胡小東，李春桃，陳 果，李 波

(西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，四川 瀘州，646000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中特意分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的必要性分析

胡小東，李春桃，陳 果，李 波

(西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，四川 瀘州，646000)

目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)特意分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的必要性。方法:隨機(jī)選取2015年1月至2016年6月采用“腹腔鏡非特異分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈”(非特異法)60例患者(A組)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的60例患者(B組)，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、生物夾使用數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)率等情況。結(jié)果:A組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;B組中轉(zhuǎn)3例，中轉(zhuǎn)率5%，均為膽囊炎癥期，三角區(qū)水腫、粘連嚴(yán)重，分離尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)因滲血多而影響視覺(jué)，分離、解剖三角區(qū)時(shí)分離鉗不小心劃破、撕斷血管大出血被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。A組術(shù)后無(wú)膽漏患者，B組術(shù)后2例出現(xiàn)膽漏;兩組均無(wú)肝外膽道嚴(yán)重?fù)p傷及術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、生物夾使用數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:與“傳統(tǒng)法”相比，“非特異法”具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、手術(shù)耗材使用少等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可不必特意分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;膽囊動(dòng)脈;對(duì)比研究

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)早已成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但LC術(shù)中膽總管、肝總管損傷等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥居高不下的原因主要為急性炎癥期粘連嚴(yán)重，分離解剖三角區(qū)時(shí)出血導(dǎo)致結(jié)構(gòu)顯示不清，分離尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)將右肝管、右肝動(dòng)脈、肝總管等結(jié)構(gòu)誤傷、誤斷［1］?！胺翘禺惙ā笔侵窵C術(shù)中打開(kāi)膽囊三角區(qū)前后漿膜層，僅對(duì)膽囊管局部解剖游離，確認(rèn)無(wú)誤后夾閉切斷膽囊管，不特意尋找膽囊動(dòng)脈。向右前上牽拉膽囊管緊貼膽囊壁分離解剖膽囊，部分患者可避開(kāi)膽囊動(dòng)脈不用鉗夾離斷，不能避免時(shí)再靠近膽囊鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。為進(jìn)一步探討“非特異法”的優(yōu)勢(shì)，我們將“非特異法”與“傳統(tǒng)法”進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)為膽囊結(jié)石合并急、慢性膽囊炎的患者。隨機(jī)選取2015年1月至2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行LC的120例患者，19～78歲。術(shù)前檢查均未見(jiàn)嚴(yán)重心肺疾病、凝血障礙等手術(shù)禁忌證。隨機(jī)選取60例患者采用“非特異分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈”(非特異法)，為A組，采用傳統(tǒng)LC的60例患者為B組，兩組患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)臨床診斷(n)男女年齡(歲)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎 膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎A組 20 40 64．3±4．6 36 24 B組 24 36 63．0±5．2 38 22 t/χ2值 1．502 1．000 2．050 P值 0．220 0．602 0．152

1．2 手術(shù)方法 B組:患者取仰臥位，輕度頭高足低、左側(cè)傾斜。三孔法施術(shù)。臍上或下穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，主操作孔位于上腹正中劍突下2 cm左右，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm處為輔助操作孔。顯露解剖膽囊三角，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，因暴露需要向各方向牽拉。用分離鉗鈍性撕開(kāi)或電鉤鉤開(kāi)三角區(qū)漿膜，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈。生物夾距膽總管約0．5 cm處夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，在兩夾之間剪斷膽囊管，生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈，近膽囊處電鉤燒斷膽囊動(dòng)脈。分離切除膽囊，左手鉗抓膽囊頸部向上翻，電鉤沿間隙切除膽囊，創(chuàng)面徹底止血后，取出膽囊，再次檢查手術(shù)區(qū)域，關(guān)閉腹壁各切口。A組:顯露解剖膽囊管，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，向右外上方牽拉，使膽囊管處于緊繃狀態(tài)，用分離鉗鈍性撕開(kāi)或電鉤鉤開(kāi)膽囊管外上側(cè)漿膜層，分離鉗緊貼膽管分離游離膽囊管(圖1)，生物夾距膽總管約0．5 cm處夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，在兩夾之間剪斷膽囊管。解剖分離切除膽囊，左手鉗抓膽囊頸部向上翻，電鉤緊貼膽囊向膽囊底部游離，遇粗大血管時(shí)用生物夾夾閉，電鉤切斷，繼續(xù)解剖游離膽囊，切除膽囊后，創(chuàng)面止血徹底后，取出膽囊，關(guān)閉腹壁切口。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，兩組間的數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，設(shè)置差異顯著性水平α=0．05，P＜0．05認(rèn)為兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 緊貼膽囊管分離

2 結(jié)果

A組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;B組中轉(zhuǎn)3例，中轉(zhuǎn)率5%，均為膽囊炎癥期，三角區(qū)水腫、粘連嚴(yán)重，分離尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)因滲血多而影響視覺(jué)，分離、解剖三角區(qū)時(shí)分離鉗不小心劃破、撕斷血管大出血被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。A組術(shù)后無(wú)膽漏患者，B組術(shù)后2例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流3 d后引流量明顯減少，分別于術(shù)后第5天、第6天引流管無(wú)膽汁流出后拔管出院。兩組均無(wú)肝外膽道嚴(yán)重?fù)p傷及術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A組30例患者未鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈，占50%，30例患者僅使用了一枚生物夾(圖2)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、生物夾使用數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

圖2 避開(kāi)膽囊動(dòng)脈緊膽囊管使用一枚生物夾

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)出血量(V/ml)生物夾用量(n)術(shù)后住院時(shí)間(t/d) A組 47．55±1．76 15．83±1．407 1．48±0．065 2．55±0．073 B組 72．63±3．073 26．50±4．880 2．10±0．074 3．20±0．163 t值 7．082 2．100 -3．647 -6．257 P值 0．000 0．038 0．000 0．000

3 討論

自1987年法國(guó)醫(yī)生Mouret成功完成首例LC以來(lái)，LC早已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著微創(chuàng)外科理論的不斷推廣，目前LC已在我國(guó)縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院普及。腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備的更新，也使得膽囊急性炎癥期、亞急性炎癥期是LC的禁區(qū)之說(shuō)被打破。盡管如此，LC術(shù)后并發(fā)癥仍居高不下［2］。其發(fā)生并發(fā)癥的原因主要有:(1)病理因素:炎癥、水腫、致密粘連、結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征等;(2)解剖變異:膽囊管位置變異［3］、右側(cè)副肝管及異位右肝管［4］、血管變異等［5］;(3)基層醫(yī)院設(shè)備技術(shù)落后。

傳統(tǒng)LC強(qiáng)調(diào)對(duì)膽囊三角區(qū)的解剖、膽囊動(dòng)脈的結(jié)扎處理。Wijsmuller等［6］認(rèn)為，LC術(shù)中首先處理膽囊動(dòng)脈，可增加膽囊三角區(qū)的面積，降低膽道損傷的機(jī)會(huì)。但急性炎癥期時(shí)，膽囊三角充血、水腫、粘連較重，三角區(qū)血管擴(kuò)張，解剖時(shí)容易出血，為控制出血常頻繁予以電凝止血或生物夾鉗夾止血，此過(guò)程中很容易導(dǎo)致周?chē)鞴俚膿p傷。傳統(tǒng)法組2例膽漏患者均為急性炎癥期，分離解剖膽囊三角時(shí)出現(xiàn)大量滲血，影響手術(shù)視野，電凝止血時(shí)未注意導(dǎo)致肝總管細(xì)小損傷術(shù)后出現(xiàn)膽漏。過(guò)多地暴力解剖、分離三角區(qū)還可能導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈撕裂或撕斷導(dǎo)致視野不清被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究中傳統(tǒng)組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者中1例證實(shí)為膽囊動(dòng)脈離斷回縮，1例為膽囊動(dòng)脈后支被離斷回縮。王維帥［7］也指出，炎癥粘連是導(dǎo)致LC被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。亞急性炎癥期或慢性炎癥反復(fù)發(fā)作的患者，膽囊三角區(qū)常呈“瘢痕樣”粘連，粘連十分致密，三角區(qū)幾乎無(wú)間隙，如果此時(shí)過(guò)多解剖三角區(qū)或一味的尋找膽囊動(dòng)脈，可能會(huì)因暴力分離造成肝外膽道的撕裂、膽囊動(dòng)脈的斷裂。彭正等［8］報(bào)道因三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重，解剖膽囊三角時(shí)分離牽拉用力過(guò)猛導(dǎo)致部分膽管壁損傷。

膽囊動(dòng)脈變異較多，甚至較多病例沒(méi)有膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)三角區(qū)，術(shù)中過(guò)多過(guò)深地解剖膽囊三角區(qū)尋找膽囊動(dòng)脈，加上炎癥期創(chuàng)面滲血會(huì)導(dǎo)致視野不清，可能將因變異經(jīng)過(guò)三角區(qū)的右肝動(dòng)脈劃傷、分破、撕斷，導(dǎo)致術(shù)中大出血，或直接錯(cuò)認(rèn)為膽囊動(dòng)脈予以結(jié)扎切斷。本研究中傳統(tǒng)組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，其中1例被證實(shí)為肝右動(dòng)脈變異經(jīng)過(guò)膽囊三角區(qū)被離斷短縮，導(dǎo)致術(shù)中大出血被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中過(guò)多、過(guò)深地解剖膽囊三角區(qū)還可能將因變異經(jīng)過(guò)三角區(qū)的右肝管誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈結(jié)扎橫斷，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。張大明等［9］報(bào)道了因膽管變異導(dǎo)致LC中發(fā)生膽道損傷。

“非特異法”手術(shù)過(guò)程中解剖切斷膽囊管后不再繼續(xù)向深面解剖膽囊三角區(qū)，而是直接緊貼膽囊向上解剖剝離膽囊。膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊的點(diǎn)多為膽囊壺腹部［10］，緊貼膽囊解剖剝離，左手鉗夾膽囊管向右上方牽拉、解剖、剝離，如果有膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)三角區(qū)附著膽囊壺腹部，會(huì)感覺(jué)到膽囊動(dòng)脈的牽拉力，膽囊三角區(qū)會(huì)呈現(xiàn)緊繃的膽囊動(dòng)脈管型，此時(shí)予以略微解剖顯露膽囊動(dòng)脈后，用生物夾夾閉切斷。部分病例膽囊動(dòng)脈未經(jīng)過(guò)膽囊三角區(qū)［11］，也有部分病例膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)膽囊三角但主干未進(jìn)入膽囊，而平行膽囊逐漸發(fā)出細(xì)小終末分支，此時(shí)向右上方牽拉解剖剝離膽囊不會(huì)有牽拉感覺(jué)，這兩類病例緊貼膽囊壁解剖膽囊?？杀荛_(kāi)膽囊動(dòng)脈，無(wú)需分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。

綜上所述，與傳統(tǒng)LC相比，“非特異法”不強(qiáng)調(diào)對(duì)膽囊三角的解剖，不要求刻意尋找、解剖膽囊動(dòng)脈，避免了解剖膽囊三角過(guò)程中因出血導(dǎo)致視野不清發(fā)生一系列意想不到的副損傷，不但節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，也節(jié)約了生物夾、止血紗等醫(yī)療資源。因此，LC術(shù)中特意性分離、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的必要性不強(qiáng)。

［1］ 孫登群，龔仁華，鐘興國(guó)，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)致嚴(yán)重并發(fā)癥的分布及危險(xiǎn)因素分析—單中心71238例臨床資料總結(jié)［J］．肝膽外科雜志，2012，20(1):20-22．

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The necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy

HU Xiao-dong，LI Chun-tao，CHEN Guo，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

Objective:To explore the necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy． Methods:From Jan．2015 to Jun．2016，120 patients were randomly selected，including 60 patients with"non specific separation of the cystic artery"(nonspecific method，group A)and 60 patients with conventional laparoscopic cholecystectomy(traditional method，group B)，operative time，intraoperative blood loss，the number of biological clamps，postoperative hospital stay and conversion rate were compared between the two groups．Results:No conversion to laparotomy occurred in group A，while 3 cases of conversion(5%)were found in group B，the conversion reasons included inflammation，edema of Calot triangle，severe adhesion，impaired vision caused by errhysis，blood vessels injury．There was no one with bile leakage in group A and 2 cases of postoperative bile leakage in group B．There were no serious complications in the two groups such as severe extrahepatic biliary injury or postoperative hemorrhage．No significant differences were found between the two groups in the operation time，intraoperative blood loss，the number of used biological clamps and postoperative hospital stay(P＜0．05)．Conclusions:Compared with traditional method，nonspecific method is associated with shorter operation time，less bleeding，fewer surgical consumables，there is no need to deliberately separate and ligate the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy．

Cholecystectomy，laparoscopic;Gallbladder artery;Comparative study

R657．4

A

1009－6612(2017)02－0126－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．126

2016－09－01)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:李 波，E-mail:liboer2002@163．com

胡小東(1983—)男，西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。