摘 要：某公司發(fā)生了一起輕傷事故，在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，提出了針對(duì)性的整改措施，并進(jìn)一步反思事故背后存在的深層次安全管理問題，查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，為下一步開展安全管理工作提供參考和指導(dǎo)，以避免類似事故發(fā)生。

關(guān)鍵詞：事故原因；違章操作；整改措施；安全管理制度

中圖分類號(hào)：F423.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2016.23.027

1 事故描述

2016-07-22T14：00，某公司車間自動(dòng)機(jī)操作工王某和往常一樣到公司上班，他來到自己負(fù)責(zé)操作的單軸六角自動(dòng)車床前開始了下午的工作——加工零件。14：30，王某發(fā)現(xiàn)剛才加工的零件尺寸不合格。這種情況以前也出現(xiàn)過多次，都是由于機(jī)床鎖緊螺母松動(dòng)導(dǎo)致?lián)Q向輪間隙偏大而影響了加工精度。王某將防護(hù)罩拿下，在未關(guān)閉電源的情況下直接用手指判斷換向輪是否松動(dòng)。當(dāng)手指接觸到換向輪時(shí)，換向輪突然轉(zhuǎn)動(dòng)，出現(xiàn)了溜車、換向輪換位的情況，導(dǎo)致其左手中指被擠傷?，F(xiàn)場(chǎng)同班組同事立即將其送到醫(yī)院就醫(yī)，并由車間安全員將事故情況報(bào)告安全部門。經(jīng)醫(yī)院診斷，王某為左手中指第一節(jié)骨折。這起事故給員工身體造成了傷害，也給公司造成了一定的影響。

2 事故原因分析

2.1 直接原因

經(jīng)過事故調(diào)查，判定事故發(fā)生的直接原因是違章操作。王某在發(fā)現(xiàn)自動(dòng)車床故障后，在未關(guān)閉電源的情況下違章帶電直接用手調(diào)整自動(dòng)機(jī)故障，違反了《安全操作規(guī)程》中“排除故障，必須先停機(jī)再進(jìn)行檢查、調(diào)整”的規(guī)定。

2.2 間接原因

造成事故發(fā)生的間接原因是，員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄；安全培訓(xùn)不到位，安全常識(shí)和安全操作能力欠缺；車間安全管理不到位，未能及時(shí)糾正員工帶電調(diào)整設(shè)備的違章行為。

3 采取的主要措施

3.1 召開會(huì)議，通報(bào)事故

事故發(fā)生后，車間立即召開安全生產(chǎn)專題會(huì)議，將事故經(jīng)過、原因向全車間通報(bào)，組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，以避免同類事故的發(fā)生，同時(shí)，也將事故通報(bào)張貼到車間公告欄，給全車間職工敲警鐘。另外，在全公司工作會(huì)上進(jìn)行事故通報(bào)，讓全公司引以為戒，“一個(gè)車間出事故，整個(gè)公司受教育”。

3.2 開展安全教育培訓(xùn)

組織全體員工學(xué)習(xí)《安全管理制度》，學(xué)習(xí)自己工作崗位的《安全操作規(guī)程》，學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高他們的安全技能和自救、互救能力。

3.3 開展自查

舉一反三，開展安全生產(chǎn)自查，查找單位是否還存在類似的違章行為，查找隱患，并立即整改已經(jīng)查出的問題。

4 事故反思

從事故統(tǒng)計(jì)分析來看，90%以上的事故都是由違章作業(yè)引起的，一些看似無關(guān)緊要的小事，最終都將成為事故的導(dǎo)火索。因此，我們必須引以為戒，舉一反三，積極反思，反思員工、班組長(zhǎng)、車間主任、相關(guān)管理部門、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)擔(dān)負(fù)起的責(zé)任，反思安全管理工作中存在哪些問題，反思員工身邊還有哪些安全隱患。只有這樣，我們才能從失敗中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，避免事故重演。

4.1 違章心理導(dǎo)致習(xí)慣性違章

發(fā)生違章問題的主要原因是操作者存在麻痹心理和僥幸心理。操作人員自認(rèn)為技術(shù)過硬，熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備系統(tǒng)，盲目相信自己的經(jīng)驗(yàn)，沒有嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程。此外，因?yàn)橹岸啻晤愃七`章行為都沒有引發(fā)事故，所以，員工抱有僥幸心理，認(rèn)為即使偶爾有一些違章行為也不會(huì)引發(fā)事故。就是這種“偶爾違章沒有發(fā)生事故”的情況導(dǎo)致一些違章行為演變成了一種“工作經(jīng)驗(yàn)”，進(jìn)而埋下了習(xí)慣性違章的禍根。習(xí)慣性違章容易使人有章不循，對(duì)事故失去警惕性，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，反“習(xí)慣性違章”是安全生產(chǎn)工作的當(dāng)務(wù)之急，是遏制安全事故強(qiáng)有力的措施之一，也是安全生產(chǎn)工作者面臨的重要課題。

4.2 管理不到位

出現(xiàn)違章違紀(jì)情況的另一個(gè)方面原因是管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工違章行為，管理不嚴(yán)，制止不力，安全管理流于形式。鑒于此，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，充分發(fā)揮專兼職安全管理人員的作用，擴(kuò)大安全生產(chǎn)的監(jiān)管范圍，加大管理人員的現(xiàn)場(chǎng)巡查和監(jiān)督力度，及時(shí)查處和整改事故隱患，糾正和制止“三違”現(xiàn)象。在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控中，管理人員要多提示、多告誡，注重培養(yǎng)員工之間相互關(guān)照、互相提示、團(tuán)結(jié)合作和互相糾正違章的良好作風(fēng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為，營(yíng)造安全生產(chǎn)氛圍。

4.3 培訓(xùn)不到位

安全意識(shí)薄弱、安全素質(zhì)不高歸根到底是安全培訓(xùn)不到位。對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不夠，沒有形成“安全第一”的自覺意識(shí)，沒有深刻理解安全法律法規(guī)、規(guī)章制度和《安全操作規(guī)程》，無法將安全知識(shí)轉(zhuǎn)化成保護(hù)自身安全的能力。鑒于此，相關(guān)部門應(yīng)定期開展有深度、有實(shí)效性、有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力，讓操作人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。同時(shí)，要經(jīng)常性地開展安全操作規(guī)程學(xué)習(xí)，增強(qiáng)員工遵章守紀(jì)的自覺性，讓他們養(yǎng)成嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事的好習(xí)慣，使遵守各種安全規(guī)章制度真正變成職工的自覺行為，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)和安全技術(shù)水平。另外，還應(yīng)加強(qiáng)事故案例學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，做到警鐘常鳴，警示高懸。

4.4 危險(xiǎn)辨識(shí)不到位

員工對(duì)本崗位作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)本崗位的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不充分。因此，企業(yè)應(yīng)努力提升員工辨識(shí)危險(xiǎn)因素的能力，全面總結(jié)本崗位作業(yè)必須采取的安全防護(hù)措施，使員工認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)，防患于未然。安全管理專職人員應(yīng)充分利用自己的專業(yè)知識(shí)，為員工辨識(shí)危險(xiǎn)因素提供相應(yīng)的幫助，使員工的工作更全面、更細(xì)致。同時(shí)，希望通過此項(xiàng)工作能從實(shí)踐中提高員工的安全知識(shí)水平，使安全意識(shí)深入人心，融入員工的骨血，印入員工的腦海。

4.5 設(shè)備安全管理不到位

設(shè)備管理部門應(yīng)加大安全生產(chǎn)投入，引進(jìn)質(zhì)量安全程度高的設(shè)備，淘汰老舊設(shè)備。同時(shí)，要完善安全防護(hù)裝置和安全連鎖設(shè)施，提高現(xiàn)有設(shè)備的安全程度；加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施安全狀況的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備、設(shè)施存在的安全隱患，督促有關(guān)部門或人員予以整改；嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修安全規(guī)定，檢修機(jī)械設(shè)備時(shí)必須切斷電源。

4.6 班組安全管理有待加強(qiáng)

在工作過程中，應(yīng)注重班組長(zhǎng)隊(duì)伍建設(shè)，提高班組長(zhǎng)的安全管理水平，讓懂安全、重安全的班組長(zhǎng)帶動(dòng)、教育員工，真正將安全工作落實(shí)在工作全過程中。同時(shí)，要重視班前會(huì)和班后會(huì)，充分利用班前會(huì)對(duì)員工進(jìn)行安全提醒，在班后會(huì)堅(jiān)持總結(jié)當(dāng)天工作中遇到的安全問題，讓員工始終繃緊安全生產(chǎn)這根弦，讓安全成為員工的自覺意識(shí)和本能反應(yīng)。

5 結(jié)束語

這起事故暴露出了安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，說明安全管理無止境，安全管理工作永遠(yuǎn)在路上。我們要深刻吸取事故教訓(xùn)，做好防范措施。只有不斷提高設(shè)備本質(zhì)安全程度，提升安全管理水平，注重班組安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，才能杜絕類似事故的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：李歌（1981—），女，主要從事安全管理方面的工作。

〔編輯：白潔〕