文/鄧艷芬

病案信息的開發(fā)利用路徑探究

文/鄧艷芬

伴隨著我國科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療行業(yè)近年來獲得了極大的發(fā)展，這一過程中產(chǎn)生了大量的病案信息。如何科學(xué)地開發(fā)利用這些病案信息自然成為了社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。本文就此展開研究，分析了我國當(dāng)前醫(yī)院病案信息開發(fā)利用方面存在的諸多問題，在此基礎(chǔ)上提出了病案信息開發(fā)利用的具體路徑。

一、病案信息的開發(fā)利用的意義

病案作為患者診斷、治療過程的資料，詳細(xì)記載了患者住院期間以及既往的一些健康情況，對于患者本人有非常重要的意義。病案在醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究中也發(fā)揮著十分重要的作用，例如：通過對病例的總結(jié)，醫(yī)務(wù)工作者可對某些疾病制定規(guī)范的治療和預(yù)防方案。但是，在日常的病案信息開發(fā)利用中尚存在一些不盡人意的地方，病案資料的利用和病案價(jià)值的體現(xiàn)還不夠深刻、不夠充分，也不夠徹底。如何能夠發(fā)掘病案資料的最大價(jià)值，供臨床治療、醫(yī)院管理、科學(xué)研究、教學(xué)以及社會(huì)服務(wù)，值得深思。

二、當(dāng)前我國醫(yī)院病歷信息開發(fā)利用存在的問題

1.病案信息不完整、質(zhì)量差

我國醫(yī)院的病案信息大部分都是由住院醫(yī)師甚至是實(shí)習(xí)醫(yī)師來記錄的，水平和能力比較一般，尤其是在利用計(jì)算機(jī)記錄病案信息時(shí)，都是采取復(fù)制、黏貼的方法，很容出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案信息的不完整、質(zhì)量差。

2.借閱、復(fù)印流程不完善。病案的借閱與復(fù)印，是病案信息開發(fā)利用的一個(gè)重要方面。但是，目前在我國醫(yī)院，病案的借閱與復(fù)印流程還不完善。在借閱上，沒有把好關(guān)，甚至沒有進(jìn)行借閱登記，什么時(shí)間借出去的、借給了誰都沒有明確的記錄，導(dǎo)致很多病案信息丟失。而在病案復(fù)印上，往往是被動(dòng)式的服務(wù)，病人來了之后進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)印，缺乏主動(dòng)的服務(wù)態(tài)度，工作效率十分低下。

三、病案信息開發(fā)利用的路徑分析

1.提高病案信息的完整性，提高病案信息質(zhì)量。在病案信息錄入階段，相關(guān)的醫(yī)師要本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真做好記錄，保證病人所有的病案情況都記錄在案。病案室和臨床各科室要做好協(xié)調(diào)溝通工作，嚴(yán)格把好病案質(zhì)量關(guān)。在收集整理病案的過程中，仔細(xì)核實(shí)有無缺頁、漏寫、錯(cuò)寫、筆誤等。有缺陷的病案，請各科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)到病案室加以整改。

2.完善病案借閱和復(fù)印流程。在病案借閱方面，為加強(qiáng)管理，避免丟失，要完善借閱制度，除供死亡和疑難病例討論，醫(yī)務(wù)處處理醫(yī)療糾紛等均登記后借出，其他病案原則上不可外借。做好借出或查閱病案的詳細(xì)登記，及時(shí)催還外借的病案。在病案復(fù)印方面，要樹立主動(dòng)服務(wù)的工作態(tài)度，建立起病案復(fù)印預(yù)約制度，通過提前預(yù)約、到點(diǎn)來取的方式，節(jié)省病人的時(shí)間，提高病案復(fù)印的效率。

3.應(yīng)用條形碼技術(shù)。條形碼自動(dòng)識別技術(shù)已成為可靠性高、輸入速度快、準(zhǔn)確性高、成本低、應(yīng)用面廣的資料識別技術(shù)。在醫(yī)院病案信息的管理中，應(yīng)用條形碼技術(shù)能夠極大地提高病案信息的開發(fā)利用效率。具體的應(yīng)用可以從如下幾個(gè)方面做起：一是在軟件、硬件和標(biāo)簽格式上做好準(zhǔn)備工作。軟件上要配備服務(wù)器操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，客戶端使用windowns操作系統(tǒng)、條形碼字庫以及病案管理系統(tǒng)軟件。硬件上要購置條形碼專用打印機(jī)，條形碼掃描槍，質(zhì)量好的不干膠標(biāo)簽紙。標(biāo)簽的格式設(shè)計(jì)上要包含條形碼、身份證號、病案號、姓名、住院科室、入院日期、出院日期等信息。如圖1所示。

圖1 病歷條形碼

二是明確具體的應(yīng)用步驟。（1）患者辦理住院手續(xù)時(shí)計(jì)算機(jī)根據(jù)病案號自動(dòng)生成一個(gè)條形碼，同時(shí)打印出兩份條形碼，一份粘貼在患者醫(yī)保本上，一份粘貼在入院證上。（2）送離病區(qū)時(shí)，由病區(qū)護(hù)士打印條形碼粘在病案首頁左上角。（3）病歷到達(dá)病案室后，用條形碼掃描槍掃描病案首頁的條形碼登入計(jì)算機(jī)提交并記錄，既可顯示病案當(dāng)前的狀態(tài)，節(jié)省大量時(shí)間和人力，又可省略送病歷登本流程，減少了病案室重新提交病歷的重復(fù)勞動(dòng)。（4）病案流通到哪個(gè)環(huán)節(jié)由哪個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員對病案進(jìn)行條形碼掃描，系統(tǒng)顯示現(xiàn)在病案的狀態(tài)和位置，精確定位，易于查找，節(jié)省病案管理人員查找病案的時(shí)間，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度。（5）醫(yī)務(wù)人員需要調(diào)閱病案時(shí)，病案管理人員掃描病案號條形碼后生成借閱清單，打印紙質(zhì)清單，醫(yī)務(wù)人員簽字后方可查閱，系統(tǒng)可以隨時(shí)追蹤病案資料的借閱情況。

在任何一個(gè)醫(yī)院，病案信息在臨床、教學(xué)、保險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛方面都有著重要的作用。從病案信息產(chǎn)生的一開始就采取有效的措施來進(jìn)行改進(jìn)，樹立積極主動(dòng)的服務(wù)態(tài)度，完善借閱、復(fù)印等流程，應(yīng)用條形碼技術(shù)，病案信息的開發(fā)利用就能更上一層樓。

(作者單位:惠州市第一婦幼保健院)