孟 文，康 超

(1．棗莊市急救指揮中心，山東 棗莊，277800;2．棗莊市婦幼保健院)

腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝的療效分析

孟 文1，康 超2

(1．棗莊市急救指揮中心，山東 棗莊，277800;2．棗莊市婦幼保健院)

目的:探討腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝的有效率、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度。方法:回顧分析2011年12月至2015年12月收治的食管裂孔疝患兒的臨床資料，電話問卷調(diào)查術(shù)后癥狀評分、癥狀復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度情況。結(jié)果:共成功隨訪42例，其中Ⅰ型食管裂孔疝31例，Ⅱ型2例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。手術(shù)治療總體有效率為90．2%，術(shù)后患者各項(xiàng)癥狀評分較治療前均有顯著下降。癥狀復(fù)發(fā)2例，解剖復(fù)發(fā)3例。術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率為9．5%。90．5%的患兒對治療效果滿意，9．5%感覺一般，無一例不滿意。結(jié)論:腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝具有微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、滿意度高等優(yōu)勢，經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的外科醫(yī)生不僅能降低手術(shù)復(fù)發(fā)率、減少術(shù)后并發(fā)癥，也能提高手術(shù)有效率。

疝，食管裂孔;疝修補(bǔ)術(shù);胃底折疊術(shù);腹腔鏡檢查;兒童

食管裂孔疝是指食管下段和(或)胃底通過食管裂孔凸入胸腔而引起一系列臨床癥狀的疾病，在小兒中并不常見［1］，臨床表現(xiàn)為長期嘔吐，可引起營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育。本病一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早治療。早期多采用開放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，自2011年起我院采用腹腔鏡輔助治療食管裂孔疝，效果良好，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧分析2011年12月至2015年12月棗莊婦幼保健院接受腹腔鏡手術(shù)治療的50例食管裂孔疝患兒的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、年齡、體重、手術(shù)時間、并發(fā)癥及預(yù)后。患兒臨床表現(xiàn):均有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，常呈噴射性;伴咳嗽、氣喘等呼吸道感染征象24例，嘔吐咖啡狀物伴黑便22例;患兒均有不同程度貧血及營養(yǎng)不良情況。術(shù)前經(jīng)上消化道造影、胸部CT等相關(guān)檢查，明確診斷食管裂孔疝。患兒家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1．2 手術(shù)指征 (1)經(jīng)6周藥物治療癥狀仍不能改善的滑動型食管裂孔疝;(2)較大的滑動型食管裂孔疝(＞30%胃凸入胸腔);(3)因可能出現(xiàn)的(或逐漸加重的)并發(fā)癥，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型食管裂孔疝需要手術(shù)治療;(4)合并其他疾病需要接受胃造瘺術(shù)和(或)胃底折疊術(shù)。

1．3 手術(shù)方法 均全麻氣管插管，采用三孔法施術(shù)，患兒取頭高足低位。于臍窩處穿刺5 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。左中腹、右上腹分別穿刺Trocar，臍部、右上腹穿刺Trocar，置入操作器械，左中腹置入腹腔鏡。探查腹腔內(nèi)是否合并腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形，以及膈肌缺損程度、部位。用無損傷鉗將疝入胸腔的器官還納腹腔。切除疝囊，2-0帶圓針PDS穿腹壁導(dǎo)入縫針緊縮、修補(bǔ)食管裂孔，線尾留于腹壁外，以便縫合時提拉牽引。由左后向右前方向?qū)线B續(xù)全層或間斷縫合縮小食管裂孔，針距0．5 cm，緣距0．5 cm。將胃底包繞食管下段360°對合縫合固定2～3針。為避免縫合過緊，可在食管內(nèi)置入14號胃管作支撐。

1．4 術(shù)后處理及隨訪 患兒需于排氣后進(jìn)食。聽診腸鳴音活動，術(shù)后1～2 d行上消化道造影復(fù)查。電話隨訪手術(shù)前后癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度，術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)滿意度情況、問卷詳細(xì)內(nèi)容請參閱反流診斷問卷［2］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，數(shù)據(jù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～5年，50例患兒共隨訪到42例，失訪8例，失訪率16%，平均隨訪(38．42±24．45)個月。42例患者中，男24例，女18例，平均(3．32±0．34)歲。臨床分型:Ⅰ型(滑動型)31例，Ⅱ型(食管旁型)2例，Ⅲ型(混合型)6例，Ⅳ型(合并其他腹腔臟器疝入胸腔)3例。術(shù)后總有效率為90．2%，消化道癥狀有效率為95．8%，呼吸道癥狀有效率為83．5%，患者各項(xiàng)癥狀評分均較術(shù)前顯著下降(圖1)。本研究中解剖復(fù)發(fā)3例，表現(xiàn)為部分胃底疝入縱隔，經(jīng)二次腹腔鏡手術(shù)糾正并取得良好效果。不同程度的癥狀復(fù)發(fā)2例，經(jīng)生活方式調(diào)節(jié)或保守治療緩解。術(shù)后發(fā)生長期并發(fā)癥4例，總體發(fā)生率為9．5%，表現(xiàn)為吞咽困難3例(7．1%)、腹脹2例(4．8%)、腹瀉1例(2．4%)、腹痛2例(4．8%)。吞咽困難通過飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)后癥狀減輕或緩解。腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀經(jīng)改善胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療后均好轉(zhuǎn)。隨訪患者及家屬對本次手術(shù)治療效果進(jìn)行評價，滿意38例(90．5%)，一般4例(9．5%)，無一例不滿意。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后長期隨訪癥狀評分

3 討論

食管裂孔疝是良性疾病，臨床表現(xiàn)雖復(fù)雜多樣，涉及到多學(xué)科癥狀，但最主要的特點(diǎn)是并發(fā)胃食管反流。其發(fā)病率隨年齡增長而增加;目前臨床依據(jù)食管裂孔缺損大小及疝內(nèi)容物分為四型，其中Ⅰ型(滑動性)食管裂孔疝［3］高達(dá)95%。目前診斷食管裂孔疝的相關(guān)檢查主要有上消化道造影、電子內(nèi)鏡、24 h食管測酸、高分辨率食管測壓、胸腹部CT檢查等。本病胸部X線攝片及上消化道鋇餐造影可見: (1)胸腔內(nèi)有胃泡影而左上腹胃泡影縮小或消失; (2)賁門位置向上進(jìn)入后縱隔或隨體位而上下移動，明確食管裂孔疝類型;可用于鑒別肥厚性幽門狹窄［4］等疾病。因此，對于兒童患者X線診斷是方便、經(jīng)濟(jì)而有效的方法。

小兒食管裂孔疝傳統(tǒng)開腹、開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢、住院時間長、花費(fèi)高，同時伴有術(shù)后并發(fā)癥，給患兒帶來極大傷害。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡治療食管裂孔疝因中轉(zhuǎn)開腹率低(文獻(xiàn)報(bào)道在3%［5］以下)，且可獲得與傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)相同的治療效果［6］，目前在國外腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)已被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［7-8］;因此腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù)，成為治療食管裂孔疝的主要方法。因?yàn)槭彻芰芽尊尥ǔ０橛惺彻芊戳靼Y狀，導(dǎo)致頑固性咳嗽、憋喘，嚴(yán)重時導(dǎo)致暈厥等;在一項(xiàng)對118例嬰幼兒采用保守治療長達(dá)20～40年的嬰幼兒到成年隨訪的研究中，53%的患兒食管裂孔疝持續(xù)到成年，而24例食管裂孔疝患兒接受手術(shù)，采用上消化道造影隨訪至成年的病例中，17例患兒成年后痊愈［9］。因此完善的術(shù)前評估、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是有必要的。本文嚴(yán)格依據(jù)美國外科胃腸內(nèi)鏡外科協(xié)會指南確定的適應(yīng)證與手術(shù)禁忌證篩選患兒，并得到患兒及家屬的知情同意。

腹腔鏡下治療食管裂孔疝不僅應(yīng)行食管裂孔修補(bǔ)，而且因此病通常伴有下食管括約肌壓力降低，因此完成食管裂孔修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)加做胃底折疊術(shù)，發(fā)揮抗反流的作用［10］。腹腔鏡下食管裂孔修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)作為治療食管裂孔疝的關(guān)鍵步驟，術(shù)后可能并發(fā)吞咽困難、氣脹綜合征、腹痛、腹瀉等;短期吞咽困難可能與術(shù)后胃食管連接部水腫或血腫有關(guān)，經(jīng)非手術(shù)治療，如進(jìn)行抑酸、增加胃動力及對癥治療后通常于術(shù)后1～2個月緩解，長期吞咽困難的發(fā)生率在2%～31%，一般由于食管裂孔關(guān)閉過緊或胃底折疊術(shù)食管下端胃底包繞過緊及術(shù)后食管周圍瘢痕組織形成引起，部分患者可經(jīng)內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)，部分嚴(yán)重患者則需再次手術(shù)治療，如狹窄段食管切除、食管胃吻合術(shù)［11-12］。本研究中，僅3例患兒出現(xiàn)短期的吞咽困難，發(fā)生率7．1%，經(jīng)生活調(diào)節(jié)均得到明顯緩解。為避免吞咽困難的發(fā)生，術(shù)中修補(bǔ)食管裂孔時避免縫合過緊，胃底包繞食管下段可依據(jù)術(shù)中情況“量體裁衣”，如將胃底自食管后方向前包裹食管270°、胃底翻轉(zhuǎn)至食管前方180°或胃底部折疊在食管下端完成胃底對食管的240°包繞等。研究表明，術(shù)中使用探條會影響膈肌腳縫合、補(bǔ)片的放置，為避免縫合或包裹過緊，我們建議可于折疊術(shù)中患兒食管內(nèi)留置14F胃管支撐，如感覺不滿意，縫合術(shù)后可行探條擴(kuò)張，以降低吞咽困難的發(fā)生率。經(jīng)長期數(shù)據(jù)隨訪，我院90．5%的患兒家屬對手術(shù)療效滿意，無不滿意病例。此外，對于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)也有一定的要求，操作應(yīng)輕柔，打結(jié)時避免太緊防止肌纖維斷裂而復(fù)發(fā)。因小兒食管細(xì)小，術(shù)中應(yīng)時刻注意辨認(rèn)，勿造成意外臟器損傷;修補(bǔ)時保持裂孔適當(dāng)寬松。研究表明，通過應(yīng)用懸吊技術(shù)、變換體位等措施，可最大限度地建立操作空間，降低操作難度，因此經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的外科醫(yī)生不僅能降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，也能提高手術(shù)有效率。

本次隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝具有微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、滿意度高等優(yōu)勢，今后可在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。我們將不斷延長隨訪時間，累積更多的隨訪病例，以探討腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的長期療效。期待在新技術(shù)、新材料及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累的推動下，能進(jìn)一步降低操作難度、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，大大提高治愈率。

［1］ Mitiek MO，Andrade RS．Giant hiatal hernia［J］．Ann Thorac Surg，2010，89(6):S2168-2173．

［2］ Gao X，Wang ZG，Wu JM，et al．Radiofrequency treatment on respiratory symptoms due to gastroesophageal reflux disease［J］．Chin Med J(Engl)，2011，124(7):1006-1009．

［3］ Kahrilas PJ，Kim HC，Pandolfino JE．Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia［J］．Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22(4):601-616．

［4］ 裘華興．兒童胃食管返流的檢查方法及臨床X線分析［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22(12):1511-1513．

［5］ Braghetto I，Korn O，Csendes A，et al．Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias:is mesh always needed?Is the addition of an antireflux procedure necessary?［J］．Int Surg，2010，95(1):80-87．

［6］ Luketich JD．Nason KS，Christie NA，et al．Outcomes after a decade of laparoscopic giant paraesophageal hernia repair［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(2):395-404．

［7］ Diaz S，Brunt LM，Klingensmith ME，et al．Laparoscopic paraesophageal hernia repair，a challenging operation，medium-term outcome of 116 patients［J］．J Gastrointest Surg，2003，7(1):59-66．

［8］ Nijjar RS，Watson DI，Jamieson GG，et al．Five-year follow-up of a multicenter，double-blind randomized clinical trial of laparoscopic Nissen vs anterior 90 degrees partial fundoplication［J］．Arch Surg，2010，145(6):552-557．

［9］ Johnston BT，Carré IJ，Thomas PS，et al．Twenty to 40 year follow up of infantile hiatal hernia［J］．Gut，1995，36(6):809-812．

［10］ 段賢倫，章鵬，商子寅，等．經(jīng)胸入路小兒食管裂孔疝14例外科治療［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(4):374-375．

［11］ Priego P，Ruiz-Tovar J，Pérez de Oteyza J．Long-term results of giant hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(2):139-141．

［12］ Bjelovic M，Babic T，Gunjic D，et al．Laparoscopic repair of hiatal hernias:experience after 200 consecutive cases［J］．Srp Arh Celok Lek，2014，142(7-8):424-430．

Effectiveness analysis of laparoscopic treatment of hiatus hernia in children

MENG Wen1，KANG Chao2．1．Zaozhuang Emergency Command Center，Zaozhuang 277800，China;2．Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital

Objective:To investigate the effectiveness，complications and satisfaction of laparoscopic repair for hiatal hernia in children．Methods:The clinical data of the patients who suffered from hiatal hernia and underwent laparoscopic repair between Dec．2011 and Dec．2015 were retrospectively analyzed．Postoperative symptom scores，postoperative complications，recurrence rate and satisfaction were surveyed by phone．Results:Forty-two patients were followed up successfully，with typeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳhiatal hernia in 31，2，6 and 3 of the cases．The overall improvement rate was 90．2%．Postoperative symptom scores significantly decreased．Recurrence of symptoms and anatomy were found in 2 and 3 cases respectively．Incidence of long-term postoperative complications was 9．5%．Satisfied，general and unsatisfied with the effectiveness of the questioned patients accounted for 90．5%，9．5%and 0．Conclusions:The laparoscopic approach for repair of hiatal hernias has advantages in minimally invasion，low recurrence rate，few complications and high satisfaction．Experienced surgeons can not only decrease the recurrence and postoperative complications，but also increase effectiveness of laparoscopic operations．

Hernia，hiatal;Herniorrhaphy;Fundoplication;Laparoscopy;Child

R655．4

A

1009－6612(2017)02－0102－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．102

2016－08－16)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:康 超，E-mail:zzkangchao@163．com

孟 文(1972—)男，山東省棗莊市急救指揮中心主治醫(yī)師，主要從事小兒外科的研究。