謝思遠(yuǎn)，何曉明，王少博，劉仁貴

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理671000）

急性肢體缺血外科治療和預(yù)后的臨床研究

謝思遠(yuǎn)，何曉明，王少博，劉仁貴*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理671000）

目的：通過(guò)回顧臨床病例，探討急性肢體缺血的外科治療方法及預(yù)后。方法：對(duì)某院6年來(lái)收治的31例肢體動(dòng)脈閉塞性病變采取Fogarty導(dǎo)管取栓和抗凝、祛聚治療。結(jié)果：31例患者中26例患者術(shù)后肢體缺血癥狀及體征消失或明顯改善，5例患者因術(shù)前肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)肢體不可逆的壞死，二期行截肢手術(shù)。結(jié)論：對(duì)急性肢體缺血病變，在仔細(xì)評(píng)估肢體動(dòng)脈病變的病因、缺血程度及范圍后，采取積極的手術(shù)治療及術(shù)后的抗凝、祛聚治療是有效的治療方法，對(duì)壞死肢體的截肢平面一定要充分估計(jì)、避免二次截肢。

缺血；肢體；外科治療；預(yù)后

急性肢體缺血的典型表現(xiàn)為突發(fā)的肢體疼痛、麻木、肢端發(fā)涼等癥狀，大多數(shù)情況下都起病較急，少部分患者因栓塞部位較低、對(duì)動(dòng)脈血管阻塞不完全、或者患者自身很快建立側(cè)支循環(huán)，亦可無(wú)典型表現(xiàn)或癥狀較輕。文獻(xiàn)中對(duì)該疾病的診治有較多論述，我科從2008年4月至2014年4月共收治不同病程的該疾病患者31例，并進(jìn)行了外科手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組31例，男性20例，女性11例，年齡29~78歲，平均50.2歲。發(fā)病至入院時(shí)間4 h~ 7 d。發(fā)病原因：風(fēng)濕性心臟病伴房顫21例，心室黏液瘤1例，動(dòng)脈硬化斑塊脫落6例，不明原因3例。2例患者為再次發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞，8例患者合并有高血壓，3例患者合并2型糖尿病。栓塞部位：左上肢2例，右下肢11例，左下肢18例。全部患者均表現(xiàn)為不同程度的患肢疼痛、蒼白、麻木、肢端發(fā)涼以及無(wú)脈等缺血癥狀。所有患者均經(jīng)過(guò)彩色多普勒血管超聲診斷，4例患者行下肢動(dòng)脈CT成像（CTA）檢查，排除動(dòng)脈夾層病變、血栓閉塞性脈管炎等動(dòng)脈病變。術(shù)前及術(shù)后1周外周血檢測(cè)所有患者的磷酸肌酸激酶（CK）、α羥丁氨酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）、c反應(yīng)蛋白（CRP）和踝肱指數(shù)（ABI）。

1.2治療方法所有患者均急診在局麻下行股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈切開(kāi)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。對(duì)下肢動(dòng)脈病變?nèi)「构蓽享g帶中點(diǎn)下方直切口，顯露股總動(dòng)脈、股淺、股深動(dòng)脈，分別用血管阻斷帶控制，以1 mg/kg的肝素行全身肝素化后切開(kāi)股總動(dòng)脈，用5F或6F的Fogarty導(dǎo)管分別行股總動(dòng)脈近心端及股深、股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端取栓。對(duì)上肢動(dòng)脈病變?nèi)∩媳蹆?nèi)側(cè)直切口，顯露肱動(dòng)脈，全身肝素化后切開(kāi)肱動(dòng)脈，用2F或3F的Fogarty導(dǎo)管分別行肱動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端取栓。取栓后要求近端噴血，遠(yuǎn)端涌血，根據(jù)取栓情況可向動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入20~30萬(wàn)U尿激酶。其中4例患者在術(shù)中同期行股動(dòng)脈硬化斑塊切除、股深動(dòng)脈成形術(shù)。若取栓成功，術(shù)后可捫及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)或皮溫明顯改善，肢體疼痛明顯減輕或消失。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、擴(kuò)血管、祛聚治療，適當(dāng)抬高患肢，堿化尿液，糾酸，減少缺血再灌注損傷。

2 結(jié)果

本組31例患者均接受手術(shù)治療，24例患者術(shù)后肢體缺血癥狀及體征消失或明顯改善，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何肢體功能障礙。5例患者因術(shù)前肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肢體呈花斑樣改變，術(shù)后出現(xiàn)肢體不可逆的壞死，缺血平面明顯后二期行截肢手術(shù)（1例左上肢、2例右下肢、2例左下肢）后出院。3例患者在取栓手術(shù)的同時(shí)行小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)。2例患者術(shù)后遺留皮膚感覺(jué)減退及肢體功能障礙，3月后隨訪，肢體缺血亦有改善，能滿足日常生活需求。本組病人無(wú)死亡病例。所有保全肢體患者的CK、HBDH、LDH、CRP較術(shù)前明顯降低，ABI較術(shù)前明顯增加。見(jiàn)表1。

表1 急性肢體缺血患者術(shù)前及術(shù)后1周外周血比較

3 討論

急性肢體缺血好發(fā)于老年人，根據(jù)病因可分為栓塞癥及血栓癥。心源性栓子是急性動(dòng)脈栓塞的主要原因，本組病人中有67%的病人合并房顫，也說(shuō)明心源性栓塞的常見(jiàn)性。對(duì)缺血肢體的檢查首選彩色多普勒檢查，該檢查經(jīng)濟(jì)快捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，它能夠準(zhǔn)確地判斷肢體動(dòng)脈栓塞的部位、栓子的大小形態(tài)，以及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的情況，同時(shí)還能對(duì)栓塞部位近遠(yuǎn)端的血管壁是否存在動(dòng)脈硬化斑塊等病變做出明確診斷，對(duì)術(shù)后缺血肢體的血流改善情況也能做出較好的評(píng)估〔1〕。另外也可以對(duì)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失的肥胖患者進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，以免在術(shù)中為解剖尋找股動(dòng)脈花費(fèi)時(shí)間。而術(shù)前及術(shù)后CK、HBDH、LDH、CRP及ABI的變化及其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提示可以將其作為評(píng)估肢體缺血改善的指標(biāo)。

大多數(shù)學(xué)者對(duì)血栓或栓塞導(dǎo)致的急性肢體缺血的治療意見(jiàn)基本上是一致的，即急診手術(shù)取栓。介入治療因其具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性，加以球囊擴(kuò)張和支架成形以及置管溶栓等腔內(nèi)技術(shù)的運(yùn)用，對(duì)于肢體缺血也是一個(gè)很好的治療選擇〔2-3〕，但更多傾向用于處理慢性肢體缺血或手術(shù)取栓后復(fù)發(fā)的患者。對(duì)急性肢體缺血的患者，在等待檢查及治療的同時(shí)應(yīng)該立即給予肝素化治療，以預(yù)防閉塞部位遠(yuǎn)近端繼發(fā)血栓的形成而加重病情，將缺血限制在最小范圍。不論如何，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)該疾病的預(yù)后是關(guān)鍵，一般認(rèn)為在發(fā)生肢體缺血8 h以內(nèi)為黃金治療時(shí)間。然而，大多數(shù)病人在就診時(shí)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)此段時(shí)間，筆者認(rèn)為，不能拘泥于缺血時(shí)間來(lái)決定手術(shù)與否，對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞的位置、范圍及程度，以及側(cè)支循環(huán)建立開(kāi)放情況的判斷更為顯得重要。本組病例中多例患者從發(fā)病至就診時(shí)間均超過(guò)8 h，但經(jīng)積極手術(shù)治療后，絕大部分患者的下肢缺血癥狀有明顯的改善，甚至消失，少部分患者術(shù)后的肢體缺血癥狀改善不太滿意，但經(jīng)綜合治療后也收到了滿意的治療效果。本組病例中無(wú)術(shù)后肢體缺血加重的情況發(fā)生。4例老年患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在較大的股動(dòng)脈硬化斑，同期行硬化斑塊切除，股深動(dòng)脈成形術(shù)，術(shù)后取得了理想的治療效果。

另一個(gè)需要注意的問(wèn)題是應(yīng)該仔細(xì)判斷術(shù)前、術(shù)后缺血肢體的活力和缺血程度。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，因血管因素所導(dǎo)致的截肢率約75%~90%，對(duì)于缺血肢體已經(jīng)有花斑樣改變，肌肉張力高，彈性差，感覺(jué)減退或消失者，學(xué)者們建議應(yīng)積極手術(shù)，一期即行截肢手術(shù)或者先行取栓手術(shù)后二期再行截肢手術(shù)，而對(duì)于不可逆壞死的肢體應(yīng)直接截肢而不要嘗試恢復(fù)血流〔4〕。但一期行截肢手術(shù)對(duì)患者本人及家屬都是難以接受的，絕大多數(shù)都希望先通過(guò)取栓手術(shù)挽救肢體，而醫(yī)生也對(duì)一期即行截肢手術(shù)擔(dān)心截肢平面判斷不好也抱有“拒絕”的態(tài)度，總希望等待肢體已發(fā)黑壞死、缺血界限清楚后才行截肢。此類患者在接受截肢手術(shù)前的疼痛均較為劇烈，口服鎮(zhèn)痛藥物效果差，患者常常因疼痛夜不能眠，痛苦不堪，往往需要用哌替啶或嗎啡治療，我們采用請(qǐng)麻醉科放置皮下鎮(zhèn)痛泵的方法可較好的解決這一問(wèn)題。明顯的缺血平面出現(xiàn)后，干性壞疽亦從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始出現(xiàn)，這時(shí)經(jīng)仔細(xì)評(píng)估后判斷截肢平面，二期行截肢手術(shù)。需要重視問(wèn)題的是對(duì)截肢平面的判斷一定要準(zhǔn)確。缺血肢體的截肢不同于外傷毀損性肢體的截肢，截肢平面往往要明顯高于肢體缺血平面〔5〕。雖然術(shù)前可采用肢體血流圖、放射性同位素廓清試驗(yàn)、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定等方法來(lái)提高截肢平面的準(zhǔn)確性，但更多依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)的簡(jiǎn)單實(shí)用性。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)預(yù)計(jì)截肢平面的肌肉組織不健康，如肌肉顏色發(fā)黃，水腫，彈性差，對(duì)刺激的反應(yīng)差，無(wú)小動(dòng)脈噴血現(xiàn)象，應(yīng)果斷提高截肢平面，絕不能有僥幸心理，避免反復(fù)多次截肢。對(duì)于消瘦病人的膝下截肢，尤應(yīng)該引起足夠的重視，往往此類病人截肢殘端肌肉包繞較少，術(shù)后遠(yuǎn)期很容易發(fā)生骨外露，病人不得不再次接受膝上截肢，我們有1例病人即發(fā)生此類情況，教訓(xùn)深刻。有的病人缺血平面在膝關(guān)節(jié)以下，雖然在原則上應(yīng)盡量保全患者的肢體長(zhǎng)度而行膝下截肢，但膝下殘肢超過(guò)20 cm時(shí)無(wú)功能性效果，往往還會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)的小腿殘肢不能很好的忍受義肢，或殘肢太短而導(dǎo)致義肢安裝困難，生活質(zhì)量并非如愿，而膝關(guān)節(jié)離斷及踝部截肢很少有指征。目前的義肢修復(fù)工作已開(kāi)展的很好，膝上截肢并不明顯影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于術(shù)前評(píng)估膝下截肢的病人，如果膝下殘端太短或小腿肌肉欠發(fā)達(dá)的病人，為避免二次截肢，在仔細(xì)與患者本人及家屬溝通后行膝上截肢為宜。

急性肢體缺血對(duì)病人的影響巨大，積極、正確、及時(shí)的治療是挽救病人肢體的關(guān)鍵，對(duì)于合并有心律失常、心房及心室黏液瘤的病人，在術(shù)前或術(shù)后應(yīng)該請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。此類病人往往需要終生規(guī)律服藥，或需接受心臟外科手術(shù)，以預(yù)防再次發(fā)生肢體動(dòng)脈栓塞〔6〕，對(duì)此，手術(shù)人員也需要有清醒的認(rèn)識(shí)?？傊?，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員中積極宣教，普及并提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，挽救瀕?；贾瑴p少肢體殘疾。

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Clinical Research on Surgical Treatment and Prognostic of Acute Limbs Ischemia

Xie Siyuan,He Xiaoming,Wang Shaobo,Liu Rengui*
（Department of General Surgery,The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the cause and method of effective clinical treatment and prognosis of acute limbs ischemia.Methods:Fogarty catheter thrombectomy and anticoagulation therapy were used on 31 cases of acute limbs ischemia within 6 years in a certain hospital.Results:Among 31 cases,26 cases'ischemia symptom disappeared or were improved,5 cases had irreversible necrosis because of long term of critical ischemia pre-operation,received second phase amputation post-operation.Conclusion:The embolectomy surgical treatment and anticoagulation therapy are effective clinical methods of the patients who have acute limbs ischemia after the evaluation of the reason,degree and scope of ischemia.It's necessary of being careful in assessing the amputation level to avoid amputation again.

ischemia;limbs;surgical treatment;prognosis

R654.3

B

2096-2266（2017）02-0058-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.012

（責(zé)任編輯 董杰）

2016-04-29

2016-06-23

謝思遠(yuǎn)，碩士研究生，主要從事普通外科臨床研究.

*通信作者：劉仁貴，主任醫(yī)師.