薛凱 許鋒 楊大震 丁燁 王素敏 顧小燕

子宮肌瘤是女性生殖器官中常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于育齡期女性。子宮黏膜下肌瘤是一種常見的子宮肌瘤類型，主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)、早期流產(chǎn)和不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生殖預(yù)后[1]。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)是在宮腔鏡的直視下通過鏡內(nèi)電切環(huán)對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)外科技術(shù)，既能夠切除子宮肌瘤，控制出血，又能保留子宮且不影響卵巢功能，是治療子宮黏膜下肌瘤首選的手術(shù)方法，已得到廣泛的臨床應(yīng)用。近年來，關(guān)于宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的臨床分析較多，但規(guī)范而系統(tǒng)的綜合整理研究不是很多。本文收集了2010年1月至2016年06月在南京市婦幼保健院腔鏡科收治的300例子宮黏膜下肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行分類整理分析，旨在探討宮腔鏡電切手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年1月至2016年6月本院腔鏡科收治因子宮異常出血、不孕、自然流產(chǎn)，經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡檢查后臨床診斷為單發(fā)子宮黏膜下肌瘤的患者共300例。收治的患者如肌瘤直徑大于3 cm，于門診行促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa) 3個(gè)月預(yù)處理，對(duì)于繼發(fā)重度貧血患者在門診行GnRHa 3個(gè)月預(yù)處理并加用鐵劑糾正血紅蛋白大于80 g/L。按照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì) (European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE) 的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；I型無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%，肌瘤表面與子宮壁夾角<90度；II型無蒂，向肌層擴(kuò)展≥50%，肌瘤表面與子宮壁夾角≥90度。

二、方法

1.儀器設(shè)備：應(yīng)用 Olympus 公司的雙極連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)電切鏡。灌流液為0.9%氯化鈉溶液，工作頻率電切240 W，電凝200 W。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行體格檢查、白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝分析、肝腎功能及心電圖、全胸片檢查，排除手術(shù)禁忌癥。對(duì)貧血者積極糾正貧血，使血紅蛋白達(dá)到80 g/L以上，手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d。手術(shù)前一天晚上行宮頸插管或陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg、手術(shù)前30 min予以間苯三酚80 mg肌注軟化宮頸。

3. 手術(shù)方法：取膀胱截石位，氣管插管靜脈全身麻醉，常規(guī)外陰陰道消毒，鋪無菌巾后，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)宮口至10至10.5號(hào)，膨?qū)m壓力設(shè)定為150 mmHg，將宮腔鏡置入宮腔，根據(jù)鏡下情況選擇電切方法，對(duì)于0型肌瘤，可用環(huán)形電極切斷瘤蒂后將瘤體取出；對(duì)于I型肌瘤，在瘤根靠近宮壁處作對(duì)應(yīng)電切使瘤根變細(xì)，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)，逐步剝出肌瘤，最后再切除瘤蒂包膜；對(duì)于II型肌瘤，先用環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，并鈍性剝離肌層，當(dāng)肌瘤大部分游離時(shí)，用抓鉗擰轉(zhuǎn)肌瘤并取出。切除的組織均送病理檢查。術(shù)中B超全程監(jiān)護(hù)，以防止發(fā)生子宮穿孔。

4.術(shù)后隨訪：患者術(shù)后1～3個(gè)月經(jīng)周期后來院復(fù)診，電話隨訪1～2年，了解月經(jīng)情況，有生育要求的生殖預(yù)后。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢 驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

300例子宮黏膜下肌瘤患者，平均年齡為(37.1±9.3)歲，其中0型99例、I型134例、II型67例，0、I和II型子宮黏膜下肌瘤患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮肌瘤均為單發(fā)，術(shù)前B超測(cè)量子宮肌瘤徑線大小，直徑為(20.6±7.8)mm，各型子宮黏膜下肌瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。205例(68.3%)患者有AUB的表現(xiàn)，貧血患者77例(25.7%)，74例(24.7%)患者表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，99例(33.0%)患者表現(xiàn)為不孕。AUB、貧血和不孕的患者表現(xiàn)在0型和I型子宮黏膜下肌瘤比例較II型患者要多，與0型和I型子宮黏膜下肌瘤的患者相比，自然流產(chǎn)的患者在II型子宮黏膜下肌瘤中比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 子宮黏膜下肌瘤患者一般臨床資料比較

注：II型分別與0型和I型比較，*P<0.05

二、圍手術(shù)期情況

TCRM手術(shù)平均時(shí)間為(22.2±7.0)min，II型子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)時(shí)間要明顯長于0型和I型的手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中未用縮宮素，術(shù)中平均出血(12.9±4.3)ml，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。300例手術(shù)中，0型和I型子宮黏膜下肌瘤一次成功切除，4例II型子宮黏膜下子宮肌瘤行二次電切術(shù)。無子宮穿孔、感染或低鈉血癥的發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果顯示267例為子宮平滑肌瘤， 33例為子宮平肌瘤合并子宮腺肌瘤。在0型和I型子宮黏膜下肌瘤中，病理為子宮肌瘤的比例要高于II型子宮黏膜下肌瘤，但是子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤的比例在II型子宮黏膜下肌瘤中要高于0型和I型子宮黏膜下肌瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 子宮黏膜下肌瘤患者圍手術(shù)期情況

注：II型與0型和I型比較，*P<0.05

三、術(shù)后隨訪情況

對(duì)2010年1月至2014年12月收治的185例患者進(jìn)行了1～2年的隨訪，之后收治的患者隨訪工作仍在進(jìn)行中。成功完成隨訪152例(隨訪率為82.2%，152/185)，其中術(shù)前有AUB表現(xiàn)的患者111例，術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正?；蚪咏?1例(82.0%，91/111)，月經(jīng)改善在0型、I型和II型子宮黏膜下肌瘤之間的比例[88.1%(37/42)、80.4%(41/51)、72.2%(13/18)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有生育要求患者92例，術(shù)后妊娠58例(63.0%,58/92)，其中足月產(chǎn)47例(81.0%,47/58)，早產(chǎn)1例(1.7%,1/58)，異位妊娠1例(1.7%,1/58)，自然流產(chǎn)9例(15.5%，9/58)，無前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥發(fā)生。各組之間的妊娠率以及妊娠情況構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后隨訪情況

討 論

AUB是子宮黏膜下肌瘤最常見的癥狀，約60%～84.1%的子宮黏膜下肌瘤患者存在AUB[3]，但是目前子宮黏膜下肌瘤導(dǎo)致AUB的原因并不清楚，可能是由于肌瘤突向?qū)m腔增大了子宮內(nèi)膜出血的面積所致。子宮肌瘤在不孕癥患者中所占比例為5%～10%[4]，系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤患者的臨床妊娠率、出生率明顯降低，自然流產(chǎn)率顯著增高[5]。本文發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤患者的自然流產(chǎn)和不孕的比例分別為24.7%和33.0%，說明子宮黏膜下肌瘤對(duì)生殖預(yù)后有不良影響，并且自然流產(chǎn)在II型子宮黏膜下肌瘤患者中的發(fā)生率較高，而不孕在0型和I型子宮黏膜下肌瘤的患者中發(fā)生率較高，這提示0型和I型子宮黏膜下肌瘤更可能傾向于通過宮腔占位從而影響受精卵的著床導(dǎo)致不孕，而II型子宮黏膜下肌瘤則更可能通過機(jī)械壓迫宮腔或者引起的異常子宮收縮影響胚胎或胎兒發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)，相關(guān)的機(jī)制需要進(jìn)一步的研究。

目前，宮腔鏡電切術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式，該手術(shù)時(shí)間短，出血少，還可保持子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)有生育要求的患者尤為有益。一般研究認(rèn)為直徑不超過5 cm的各型子宮黏膜下肌瘤均可以通過宮腔鏡電切術(shù)直接切除，對(duì)于直徑大于3 cm肌瘤或者有繼發(fā)性貧血的患者在術(shù)前應(yīng)用GnRHa可以顯著縮小肌瘤的大小，提高手術(shù)成功率[6]，II型子宮黏膜下肌瘤需要二次電切的可能性更高[5]。本文手術(shù)前應(yīng)用GnRHa控制子宮肌瘤不超過3 cm，術(shù)中0型和I型子宮黏膜下肌瘤均一次切除，僅4例II型子宮黏膜下子宮肌瘤需要行二次電切術(shù)，由此可見，肌瘤的大小和類型決定了手術(shù)的難易程度。本文未能統(tǒng)計(jì)術(shù)前GnRHa治療的例數(shù)是本研究的不足之處。宮腔鏡電切術(shù)常見的并發(fā)癥為子宮穿孔及周圍臟器損傷、感染、水中毒等。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征、熟練的手術(shù)操作技巧及術(shù)中的B超監(jiān)護(hù)是避免手術(shù)損傷、減少并發(fā)癥、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前，大多數(shù)的研究顯示宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)是安全有效的，改善月經(jīng)的有效率一般為70%～99%[1]，可以促進(jìn)生殖預(yù)后[7]。本研究隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后有生育要求的妊娠率為63.0%，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后妊娠率一般為16.7%～76.9%[7]，這可能和導(dǎo)致患者不孕的因素是多方面的有關(guān)，而由子宮黏膜下肌瘤導(dǎo)致的不孕僅占1%～2.4%[7]。因此，對(duì)于有生育要求的患者，在術(shù)前或術(shù)后積極處理其他導(dǎo)致不孕的因素以及尋求輔助生育技術(shù)的幫助將有助于妊娠率的提高。

綜上所述，子宮黏膜下肌瘤最常見的癥狀是AUB，并導(dǎo)致貧血、自然流產(chǎn)和不孕。宮腔鏡下電切術(shù)對(duì)于子宮黏膜下肌瘤的治療具有安全性和高效性，該手術(shù)可以改善患者月經(jīng)以及促進(jìn)生殖預(yù)后，術(shù)后患者反映良好，已經(jīng)成為子宮黏膜下肌瘤治療的首選手術(shù)方法。

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