潘明新，郭 斌，蔣澤生，何國林，程 遠(yuǎn)，劉海燕，張憲光，高 毅

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州，510282)

單中心51例單孔腹腔鏡肝切除經(jīng)驗總結(jié)*1

潘明新，郭 斌，蔣澤生，何國林，程 遠(yuǎn)，劉海燕，張憲光，高 毅

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州，510282)

目的:探討單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的療效及安全性，總結(jié)其手術(shù)經(jīng)驗。方法:回顧分析2009年12月至2015年8月完成的51例單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床資料，并對比良惡性疾病接受單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的療效。全組共51例患者(男18例，女33例)，良性疾病38例，惡性疾病13例，平均(43．51±11．83)歲。結(jié)果:51例單孔腹腔鏡肝切除術(shù)均成功完成，無加孔或中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(112．65±53．23)min，其中良性疾病平均(97．11±25．33)min，惡性腫瘤平均(158．08± 82．63)min;術(shù)中失血量平均(165．88±135．29)ml，其中良性疾病平均(141．05±96．92)ml，惡性腫瘤平均(238．46±199．12)ml;術(shù)后排氣時間平均(1．76±0．62)d，其中良性疾病平均(1．66±0．58)d，惡性腫瘤平均(2．69±0．86)d;術(shù)后平均住院(5．18±2．21) d，其中良性疾病平均(4．42±1．48)d，惡性腫瘤平均(7．38±2．53)d。除2例患者術(shù)后發(fā)生出血外，無膽漏、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成單孔腹腔鏡肝左葉病變切除具有良好的療效及美容效果。病灶局限肝左外葉的良性病例是單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的良好適應(yīng)證。

肝切除術(shù);腹腔鏡檢查;單孔

單孔腹腔鏡手術(shù)是目前最前沿的手術(shù)方法之一，相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷。自第一例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)報道［1］以來，已應(yīng)用于子宮切除［2］、膽囊切除［3］、脾切除［4］等。但由于器械發(fā)展緩慢及單孔腹腔鏡手術(shù)存在“管狀視野”效應(yīng)，器械擁擠、互相干擾，器械間缺少角度等原因，其發(fā)展與廣泛應(yīng)用受到了限制。肝臟解剖特殊、血運豐富，離斷肝實質(zhì)、肝創(chuàng)面止血手段及器械不理想，單孔腹腔鏡下行肝臟手術(shù)難度更大，此技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展更顯緩慢，直至2010年才有單孔腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報道［5-8］，此技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用仍處于摸索階段，現(xiàn)將2009年12月至2015年8月我科完成的51例單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組51例患者中男18例，女33例;25～84歲，平均(43．51±11．83)歲;肝血管瘤31例、肝細(xì)胞癌11例、局灶性結(jié)節(jié)性增生6例、轉(zhuǎn)移癌1例、脂肪瘤1例、肝臟血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤1例;病灶位于肝左葉50例，肝右葉下緣1例;Child-Pugh評分均為A級，術(shù)前評估無手術(shù)禁忌，均為擇期手術(shù);肝左外葉切除40例、肝段切除6例、肝部分切除4例、左半肝切除1例，合并膽囊切除11例。良、惡性疾病患者的資料見表1。

1．2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，雙腿展開取“大”字體位，術(shù)者立于患者兩腿之間，助手立于兩側(cè)(圖1)。麻醉起效后，臍下緣做橫切口約2．5 cm(切口部位及大小依據(jù)患者體型及病灶位置決定)，建立氣腹，壓力維持在14 mmHg。置入自制單孔多通道裝置(圖2)，10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)無異常后，分別經(jīng)5 mm Trocar置入超聲刀、操作鉗。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況，用電凝鉤于肝表面設(shè)定預(yù)切線。超聲刀離斷肝臟，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉顯露的較粗的肝臟血管及膽管，切割閉合器處理肝臟主要管道結(jié)構(gòu)(圖3)，完整切除病灶后置入標(biāo)本袋，肝創(chuàng)面用電凝棒徹底止血，根據(jù)術(shù)中情況以Prolene縫線處理局部滲血創(chuàng)面。根據(jù)病灶大小適當(dāng)擴大切口至3～5 cm，完整取出標(biāo)本(良性病灶用彎鉗夾碎后取出)，檢查創(chuàng)面無明顯出血與膽漏后經(jīng)臍下緣切口放置腹腔引流管(圖4)，結(jié)束手術(shù)。

圖1 術(shù)者站位

圖2 自制單孔通道裝置

圖3 切割閉合器處理肝臟

圖4 放置引流管

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 20．0軟件完成。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例均順利完成單孔腹腔鏡肝切除術(shù)，其中11例聯(lián)合行膽囊切除，無加孔或中轉(zhuǎn)開腹，除2例術(shù)后發(fā)生出血外(經(jīng)輸血、止血等措施后出血得到控制)，余者均無膽漏、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)時間平均(112．65±53．23)min，術(shù)中失血量平均(165．88±135．29)ml，術(shù)后排氣時間平均(1．76±0．62)d，術(shù)后平均住院(5．18±2．21)d。手術(shù)時間最長一例為合并膽囊切除的左半肝切除患者，手術(shù)時間420 min，術(shù)中失血達(dá)到800 ml，此患者為肝癌伴結(jié)節(jié)性肝硬化，行肝癌切除術(shù)。術(shù)中創(chuàng)面滲血多，離斷肝組織過程中需不斷的進(jìn)行創(chuàng)面止血，因此術(shù)中失血量及手術(shù)時間均較多。

進(jìn)一步分析良性疾病與惡性腫瘤患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間，上述指標(biāo)良性疾病均優(yōu)于惡性腫瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

良性疾病常規(guī)術(shù)后1個月返院復(fù)查，明確恢復(fù)情況，恢復(fù)良好者，不再要求繼續(xù)隨訪。本組38例患者均于術(shù)后1個月返院復(fù)查，血液檢驗及CT檢查等結(jié)果均提示術(shù)后恢復(fù)良好，未再要求返院復(fù)查。惡性腫瘤患者術(shù)后每個月返院行經(jīng)動脈化療栓塞治療，常規(guī)行3～6次經(jīng)動脈化療栓塞治療，此后每3個月返院復(fù)查一次，1年后每6個月返院復(fù)查一次，2年后每12個月返院復(fù)查一次，直至失訪或死亡。截至2015年8月，13例患者中3例失訪，3例死亡，7例仍存活(術(shù)后生存時間4～58個月)。

表1 良、惡性疾病患者臨床資料的比較(±s)

表1 良、惡性疾病患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)病灶位置(n)男女Child-Pugh A (n)病灶最大徑(l/cm)左葉 右葉良性疾病 39．76±7．63 11 27 38 4．57±1．81 38 0惡性腫瘤 54．46±15．16 7 6 13 4．34±2．36 12 1 t/χ2值 -3．354 1．652 - 0．365 -P值 0．005 0．199 - 0．716 0．255

表2 良惡性疾病患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 良惡性疾病患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)胃腸功能恢復(fù)時間(t/d)術(shù)后住院時間(t/d)良性疾病 97．11±25．33 141．05±96．92 1．66±0．58 4．42±1．48惡性腫瘤 158．08±82．63 238．46±199．12 2．69±0．86 7．38±2．53 t值 -2．619 -1．696 -4．880 -3．989 P值 0．021 0．112 ＜0．001 0．001

3 討論

自1997年Navarra等［3］報道第一例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，單孔腔鏡技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用越來越受到重視，并逐步應(yīng)用于肝臟手術(shù)。自2010年關(guān)于單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報道以來，陸續(xù)出現(xiàn)病例數(shù)達(dá)到10余例的報道［9-12］，文獻(xiàn)報道［9-14］的手術(shù)時間為 68～187 min，術(shù)中失血量為 2～680 ml［9-11，14-15］，術(shù)后住院1～8．3 d［9-11，13，16］。有學(xué)者比較了單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床療效，于曉鵬等［17］報道兩者手術(shù)時間［(127．73±43．95)min vs．(148．21±40．51)min］、術(shù)后排氣時間［(1．82±0．46)d vs．(1．89±0．35)d］等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單孔組術(shù)中出血量明顯少于多孔組［(354．55±242．34)ml vs．(771．43±673．03)ml］。Aldrighetti等［18］報道兩者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Hu等［19］在其RCT研究中報道單孔與多孔組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單孔組術(shù)后住院時間明顯短于多孔組。

現(xiàn)有文獻(xiàn)報道單孔腹腔鏡肝切除術(shù)具有良好的療效及美容效果，在肝左外葉肝切除方面相較傳統(tǒng)腔鏡肝切除具有一定優(yōu)勢。單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步減小了腹壁切口，并局限于臍部，患者損傷小，疼痛輕，術(shù)后康復(fù)快，可有效縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間，具有極佳的美容效果。但此技術(shù)尚處于探索階段，行單孔腹腔鏡肝臟切除術(shù)仍有一定的困難及禁忌證。單孔腹腔鏡手術(shù)器械均通過一個孔道進(jìn)入腹腔，各器械間缺少角度，不利于手術(shù)部位的牽拉暴露，操作范圍及幅度明顯受限。專用的器械通道有助于減輕這些問題帶來的影響。目前可用的器械置入通道有 Triport、Quadriport System、GelPOINT、SILS port system等。在單孔肝切除術(shù)開展初期，我們于臍部直接置入傳統(tǒng)器械施術(shù)，但此方法存在漏氣、器械活動范圍小、相互干擾大等缺點，也嘗試使用過商品化的單孔專用通道裝置Triport等，雖然漏氣現(xiàn)象明顯減少，但器械間的干擾仍比較明顯，效果不太理想。此外，單孔通道裝置多為一次性使用，費用較高，患者負(fù)擔(dān)較重。在開展初期的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我們嘗試自制單孔多通道裝置，此裝置簡易、密閉性較好，器械可在不同層面活動，具有較好的活動度，減少了器械間的干擾，效果較滿意。單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的難度還與病灶位置、大小及是否合并肝硬化等相關(guān)。左外葉位置特殊，自臍部置入的器械無需過多的扭轉(zhuǎn)角度即可進(jìn)行操作，器械間干擾少、操作難度小，配合超聲刀、直線切割閉合器等，操作較容易。目前文獻(xiàn)報道主要集中于肝左葉尤其左外葉的切除。右半肝由于位置較深、切除需要處理的血管、膽管較多，器械無適宜的操作角度，至今尚未見文獻(xiàn)報道。合并肝硬化患者，肝臟質(zhì)地硬脆、觸之易出血，且止血難度大，本組合并肝硬化的患者手術(shù)時間及術(shù)中出血均稍高于無肝硬化的患者。

對于血管瘤等良性疾病，單孔肝臟手術(shù)時切除的肝臟組織可通過絞碎等方式經(jīng)臍部切口取出，但惡性腫瘤，標(biāo)本則必須完整取出，以免增加臍部及腹腔種植的風(fēng)險，臍部切口常規(guī)為2．5～3．5 cm，我們認(rèn)為在選擇病例時應(yīng)較嚴(yán)格的限制惡性腫瘤的大小，對于良性疾病則可稍放寬。目前文獻(xiàn)報道的單孔腹腔鏡肝切除術(shù)主要應(yīng)用于良性疾病，本中心在近6年的時間里共完成51例單孔腹腔鏡肝切除術(shù)，其中良性疾病38例，惡性腫瘤13例，通過分析，我們發(fā)現(xiàn)良性疾病在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于惡性腫瘤患者，其短期療效更佳。但我們也注意到良性疾病組年齡顯著低于惡性腫瘤組，這也可能是其術(shù)后恢復(fù)更快的原因之一。

綜上所述，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝臟手術(shù)可發(fā)揮其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、美容等優(yōu)勢。雖然此技術(shù)仍處于探索階段，存在“管狀視野”效應(yīng)，器械擁擠、互相干擾，器械間缺少角度等問題，但通過選用合適的單孔通道裝置，可在一定程度上減輕這些問題對手術(shù)的影響。單孔腹腔鏡肝切除術(shù)的適用范圍是需要重點考慮的問題，肝左外葉位置特殊，自臍部置入的器械無需過多的扭轉(zhuǎn)角度即可進(jìn)行操作，器械間干擾少，操作難度小，切除難度較小。病灶局限于肝左葉尤其左外葉是單孔腹腔鏡肝切除的良好適應(yīng)證。良性肝臟疾病行單孔腔鏡切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于惡性疾病。相較惡性腫瘤，良性肝臟疾病更適合單孔腹腔鏡肝切除術(shù)。

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Single port laparoscopic hepatectomy:a single-center experience of 51 cases

PAN Ming-xin，GUO Bin，JIANG Ze-sheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，Zhujiang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510282，China

Objective:To explore the efficacy and security of single port laparoscopic hepatectomy and sum up the experience of our center．Methods:From Dec．2009 to Aug．2015，51 patients received single port laparoscopic hepatectomy．Clinical data were retrospective analyzed．The clinical efficacy between the benign disease and the malignant were compared．Fifty-one patients received single port laparoscopic hepatectomy，including 18 males and 33 females，38 patients were diagnosed with benign disease，13 patients were diagnosed with malignant tumor，average age was(43．51±11．83)years(range 25-84 years)．Results:All patients underwent successful laparoscopic single port hepatectomy，with no plus ports or conversion to laparotomy．The operative time was(112．65±53．23)min，benign group(97．11±25．33)min，malignant group(158．08±82．63)min;the intraoperative blood loss was(165．88±135．29)ml，benign group(141．05±96．92)ml，malignant group(238．46±199．12)ml;the postoperative exhaust time was(1．76±0．62)d，benign group (1．66±0．58)d vs．malignant group(2．69±0．86)d;the postoperative hospital stay was(5．18±2．21)d，benign group(4．42±1．48)d vs．malignant group(7．38±2．53)d．Except 2 postoperative bleeding，there was no bile leakage，pleural effusion，etc．Conclusions:Single port laparoscopic left lobe hepatectomy is effective and has satisfactory cosmetic result with traditional laparoscopic instruments．Benign diseases in left lateral lobe of liver are more suitable for single port laparoscopic hepatectomy than malignant tumors．

Hepatectomy;Laparoscopy;Single port

R657．3

A

1009－6612(2017)02－0111－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．111

2016－02－12)

(英文編輯:楊慶蕓)

1*基金項目:廣東省科技計劃項目(編號:2014A020215016)，廣州市科技計劃項目(編號:201508020053)

高 毅，E-mail:gaoyi6146@163．com

潘明新(1966—)男，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肝膽二科副主任，教授，主任醫(yī)師，主要從事肝臟器官保護(hù)及微創(chuàng)外科的研究。