康順鵬

摘 要：福建省作為國家綜合醫(yī)改試點省份，2015年全面實施深化醫(yī)改綜合試點方案，2015年7月1日藥品、耗材零差率政策在全省全面實施，破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的逐利機制，推進公立醫(yī)院綜合改革。文章介紹了藥品耗材零差率下漳州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案的測算、調(diào)整情況，補償影響及群眾就醫(yī)負擔(dān)變化，并對公立醫(yī)院藥品耗材零差率改革深入思考，提出建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 藥品耗材 零差率 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案

中圖分類號：F233 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）12-248-02

福建省作為國家綜合醫(yī)改試點省份，2015年全面實施深化醫(yī)改綜合試點方案，為破除以藥補醫(yī)，完善補償機制，零差率政策成為醫(yī)改核心設(shè)計之一，漳州市根據(jù)市縣兩級公立醫(yī)院特點和實際運行情況，結(jié)合其他地區(qū)藥品耗材零差率醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實踐經(jīng)驗，研究制定藥品耗材零差率下漳州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，確保公立醫(yī)院綜合改革有序推進。

一、藥品耗材零差率醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整具體做法

1.解讀政策，把握方向。漳州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案總體框架依據(jù)《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門關(guān)于福建省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（閩政辦〔2014〕77號）、《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門關(guān)于全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（閩政辦〔2014〕146號）、《福建省物價局、福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會、福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的指導(dǎo)意見》（閩價醫(yī)〔2014〕223號）文件確定。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品及耗材加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，實施藥品及耗材零差率，由此減少的合理收入通過提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項目的價格獲得合理補償，促使醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)增加收入。

補償方式調(diào)整主要采用“平移”的方法，即縣區(qū)公立醫(yī)院取消的藥品及耗材（不含中藥飲片）加成82%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償，15%由政府財政補助，3%由醫(yī)院加強管理消化解決。市級公立醫(yī)院取消的耗材加成100%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償，藥品加成（不含中藥飲片）85%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償，10%由政府財政補助，5%由醫(yī)院加強管理消化解決。

2.精心組織，認(rèn)真測算。漳州市公立醫(yī)院藥品耗材零差率醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整市縣兩級實行差別化價格政策，測算分為兩階段推進，2014年10—12月完成縣區(qū)調(diào)整測算工作，2015年1—3月完成市級調(diào)整測算工作。測算數(shù)據(jù)來源于縣區(qū)32家及市級5家公立醫(yī)院的2013年醫(yī)療服務(wù)工作量數(shù)據(jù)。以福建省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費項目價格庫為測算項目范圍，共計4168項。以項目價格庫為基礎(chǔ)，將納入本次調(diào)價范圍的市、縣各公立醫(yī)院2013年醫(yī)療服務(wù)項目收費次數(shù)，按對應(yīng)項目編碼導(dǎo)入價格庫，借助EXCEL軟件，計算2013年醫(yī)療收入，并與醫(yī)院財務(wù)報表核對，然后依照《公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的指導(dǎo)意見》（閩價醫(yī)〔2014〕223號文件）具體規(guī)定，調(diào)整并擬定市縣兩級醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)價幅度，據(jù)此測算價格調(diào)整產(chǎn)生的2013年醫(yī)療收入變化情況，在“總量平穩(wěn)”的原則下，研究確定調(diào)整方案。

二、藥品耗材零差率醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況

通過價格調(diào)整，調(diào)增的項目主要是有關(guān)人力支出成本高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目，調(diào)減的項目主要是大型醫(yī)療設(shè)備檢查、超聲檢查、檢驗等項目。其中：縣區(qū)公立醫(yī)院共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費項目3782項，調(diào)增2552項，調(diào)減1223項，取消3項，新設(shè)便民門診診查費1項。市級公立醫(yī)院共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費項目3614項，調(diào)增2773項，調(diào)減837項，取消3項，新設(shè)便民門診診查費1項。

主要調(diào)整內(nèi)容包括：取消掛號費、病房取暖費、空調(diào)降溫費，按醫(yī)生職稱調(diào)增門診診查費，調(diào)增住院診查費；CT、磁共振等大型儀器檢查調(diào)減10%～15%，超聲檢查調(diào)減10%～12%，放射檢查調(diào)減10%～12%，檢驗調(diào)減10%～12%；手術(shù)費（含麻醉）調(diào)增20%～25%，其中口腔手術(shù)調(diào)增8%～10%；中醫(yī)項目調(diào)增25%；其余項目有增有減，部分維持不變。

三、測算補償及群眾就醫(yī)負擔(dān)情況

納入醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整測算的32家縣區(qū)公立醫(yī)院2013年藥品差價（不包括中藥飲片）7916.29萬元，耗材差價828.96萬元，合計8745.25萬元。實行藥品及耗材零差率后，醫(yī)院減少的收入應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)收費項目調(diào)整7171.10萬元（占82%）、財政補助1311.79萬元（占15%）、醫(yī)院消化262.36萬元（占3%）進行補償。實際測算后，通過項目價格調(diào)整補償7176.13萬元（占82.06%），財政補助1311.79萬元（占15%），醫(yī)院消化257.33萬元（占2.94%）。

納入醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整測算的5家市級公立醫(yī)院2013年藥品差價（不包括中藥飲片）7188.28萬元，耗材差價910.55萬元，合計8098.83萬元。實行藥品及耗材零差率后，醫(yī)院減少的收入應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)收費項目調(diào)整7020.59萬元（占85%）（注：耗材差價100%通過價格調(diào)整補償）、財政補助718.82萬元（占10%）、醫(yī)院消化359.42萬元（占5%）進行補償。實際測算后，通過項目價格調(diào)整補償7086.66萬元（占85.92%），財政補助718.82萬元（占10%）、醫(yī)院消化293.35萬元（占4.08%）。

縣區(qū)公立醫(yī)院價格調(diào)整后，每門診人均費用由116.32元下降為112.10元，降幅為3.63%，測算2013年群眾門診就醫(yī)負擔(dān)將可減輕1993.70萬元；每出院病人醫(yī)藥費用由3276.37元上升為3291.32元，升幅為0.46%，以住院醫(yī)藥費可報銷比例85%，個人負擔(dān)比例15%測算，2013年群眾住院就醫(yī)負擔(dān)略微上升64.05萬元，二者合計共可減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)1929.65萬元。

市級公立醫(yī)院價格調(diào)整后，每門診人均費用由199.82元下降為196.22元，人均費用下降3.6元，降幅為1.80%，測算2013年群眾門診就醫(yī)負擔(dān)將可減輕817.23萬元；每出院病人醫(yī)藥費用由9504.46元下降為9482.69元，人均費用下降21.77元，降幅為0.24%，2013年群眾住院就醫(yī)負擔(dān)將可減輕194.92萬元，二者合計共可減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)1012.15萬元。

四、思考和建議

1.藥品耗材零差率政策的實施作為公立醫(yī)院綜合改革的切入點，是破除“以藥補醫(yī)”機制的重要手段，是緩解群眾“看病貴”的主要舉措，其主要目的是斬斷長期以來醫(yī)院依靠藥品耗材加成獲得經(jīng)濟利益的緊密鏈條，可有效抑制藥品耗材價格虛高問題，降低患者醫(yī)療費用負擔(dān)。

2.藥品耗材零差率政策的實施對漳州市公立醫(yī)院補償影響總體平衡，個體不均。實施藥品耗材零差率政策的初衷是從體制機制上切斷醫(yī)院與藥品、耗材銷售之間的利益聯(lián)系，破除“以藥補醫(yī)”的逐利機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補償方式，促使公立醫(yī)院回歸公益性。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目收入“總量平衡”，采用“價格平移”的調(diào)整原則，藥品耗材零差率下醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整對市縣公立醫(yī)院補償?shù)目傮w影響不大，但是對于類別不同、規(guī)模不同、收入結(jié)構(gòu)不同的公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響差別較大，出現(xiàn)有的醫(yī)院“超額補償”，有的醫(yī)院“不夠補償”的情況。

3.公立醫(yī)院改革措施應(yīng)綜合配套，探索完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。圍繞公立醫(yī)院綜合改革，應(yīng)統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及政府補償政策的影響因素，醫(yī)療服務(wù)價值調(diào)整的前提是不增加醫(yī)療費用，通過“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動配套改革，最大限度地降低藥品、耗材等費用，擠出藥品耗材費用虛高的水分，“騰籠換鳥”實現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)價格的提高，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。

4.藥品耗材零差率政策倒逼公立醫(yī)院管理由低效粗放式向精細化管理方向轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院普遍實行重收入輕支出、重投入輕效益、重支付輕引導(dǎo)的低效粗放式管理，通過藥品耗材零差率政策的實施，公立醫(yī)院將更加關(guān)注全面預(yù)算管理、成本管控、現(xiàn)金流管理，更加關(guān)注資金成本的降低，更加關(guān)注資本的投入產(chǎn)出效率，將引導(dǎo)醫(yī)院管理轉(zhuǎn)向精細化管理發(fā)展。

公立醫(yī)院實行藥品耗材零差率改革，群眾的就醫(yī)病費用并不一定會降低，短期內(nèi)對公立醫(yī)院補償影響也不會太大，但隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥分離管理模式的確立，藥品耗材零差率政策的實施將促進公立醫(yī)院朝著提高醫(yī)療技術(shù)、提高服務(wù)質(zhì)量方向發(fā)展，從而實現(xiàn)醫(yī)院收入不減少、財政保障可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀?dān)能減輕的改革預(yù)期目標(biāo)。

參考文獻：

[1] 福建省人民政府辦公廳.福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門關(guān)于福建省縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知[EB/OL].[2014-06-24].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/

kjwwzcwj/201406/t20140625_752874.htm

[2] 福建省人民政府辦公廳.福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計委等部門關(guān)于全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知[EB/OL].[2014-11-26].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/

kjwwzcwj/201412/t20141203_898592.htm

[3] 福建省物價局，福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會，福建省人力資源和社會保障廳.福建省物價局、福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會、福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的指導(dǎo)意見[EB/OL].[2014-07-01].http：//www.zgjnzx.com/ygjxs/201408/t20140808

_200278955.htm

[4] 國家發(fā)展改革委，國家衛(wèi)生計生委，人力資源社會保障部，財政部.關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知[EB/OL].[2016-07-01]. http：//jgs.ndrc.gov.cn/zcfg/201607/t20160706_810594.html

[5] 陳巖.7月1日起漳州8家城市公立醫(yī)院實行藥品、耗材零差率銷售.閩南日報，2015.6.30

（作者單位：福建省漳州市中醫(yī)院 福建漳州 363000）

（責(zé)編：若佳）