)動(dòng)脈，是供血?jiǎng)用}與肝動(dòng)脈伴行的門(mén)靜脈顯影成為線條征，門(mén)靜脈主干內(nèi)顯示癌栓充盈缺損。

3.2 MSCT診斷HCC合并TTPV的優(yōu)越性 根據(jù)患者的臨床狀況與相應(yīng)輔助檢查進(jìn)行HCC合并TTPV診斷，臨床狀況主要為腹水的無(wú)法控制、黃疸的加重、上消化道的出血、肝功能的驟降乃至肝衰竭等。輔助檢查一般采用CT、B超、DSA與術(shù)中探查等。B超檢查T(mén)TPV與血栓效果不佳。TTPV在DSA上主要是平行于門(mén)靜脈的線條形密度影、密度分布不均的或圓形(或卵圓形)邊界非常清晰的充盈缺損以及APS，然而一旦門(mén)靜脈堵塞，DSA在檢測(cè)其內(nèi)部癌栓時(shí)敏感性不足，實(shí)驗(yàn)中3名TTPV患者DSA呈陰性可能受此影響。MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的敏感性與特異性非常高，是檢測(cè)肝癌的重要方法，采用此方法檢測(cè)時(shí)，本組64個(gè)TTPV病人都表現(xiàn)出了門(mén)靜脈里面出現(xiàn)癌栓和有關(guān)的陽(yáng)性表現(xiàn)。TTPV病人門(mén)靜脈的MSCT表現(xiàn)包括擴(kuò)張、管內(nèi)內(nèi)容物缺損及、鑄型、癌栓里面和四周可視的網(wǎng)狀的供血?jiǎng)用}、APS與肝臟灌注不正常等。TTPV和肝內(nèi)癌灶的關(guān)系也能由MSCT觀測(cè)，尤其是CT對(duì)血管進(jìn)行造影的效果不亞于DSA，在TTPV及其供血?jiǎng)用}與門(mén)靜脈管壁旁滋養(yǎng)動(dòng)脈的顯示上具有一定的優(yōu)越性[6]。對(duì)于鑒別癌栓和血栓，MSCT能夠基于癌栓的密度與強(qiáng)度、門(mén)靜脈壁強(qiáng)化程度、是否APS及門(mén)靜脈附近網(wǎng)狀動(dòng)脈等判定其血液供應(yīng)情況[7-8]。門(mén)靜脈的管壁和里面的栓子出現(xiàn)顯著地強(qiáng)化、周?chē)哂泻芏嗟木W(wǎng)狀提供血液的動(dòng)脈，尤其是如果出現(xiàn)APS的時(shí)候，就可以斷定為癌栓。較良性或非惡性的門(mén)靜脈，具有癌栓的門(mén)靜脈很少可以再通暢，因?yàn)樵诎┧ㄐ纬珊笠蚱浒┧ň哂熊浗M織性，可以附著在門(mén)靜脈的管壁上快速生長(zhǎng)，另外，先前的肝硬化癥狀和內(nèi)部高壓的情況也是重要影響因素，而且側(cè)支的血管情況更加明顯[9]。一旦出現(xiàn)門(mén)靜脈內(nèi)癌栓強(qiáng)化與門(mén)靜脈周?chē)?滋養(yǎng)動(dòng)脈(側(cè)支循環(huán)血管)立即能夠區(qū)分血栓與TTPV，而在肝內(nèi)出現(xiàn)腫瘤病灶能夠確診為癌栓。

3.3 MSCT診斷HCC并TTPV的臨床意義 MSCT不但可以推測(cè)TTPV的血液來(lái)源、含量和栓子是良性還是惡性及其范圍分析，還可以診斷 APS合并與否和分流多少情況，為HCC并TTPV的醫(yī)治給予參考。此外，MSCT可以對(duì)各種類型實(shí)行后處理，以得到較優(yōu)的MSCT血管造影(CT angiography)圖像，從而更直觀且立體、高質(zhì)量地顯示血管內(nèi)部特點(diǎn)[6,10]，有效地彌補(bǔ)了采用橫斷面進(jìn)行成像的欠缺，其檢查效果與DSA相近。MSCT是TTPV診斷的重要手段之一，對(duì)肝癌的診治具有很好的指導(dǎo)價(jià)值。

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(本文編輯: 汪兵)

Clinical Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus

TIAN Zhi-qiang, ZHAO Zhang-ping, CHEN Yao-kang.
Radiation Dmaging Division, Panzhihua Central Hospital, Panzhihua 617067, Sichuan Province, Chian

ObjectiveAnalysis pathogenesis of hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus. Understanding relationship between it and enhanced performance of multi slice spiral CT dynamic. Evaluation Superiority and clinical significance of TTPV diagnosis with MSCT.Methods273 cases patients with HCC were detected with MSCT dynamic enhancement of liver. 64 cases were diagnosised TTPV. The performance of digital subtraction angiography was comprehensive analysised.ResultsIn the MSCT dynamic enhanced scan, 64 cases of TTPV patients all showed positive characteristics of tumor thrombus in portal vein.ConclusionMSCT can be used to determine the mechanism of TTPV, the properties of embolus. So, MSCT diagnosis and treatment of TTPV for liver cancer has important guiding significance.

HCC; Portal Vein, TTPV; MSCT

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.028

2017-02-08

田志強(qiáng)