靳 斌，杜 剛，周兵海，孔 都，施彬垚，宋奎全，李 綱，胡三元

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用*(附5例報(bào)告)

靳 斌，杜 剛，周兵海，孔 都，施彬垚，宋奎全，李 綱，胡三元

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

目的:探討腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除的安全性及可行性。方法:回顧分析2015年6月至2016年5月為5例患者行腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果:5例患者均成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間75～150 min，術(shù)中出血量50～200 ml，患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后未出現(xiàn)出血、膽漏、感染、肝衰竭等癥狀，術(shù)后第1天拔除胃管，予以流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天出院，術(shù)后病理與術(shù)前診斷符合，肝癌2例，肝血管瘤3例。術(shù)后隨訪6～17個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者均恢復(fù)良好。結(jié)論:腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用減少了患者的創(chuàng)傷，縮短了住院時(shí)間，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)是安全、可行的，可獲得滿意療效。

肝腫瘤;尾狀葉;肝切除術(shù);腹腔鏡檢查;治療結(jié)果

自1991年Reich等［1］首次為肝臟良性病變患者成功施行腹腔鏡肝臟切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大，從早期的肝左外葉、右肝表面腫瘤的切除，逐漸擴(kuò)展到左半肝、右半肝切除，但腹腔鏡下肝尾狀葉腫瘤切除的發(fā)展卻始終緩慢。在手術(shù)發(fā)展過程中，許多學(xué)者為確保腫瘤陰性切緣而開展各種激進(jìn)的根治性切除術(shù)，包括聯(lián)合其他肝段擴(kuò)大切除、擴(kuò)大半肝切除，甚至采用體外循環(huán)及低溫灌注技術(shù)的離體肝切除［2］。然而由于過多地切除肝組織，導(dǎo)致術(shù)后患者剩余肝組織不能滿足正常需要，且聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能不全，甚至肝衰竭。近年，不少國內(nèi)外學(xué)者提出了精準(zhǔn)肝切除的概念，對(duì)于肝尾狀葉手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義［3］。肝臟尾狀葉位于肝臟后方，其前方為第一肝門的肝動(dòng)脈、門靜脈，后方為粗大的下腔靜脈，頭側(cè)為第二肝門的肝靜脈，由于特殊的位置與解剖關(guān)系，尾狀葉也曾一度被稱為“肝臟手術(shù)最后的禁區(qū)”。2015年6月至2016年5月我們共完成腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)5例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2015年6月至2016年5月我們共施行腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)5例，其中男2例，女3例，患者29～58歲，其中肝癌2例，肝血管瘤3例，病灶直徑5～7 cm，肝功能均為Child A級(jí)。

1．2 手術(shù)方法 均全麻，予以中心靜脈置管，患者取仰臥位，頭高腳低，臍下做弧形切口，長(zhǎng)約1 cm，置入氣腹針，充入CO2氣體，壓力維持在12 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于左上腹做12 mm、5 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，同法于右上腹對(duì)稱處做12 mm、5 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，如腫瘤位于尾狀葉左側(cè)，主刀立于患者左側(cè)，第一助手立于患者右側(cè)，如腫瘤位于尾狀葉整體或右側(cè)，一般情況下，主刀仍立于患者左側(cè)，第一助手立于患者右側(cè)，當(dāng)然，根據(jù)術(shù)中情況，主刀及第一助手可酌情對(duì)換位置。首先，用超聲刀打開小網(wǎng)膜囊，離斷肝胃韌帶(圖1)，根據(jù)腫瘤位置，顯露腫瘤，再解剖第三肝門，分別從左側(cè)、右側(cè)解剖多支肝短靜脈，分別用Hem-o-lok夾、可吸收夾夾閉后離斷(圖2)，再解剖顯露第一肝門，于第一肝門預(yù)置阻斷帶，將阻斷帶置入套管內(nèi)，上腹部做0．5 cm切口，將阻斷帶自上腹部切口引出體外備用，自肝臟尾狀葉左側(cè)用超聲刀游離，沿腫瘤邊緣約1 cm劃出預(yù)切線，用超聲刀離斷肝組織，大的血管及膽管以Hem-o-lok夾、可吸收夾夾閉后離斷，根據(jù)術(shù)中情況決定是否阻斷第一肝門及第一肝門阻斷時(shí)間，切除肝腫瘤及周圍肝組織，術(shù)中注意保護(hù)門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈，氬氣刀仔細(xì)止血后，放置1根引流管。其中1例患者未放置第一肝門阻斷帶，采用解剖第一肝門，解剖出肝動(dòng)脈、門靜脈通向肝尾狀葉的血管，分別用Hem-o-lok夾、可吸收夾夾閉后離斷(圖3)，尾狀葉顏色變暗后，達(dá)到尾狀葉入肝血流的阻斷，其余操作同上。

圖1 超聲刀左側(cè)入路開始游離

圖2 第三肝門肝短血管的離斷

圖3 尾狀葉入肝血流的阻斷

2 結(jié)果

5例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間75～150 min，術(shù)中出血量50～200 ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后無出血、膽漏、感染、肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第1天拔除胃管，予以流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天出院，術(shù)后病理與術(shù)前診斷符合，其中肝癌2例，血管瘤3例。術(shù)后隨訪6～17個(gè)月，均無復(fù)發(fā)，患者恢復(fù)良好。

3 討論

對(duì)于肝臟的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，根治性切除是獲得長(zhǎng)期預(yù)后的最佳選擇。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及LH的應(yīng)用，腹腔鏡肝尾狀葉切除已成為現(xiàn)實(shí)。但國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡肝尾狀葉切除的報(bào)道極少，且均為個(gè)案報(bào)道［4］。2006年Dulucq等［5］首先報(bào)道2例腹腔鏡肝尾狀葉切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，2007年Koffron等［6］報(bào)道8例腹腔鏡肝尾狀葉切除，2013年Chen等［7］報(bào)道8例腹腔鏡肝尾狀葉切除治療原發(fā)性肝癌。目前認(rèn)為，腹腔鏡肝尾狀葉切除的手術(shù)適應(yīng)證為肝尾狀葉原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤、良性腫瘤及結(jié)石等［8］。

目前，LH在國內(nèi)已得到開展應(yīng)用，但腹腔鏡下肝臟病變顯露困難、術(shù)中出血等情況仍是阻礙LH推廣的重大因素［9］。肝尾狀葉位于肝臟最后方，處于多支血管間，其解剖顯露更加困難，手術(shù)難度大。在多例腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除過程中，我們體會(huì): (1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于惡性腫瘤而言，盡量選擇病變較小的患者，利于保證切緣的陰性，對(duì)于良性腫瘤而言，體積仍不宜過大，直徑一般應(yīng)小于10 cm。(2)要求術(shù)者及助手均應(yīng)具備熟練的開腹肝尾狀葉切除的技術(shù)及豐富的腹腔鏡操作技術(shù)，且有長(zhǎng)期默契的配合。(3)手術(shù)切口的選擇，臍下取1 cm弧形切口作為觀察孔，左、右上腹分別做2個(gè)切口，切口呈“倒金字塔”形，能更好的從兩側(cè)游離解剖肝周圍血管、韌帶，利于手術(shù)操作。(4)術(shù)中應(yīng)充分重視腫瘤的解剖顯露，術(shù)中切除腫瘤的過程其實(shí)是比較短的，大部分時(shí)間是為了充分顯露腫瘤。術(shù)中我們采用自制的“蛇形拉鉤”，可方便的將肝十二指腸韌帶牽向病變對(duì)側(cè)，利于術(shù)野的暴露。(5)術(shù)中出血的預(yù)防與處理:術(shù)中出血是腹腔鏡肝臟手術(shù)最大的難點(diǎn)，也是最常見的并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因之一。首先，目前超聲刀、LigaSure、雙極電凝、氬氣刀等在臨床上得到廣泛應(yīng)用，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，肝臟表面1 cm以內(nèi)的肝組織很少有粗大的血管及膽管，可使用超聲刀直接離斷1 cm以內(nèi)的肝組織，其中的管道可直接用超聲刀燒灼，效果一般比較滿意。并在離斷肝組織的同時(shí)，可準(zhǔn)備氬氣刀，超聲刀及氬氣刀的配合使用，對(duì)于小管道的閉合效果良好。其次，第一肝門阻斷帶的使用大大減少了術(shù)中出血，我們采用自制阻斷管，可在體外阻斷第一肝門，通過阻斷入肝血流，減少了出血。而且我們采用的體外阻斷技術(shù)，可確保第一肝門的阻斷，同時(shí)阻斷、放開第一肝門十分方便，需要阻斷時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可十分方便的分次阻斷第一肝門，同時(shí)具有確切阻斷、方便使用、減少肝缺血再灌注損傷的優(yōu)點(diǎn)。再次，肝切除術(shù)中創(chuàng)面出血不可避免，而且較少的出血有時(shí)就可引起術(shù)野不清，術(shù)中吸引器可及時(shí)吸除創(chuàng)面積血，顯露術(shù)野，這非常有必要。而且通過吸引器對(duì)血管的壓迫，可在創(chuàng)面血管出血時(shí)及時(shí)顯露出血管，并用 Hem-o-lok夾夾閉，從而減少了出血。最后，術(shù)中提前閉合離斷肝短血管，使肝尾狀葉與下腔靜脈充分分離，減少了出肝血流管道的出血，上述方法的使用，有力的保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

目前，對(duì)于手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)已由過去片面強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器功能保護(hù)及最佳康復(fù)效果”的多維度綜合考量［10］。相較傳統(tǒng)開腹肝尾狀葉腫瘤切除，腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)開腹肝尾狀葉切除術(shù)由于視野只能從前向后看，而尾狀葉位于肝臟的最后方，需要將左肝游離后才能看清尾狀葉，有時(shí)甚至需切除左肝才能達(dá)到同樣的目的，并且需開口20～30 cm;而腹腔鏡肝尾狀葉手術(shù)，由于腹腔鏡的特殊特點(diǎn)，可從下向上看，直接直視肝尾狀葉，從而避免了對(duì)肝臟過多的游離解剖，而且腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境破壞小，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了住院時(shí)間，臨床上更容易被患者接受。我們認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)是安全、可行的，可獲得滿意療效。

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Clinical application of laparoscopic resection in hepatic caudate lobe tumor:with a report of 5 cases

JIN Bin，DU Gang，ZHOU Bing-hai，et al．Department of General Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of laparoscopic resection of hepatic caudate lobe tumor．Methods:The clinical data of 5 patients who underwent laparoscopic hepatic caudate lobe tumor resection in Qilu Hospital of Shandong University from Jun．2015 to May 2016 were retrospectively analyzed．Results:All the 5 patients were successfully operated under laparoscopy without conversion to laparotomy．The operation time was 75-150 min and the intraoperative blood loss was 50-200 ml．All the patients had no blood transfusion during or after operation．There were no bleeding，bile leakage，infection and liver failure after operation．The gastric tube was removed and the fluid diet was given on the first day after operation．The hospitalization time was 7 d．The pathology was consistent with the preoperative diagnosis．2 cases of liver cancer and 3 cases of hepatic hemangioma were followed up．The follow-up period was from 6 to 17 months，the patients recovered well and no recurrence was found．Conclusions:Laparoscopic technique can reduce the trauma and shorten the hospitalization time．In the strict grasp of the indications and adequate preoperative preparation，laparoscopic resection of hepatic caudate lobe tumor is safe and feasible with satisfactory results．

Liver neoplasms;Caudate lobe;Hepatectomy;Laparoscopy;Treatment outcome

1009－6612(2017)02－0108－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．108

R735．7

A

2017－01－02)

(英文編輯:楊慶蕓)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào):81571367)，山東大學(xué)基礎(chǔ)科研項(xiàng)目資助項(xiàng)目(編號(hào):2014QLKY18)

胡三元，E-mail:husanyuan1962@hotmail．com

靳 斌(1975—)男，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事肝膽外科的研究。