石元同，張思德

(青海省第五人民醫(yī)院，青海 西寧，810007)

腹腔鏡與微創(chuàng)小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床療效比較

石元同，張思德

(青海省第五人民醫(yī)院，青海 西寧，810007)

目的:探討臍部切口腹腔鏡手術(shù)與腹橫紋下微創(chuàng)小切口治療小兒腹股溝疝的臨床療效及安全性。方法:回顧分析200例單側(cè)小兒腹股溝疝患兒的臨床資料，將其分為實驗組(n=104)與對照組(n=96)，實驗組行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對照組采用腹橫紋下小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中對側(cè)隱匿性疝發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及住院總費用，門診隨訪12～18個月，比較兩組患兒術(shù)后疝的復發(fā)情況。結(jié)果:兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);而實驗組術(shù)中失血量、對側(cè)隱匿性疝發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面均優(yōu)于對照組，但住院總費用稍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結(jié)論:與腹橫紋下小切口手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具有損傷小、術(shù)后康復快及住院時間短等優(yōu)勢，且便于術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在的對側(cè)隱匿性疝，具有良好的應用前景。

疝，腹股溝;兒童;腹腔鏡檢查;小切口;療效比較研究

腹股溝疝是小兒外科的常見疾病之一，文獻報道小兒腹股溝疝的發(fā)生率為1%～4%，男女發(fā)病率為15∶1，其中右側(cè)較左側(cè)更為多見，且可能同時發(fā)生于兩側(cè)［1］。小兒腹股溝疝一旦診斷明確首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)對患兒損傷較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及其在小兒外科中的逐步應用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與腹橫紋下小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應用較為廣泛［2］，但對于最佳術(shù)式的選擇目前仍未達成共識。本文擬探討臍部切口腹腔鏡手術(shù)與腹橫紋下微創(chuàng)小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床療效及安全性，為小兒腹股溝疝最佳術(shù)式的選擇提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧分析2012年2月至2014年2月青海省第五人民醫(yī)院普通外科住院手術(shù)治療的200例腹股溝疝患兒的臨床資料，1～11歲，病程1～16個月，患兒臨床癥狀、體征及彩超結(jié)果均與腹股溝疝診斷標準相符合［3］，入選患兒一般情況良好，無嵌頓疝、難復性疝、復發(fā)疝等，患兒家屬均同意參加研究并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。將患兒分為實驗組(n=104)與對照組(n =96)，兩組患兒在年齡、性別、病程及發(fā)病部位等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)發(fā)病部位(n)男女病程(t/m)左側(cè) 右側(cè)實驗組 104 5．4±1．4 86 18 6．2±1．5 33 71對照組 96 5．2±1．5 81 15 6．3±1．6 30 66 t/χ2值 0．56 0．10 0．79 0．005 P值 0．88 0．74 0．54 0．94

1．2 手術(shù)方法 患兒均充分完善術(shù)前準備，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。實驗組患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，患兒取頭低腳高位，臍上緣穿刺0．5 cm Trocar作為腹腔鏡觀察孔，穿刺氣腹針，充入CO2建立氣腹，壓力維持在10 mmHg，撤除氣腹針，穿刺0．5 cm腹腔鏡，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口有無隱性疝，直視下于對側(cè)中下腹做0．2 cm小切口，穿刺Trocar，置入抓鉗，刺入帶線穿刺針，沿內(nèi)環(huán)口邊緣壁層腹膜做半圓荷包型穿刺，注意避開精索血管及輸精管，線端留置在腹腔內(nèi)，用同樣的方法穿刺，此線另一端于內(nèi)環(huán)口做一荷包形縫合，用力擠壓疝囊殘余的氣體，將兩端絲線拉緊從左側(cè)操作孔拉出并在體外打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，將線頭埋入皮下，仔細檢查腹腔內(nèi)臟器，確認無異常后撤出腹腔鏡，關(guān)氣腹，用可吸收線依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。對照組行腹橫紋下小切口手術(shù)，患兒取平臥位，于內(nèi)環(huán)口體表投影處沿腹橫紋皮紋方向取長約1．5 cm的橫行切口，依次切開皮膚、皮下組織(淺、深筋膜)，顯露腹外斜肌腱膜，找到外環(huán)口，暴露并分離精索組織，提起疝囊并切開(注意避免損傷精索)，充分游離疝囊至頸上約1 cm處，用絲線進行高位結(jié)扎即可，充分止血后依次關(guān)閉縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1．3 觀察指標 比較兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中對側(cè)隱匿性疝發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后下床活動時間、住院時間及住院總費用，門診隨訪12～18個月，統(tǒng)計并對比兩組患兒術(shù)后疝復發(fā)情況。

1．4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);而實驗組術(shù)中失血量、對側(cè)隱匿性疝發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間均優(yōu)于對照組，但住院總費用稍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。實驗組術(shù)中發(fā)現(xiàn)12例對側(cè)隱匿性疝，對照組未發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);實驗組術(shù)后出現(xiàn)低熱1例，戳孔處血腫1例，陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2．88%(3/104);對照組術(shù)后出現(xiàn)低熱3例，陰囊水腫6例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10．42%(10/ 96)，患兒均通過保守治療后好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表2。

術(shù)后隨訪12～18個月，平均(13．5±2．6)個月，兩組患兒均獲隨訪，無一例失訪。實驗組術(shù)后僅1例復發(fā)，復發(fā)率0．96%(1/104);對照組復發(fā)2例，復發(fā)率為2．08%(2/96)，兩組復發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)對側(cè)隱匿性疝［n(%)］術(shù)后并發(fā)癥［n(%)］術(shù)后下床活動時間(t/h)住院時間(t/d)住院總費用(元)實驗組 104 26．15±3．62 4．64±0．83 12(11．54) 3(2．88) 10．52±2．15 4．21±0．44 0．64±0．06對照組 96 28．27±3．59 5．16±0．91 0 10(10．42) 11．06±2．37 6．77±0．68 0．55±0．05 t/χ2值 2．12 4．37 11．78 4．66 1．76 8．32 6．35 P值 0．14 0．04 0．0006 0．03 0．20 0．01 0．02

3 討論

小兒腹股溝疝多為先天性斜疝，主要由于胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未閉引起，目前針對小兒腹股溝疝的治療首選手術(shù)。有研究認為，小兒腹股溝疝多不受腹壁肌肉薄弱影響，且隨著人體的生長發(fā)育腹壁強度可逐漸提高，因此，臨床治療只需單純行高位結(jié)扎即可獲得較滿意的根治效果［4］。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)一直是治療小兒腹股溝疝的標準術(shù)式，但由于創(chuàng)傷大、出血多、時間長、術(shù)后康復慢及復發(fā)率高等因素［5］，目前已遠遠不能滿足患兒家屬的需求。隨著微創(chuàng)外科理念的逐步深入及手術(shù)器械的不斷更新與改進，在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上誕生了腹橫紋下小切口與腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)兩種術(shù)式。大量文獻研究［6］發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹橫紋下小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有術(shù)后損傷小、康復快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，具有良好的推廣價值。自Ger［7］于1982年首先報道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)以來，逐漸引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注，而后應用腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的相關(guān)研究越來越多。查閱最新相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有術(shù)后創(chuàng)傷小、切口美觀、康復快及住院時間短等優(yōu)勢，具有較好的臨床應用前景［8-10］。然而，腹腔鏡手術(shù)需要更多的住院費用、更長的手術(shù)時間，對術(shù)者及器械設備要求較高，并存在與腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥(如戳孔疝、戳孔處血腫及腹膜外氣腫等)，更為重要的是CO2氣腹對小兒的影響較成人更大，同時也存在術(shù)后疝復發(fā)的可能［11-12］。此外，腹腔鏡手術(shù)具有一定的適應證［13］，如:(1)復位失敗;(2)無腹膜刺激征;(3)腸管擴張不嚴重，腹腔內(nèi)有足夠空間可供操作;(4)能耐受全麻及氣腹。

本研究旨在探討兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的優(yōu)缺點，研究結(jié)果顯示:(1)腹腔鏡手術(shù)失血量更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可明顯縮短患兒住院時間。(2)既往多數(shù)學者認為，腹橫紋下小切口手術(shù)時間較腹腔鏡手術(shù)短，但最新相關(guān)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)時間較小切口手術(shù)短，尤其對于3歲以內(nèi)的患兒，這種差異表現(xiàn)的更為明顯［14］。本研究中，實驗組手術(shù)時間稍短于對照組，但兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，筆者分析原因認為，可能與術(shù)者操作技能熟練程度相關(guān)。(3)兩種術(shù)式術(shù)后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。但實驗組術(shù)后對側(cè)隱匿性疝發(fā)生率明顯低于對照組。文獻報道，大于25%的小兒腹股溝疝可能存在對側(cè)隱匿性疝［15］。由于腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，降低了對側(cè)二次手術(shù)的幾率，與其他術(shù)式相比，這是最大的優(yōu)點。然而腹腔鏡手術(shù)需要的花費更多，這與需要特殊手術(shù)器械密切相關(guān)。

綜上所述，筆者認為，腹腔鏡手術(shù)及腹橫紋下小切口手術(shù)對于小兒腹股溝疝的治療均可達到理想的療效，雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復更快等優(yōu)勢，且方便術(shù)中探查可能存在的對側(cè)隱匿性疝及其他臟器病變，減少了對側(cè)二次手術(shù)的發(fā)生率，但腹腔鏡手術(shù)對器械要求較高，同時要求術(shù)者具有較高的操作水平，并存在與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的特有并發(fā)癥;而腹橫紋下小切口手術(shù)操作相對較簡單，且住院花費更低，便于廣大基層醫(yī)院開展。因此，術(shù)者應綜合各方面因素進行最佳選擇。

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The clinical effects of laparoscopic or small incision minimally invasive surgery for pediatric inguinal hernia

SHI Yuan-tong，ZHANG Si-de．Department of General Surgery，the Fifth People’s Hospital of Qinghai Province，Xining 810007，China

Objective:To explore the clinical effects and security of laparoscopic or small incision minimally invasive surgery for pediatric inguinal hernia．Methods:Two hundred children with unilateral inguinal hernia were divided into the experimental group (104 cases)and control group(96 cases)．The control group underwent high ligation of hernia sac via lower abdominal small transverse incision，and the experimental group was given laparoscopic high ligation of hernia sac．The operation time，intraoperative blood loss，discovery rate of contralateral concealed hernia，postoperative ambulation time，postoperative complications，the hospital stay and the total cost in hospital were compared between the two groups．The outpatient follow-up survey had been made for 12-18 months，the postoperative hernia recurrence in the two groups were compared．Results:There were no statistically significant difference between the two groups in operation time，postoperative ambulation time and hernia recurrence rate(P＞0．05)．The experimental group was superior over the control group in intraoperative blood loss，incidence of the contralateral occult hernia，postoperative complications and hospital stay(P＜0．05)．While the hospital total cost was higher than that of control group，there was statistically significant difference between the two groups(P＜0．05)．Conclusions:Compared with the small transverse incision surgery，laparoscopic surgery in the treatment of pediatric inguinal hernia is associated with small trauma，rapid recovery and short hospital stay，and the contralateral concealed hernia is easily found，laparoscopic surgery has good prospects for application．

Hernia，inguinal;Child;Laparoscopy;Small incision;Comparative effectiveness research

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0105－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．105

2016－09－02)

(英文編輯:楊慶蕓)

石元同(1980—)男，青海省第五人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事甲狀腺、疝外科的研究。