秦 煒，林 芳，陸 丹，賀青蓉

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山，528500)

懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)免疫功能與卵巢功能的影響*

秦 煒，林 芳，陸 丹，賀青蓉

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山，528500)

目的:探討懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)患者免疫功能與卵巢功能的影響。方法:選擇2014年1月至2014年12月就診的76例子宮肌瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組38例。對(duì)照組行氣腹腹腔鏡手術(shù)，觀察組行經(jīng)腹壁皮下懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。對(duì)比分析兩組患者手術(shù)情況、免疫功能、卵巢功能。結(jié)果:觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2．462～3．337，P＜0．01);術(shù)后第3天，觀察組CD3+、CD4+及CD4/CD8比值顯著高于對(duì)照組(t=2．316～4．191，P＜0．05);術(shù)后6個(gè)月，觀察組雌二醇、孕酮水平低于對(duì)照組，促卵泡激素、黃體生成素明顯高于對(duì)照組，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2．153～2．458，P＜0．05)。結(jié)論:懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)。

子宮肌瘤切除術(shù);腹腔鏡檢查;無(wú)氣腹;免疫功能;卵巢功能

子宮與膀胱、輸尿管、直腸等器官緊密相鄰，部分子宮肌瘤合并炎癥患者因盆腔廣泛粘連，腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤切除術(shù)過(guò)程中容易損傷上述器官，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著氣腹機(jī)及手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)也得到進(jìn)一步發(fā)展，婦科腹壁皮下懸吊式腹腔鏡技術(shù)無(wú)需建立CO2氣腹，開(kāi)放式建立臍部觀察孔能減少術(shù)中誤傷血管、腸管的可能［2］，有效保障手術(shù)的安全性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多從手術(shù)效果及治療安全性方面進(jìn)行研究［3-4］，本文探討懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)患者免疫功能與卵巢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014年1月～12月在我院行子宮肌瘤切除術(shù)的76例患者納入研究，患者均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，伴隨月經(jīng)不調(diào)者術(shù)前診刮或?qū)m腔鏡檢查，排除宮頸病變及子宮內(nèi)膜癌，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)，患者均簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮肌瘤最大直徑4～10 mm;(2)子宮肌瘤數(shù)量≤6個(gè);(3)肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤;(4)有月經(jīng)改變或B超下子宮內(nèi)膜厚度≥4 mm;(5)有性生活史。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)有惡性腫瘤及宮頸癌變;(2)近半年內(nèi)有激素或性激素使用史;(3)有心血管、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病史?；颊?8～47歲，平均(35．61±7．47)歲;肌瘤最大直徑4．99～8．01 cm，平均(6．15±0．78)cm;肌瘤位置:黏膜下肌瘤42例，肌壁間肌瘤34例;單發(fā)性子宮肌瘤43例，多發(fā)性子宮肌瘤33例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組38例。兩組患者年齡、肌瘤直徑、肌瘤位置、類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)肌瘤直徑(l/cm)肌瘤位置(n)肌瘤類(lèi)型(n)黏膜下 肌壁間 單發(fā) 多發(fā)觀察組 38 35．52±6．42 6．17±0．74 22 16 21 17對(duì)照組 38 35．71±6．35 6．14±0．76 20 18 22 16 t/χ2值 0．130 0．174 0．213 0．054 P值 0．835 0．812 0．715 0．924

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高位。臍上或下緣取長(zhǎng)約1 cm切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力控制在13～15 mmHg，流速在5 L/min。穿刺10 mm Trocar建立主操作孔，置入腹腔鏡，分別于下腹部左、右兩側(cè)做長(zhǎng)約0．5 cm切口，建立操作通道，于肌瘤周?chē)⑸湎♂尩拇贵w后葉素6 U，至局部蒼白后按氣腹法常規(guī)剝除肌瘤及縫合。

1．2．2 觀察組 行懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位?；颊咦髠?cè)腰部固定懸吊棒，展開(kāi)橫桿，提起臍恥間左右兩側(cè)的腹壁，于恥骨聯(lián)合上約4 cm處沿腹白線向臍方向刺入1．2 mm穿刺針，并于臍下2 cm處穿出。為避免穿刺針滑脫，可于鋼針兩邊穿入4號(hào)導(dǎo)尿管，固定于鋼針抓手上，懸掛鋼針抓手的吊鏈至懸吊棒橫桿的掛鉤上，使腹壁充分懸吊起來(lái)。右髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處取1．3～1．5 cm大的切口，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)有無(wú)粘連，腹腔鏡監(jiān)視下用5 mm穿刺針于臍窩建立觀察孔。向肌瘤包膜下注射稀釋的垂體后葉素6 U，用電刀、電鉤等于肌瘤突出部位橫行切開(kāi)假包膜，見(jiàn)到珍珠白色的組織后提示深度已達(dá)肌瘤實(shí)質(zhì)部，用雙爪鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，注意避免用力牽拉，以免損傷血管蒂引起大出血，分離后用雙極電凝切斷［5］。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 手術(shù)一般指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1．3．2 免疫功能 術(shù)前及術(shù)后第3天時(shí)，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 ml，采用貝克曼庫(kù)爾特CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞比例及CD4/CD8比值。ELISA試劑盒購(gòu)自Elabscience公司，IMK-Lymphocyte淋巴細(xì)胞分離試劑盒購(gòu)買(mǎi)于BD Biosciences。

1．3．3 卵巢功能的測(cè)定 分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)周期的第8～10天，抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600檢測(cè)雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)含量。檢測(cè)方法:免疫化學(xué)發(fā)光法，試劑均購(gòu)自天津?qū)毝︶t(yī)學(xué)生物股份公司。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、免疫功能、卵巢功能等計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，肌瘤位置、類(lèi)型等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)一般指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組(P＜0．05);兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表2。

2．2 細(xì)胞免疫功能 術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4/CD8比值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后3 d，對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4/CD8與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，觀察組CD3+低于術(shù)前(P＜0．05)，觀察組 CD3+、CD4+及CD4/ CD8比值均高于對(duì)照組(P＜0．05)，見(jiàn)表3。

2．3 卵巢功能 術(shù)前，兩組E2、P、FSH、LH含量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后6個(gè)月，兩組E2、P含量均明顯降低，F(xiàn)SH、LH含量明顯升高，觀察組E2、P含量明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)腸功能恢復(fù)時(shí)間(t/h)住院時(shí)間(t/d)觀察組 38 72．43±26．84 225．53±68．65 20．72±6．45 4．18±0．79對(duì)照組 38 89．21±32．33 287．61±91．87 19．86±6．17 4．05±0．56 t值 2．462 3．337 0．594 0．828 P值 0．032 0．028 0．432 0．124

表3 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能的比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能的比較(±s)

*t=2．283～4．475，P＜0．05 vs．術(shù)前;#t=2．316～4．191，P＜0．05 vs．對(duì)照組

組別 時(shí)間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+觀察組 術(shù)前 67．42±6．35 41．32±5．47 30．65±4．48 1．69±0．65術(shù)后第3天 64．27±6．11*，# 40．96±5．16# 29．72±4．16 1．63±0．38#對(duì)照組 術(shù)前 68．01±6．19 41．51±5．52 30．12±4．37 1．68±0．57術(shù)后第3天 58．18±5．82* 36．18±4．84* 29．20±4．09 1．42±0．41*

表4 兩組患者治療前后性激素水平變化的比較(±s)

表4 兩組患者治療前后性激素水平變化的比較(±s)

*t=2．236～9．156 vs．術(shù)前，P＜0．05;#t=2．153～2．458，P＜0．05 vs．對(duì)照組

組別 時(shí)間 E2(ρ/pmol·L-1) P(ρ/μg·L-1) FSH(ρ/U·L-1) LH(ρ/U·L-1)觀察組 術(shù)前 83．47±15．18 1．97±0．62 4．87±1．32 10．35±2．79術(shù)后 56．19±10．34*，# 1．42±0．50*，# 6．92±2．17*，# 12．84±3．06*，#對(duì)照組 術(shù)前 84．23±15．46 1．98±0．64 4．91±1．45 10．29±2．64術(shù)后 61．21±11．47* 1．53±0．51* 5．78±1．86* 11．53±2．17*

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，子宮肌瘤切除術(shù)的術(shù)式逐漸由傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以切口小、術(shù)野不受外界污染物入侵、術(shù)后感染率低、出血少等優(yōu)勢(shì)在子宮疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用［6］。近年，腹腔鏡治療模式也在不斷的推陳出新，氣腹腹腔鏡因并發(fā)癥復(fù)雜、易發(fā)阻礙了其臨床發(fā)展，懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。

氣腹腹腔鏡需要借助CO2人工氣腹建立操作空間，提供清晰的術(shù)野，但同時(shí)面臨著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣腹腹腔鏡操作復(fù)雜，極易引起皮下氣腫、高碳酸血癥等［7］。術(shù)中懸吊腹壁并建立操作孔，置入腹腔鏡，在監(jiān)視下建立操作孔，整個(gè)操作耗時(shí)短，暴露視野充分，避免了盲穿［8］。本組資料中，對(duì)照組術(shù)中出血量平均(287．61± 91．87)ml，觀察組平均(225．53±68．65)ml，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。表明無(wú)氣腹腹腔鏡切口出血少，對(duì)組織損傷較小，更符合微創(chuàng)理念。此外，手術(shù)時(shí)間兩組平均(72．43±26．84)min與(89．21±32．33)min，觀察組較對(duì)照組顯著縮短(P＜0．05)。提示無(wú)氣腹腹腔鏡操作不如氣腹腹腔鏡復(fù)雜，費(fèi)時(shí)短，不論是從心理抑或生理上，對(duì)患者病情的愈合均具有積極意義。

研究表明，子宮肌瘤的發(fā)生、進(jìn)展與機(jī)體免疫功能紊亂、免疫功能低下、T細(xì)胞亞群平衡失調(diào)有關(guān)［9］。T淋巴細(xì)胞可分為CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞兩個(gè)亞型。其中CD4+、CD8+之間數(shù)量及比例的協(xié)調(diào)是免疫調(diào)節(jié)功能平衡的關(guān)鍵。CD4+是輔助性T淋巴細(xì)胞，可輔助其他淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體;CD8+是抑制性T淋巴細(xì)胞，具有消除病原體的作用。Wang等證實(shí)，CD4+下降可導(dǎo)致CD3+下降，使外周血中成熟T細(xì)胞總數(shù)減少、機(jī)體免疫功能降低;CD8+數(shù)量過(guò)多、CD4+/CD8+比值降低則引起機(jī)體的損傷［10］。對(duì)于子宮肌瘤切除術(shù)而言，此術(shù)式對(duì)患者是一種機(jī)械創(chuàng)傷，直接減弱患者的免疫功能。相較而言，懸吊法可于術(shù)中采用手指剝離肌瘤，持針器縫合，手指打結(jié)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者組織創(chuàng)傷小，止血快速有效，因而對(duì)患者免疫功能影響較小，這一點(diǎn)在Yuan等［11］、Takeda等［12］的研究中均有體現(xiàn)。而氣腹腹腔鏡雖為微創(chuàng)手術(shù)，但總體而言其創(chuàng)傷程度超過(guò)了懸吊法。本研究中，觀察組 CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故而，懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響較小，利于術(shù)后康復(fù)。

健康女性卵泡發(fā)育過(guò)程中，卵巢周?chē)鷷?huì)形成微小血管網(wǎng)，為卵泡提供營(yíng)養(yǎng)，但當(dāng)子宮出現(xiàn)病變時(shí)，這一機(jī)能不再正常工作。研究證實(shí)，卵細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育受FSH、LH等激素調(diào)控。其中FSH可保證卵泡的有絲分裂，促進(jìn)原始卵泡的發(fā)育成熟。相關(guān)報(bào)道稱(chēng)，F(xiàn)SH水平在優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇中至關(guān)重要。而LH異常是子宮功能異?；颊叱Ｒ?jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，也是女性生殖功能障礙的主要原因。懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，盡可能保留絕大部分的子宮內(nèi)膜，以維持子宮正常的分泌功能，保留女性生育功能。因術(shù)中能清晰暴露術(shù)野，對(duì)周?chē)M織損傷小，因此子宮動(dòng)脈上行支、子宮動(dòng)脈卵巢支等均未受到損傷。血管的保護(hù)可保證卵巢充分的血氧供應(yīng)，進(jìn)而維護(hù)卵巢分泌性激素的功能。本組資料顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者FSH、LH含量明顯升高，其中觀察組FSH、LH明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。這一變化利于促進(jìn)成熟卵泡發(fā)育，并增加子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。也就是說(shuō)，成功的懸吊式腹腔鏡手術(shù)可增加孕激素分泌，改善黃體功能，為胚胎種植創(chuàng)造良好的宮內(nèi)環(huán)境。此外，懸吊式腹腔鏡手術(shù)還可分辨位置較深的肌壁間肌瘤，術(shù)中能發(fā)現(xiàn)并切除術(shù)前超聲或鏡下未探及的肌瘤結(jié)節(jié)，使肌瘤切除更徹底，降低復(fù)發(fā)率［13-14］。

綜上所述，懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)機(jī)體免疫功能，術(shù)后調(diào)節(jié)孕激素分泌水平，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)，效果優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術(shù)，值得臨床推廣。

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The impact of suspended gasless laparoscopic myomectomy on immune function and ovarian function

QIN Wei，LIN Fang，LU Dan，et al．Department of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)oshan Gaoming People’s Hospital，F(xiàn)oshan 528500，China

Objective:To study the effect of suspended gasless laparoscopic myomectomy on immune function and ovarian function．Methods:From Jan．2014 to Dec．2014，76 patients who underwent myomectomy were divided into observation group and control group with random number table，the control group underwent pneumoperitoneum laparoscopic surgery，observation group received suspended gasless laparoscopic myomectomy，then operative data，immune function and ovarian function were compared between the two groups．Results:The operation time，blood loss of observation group were significantly lower than those of the control group(t=2．462-3．337，P＜0．01);On the third day after surgery，CD3+，CD4+and CD4/CD8 ratios in observation group were significantly higher than those in the control group(t=2．316-4．191，P＜0．05)．In the postoperative 6 months，level of estradiol and progesterone in the observation group were significantly lower than those in the control group，follicle-stimulating hormone and luteotropic hormone were significantly higher than those of the control group(t=2．153-2．458，P＜0．05)．Conclusions:Suspended gasless laparoscopic myomectomy helps to reduce the surgical trauma，protect the immune function，and promote postoperative recovery of ovarian function．

Myomectomy;Laparoscopy;Gasless;Immune function;Ovarian function

1009－6612(2017)02－0147－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．147

R713．4

A

2016－01－19)

(英文編輯:楊慶蕓)

1*基金項(xiàng)目:佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào):2015AB000244)

秦 煒(1974—)男，廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任兼婦科主任，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤及微創(chuàng)外科的研究。