吳玉

【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療重度痔的效果。方法：選擇2010年1月-2016年10月于筆者所在醫(yī)院診治的重度痔患者60例，應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療，并觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等治療效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間14～35 min，平均（18.68±5.23）min，術(shù)中出血量20～45 ml，平均（35.32±7.20）ml；術(shù)后并發(fā)癥17例（下腹不適及墜痛6例、尿潴留4例、切口出血3例、感染2例、肛門狹窄2例）；住院時(shí)間3～7 d，平均（3.83±0.87）d；創(chuàng)面愈合時(shí)間13～20 d，平均（15.23±3.45）d；臨床總有效率達(dá)100%。結(jié)論：吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療重度痔效果滿意，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，并治療徹底，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重度痔； 吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)； 外剝內(nèi)扎術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）06-0125-03

痔是外科常見多發(fā)病，其主要表現(xiàn)為出血、痔核脫出等，近些年在我國呈現(xiàn)多發(fā)趨勢，尤其是老年患者數(shù)量增加，對(duì)于早期痔可通過改變生活習(xí)慣，局部用藥等保守治療，癥狀可改善，而對(duì)嚴(yán)重出血和痔核脫出明顯的重度痔，需選擇手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)切術(shù)治療效果有待加強(qiáng)，由于治療過程中出血量大、愈合時(shí)間長等特點(diǎn)，而飽受爭議。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是一種新的治療重度痔的方法，具有創(chuàng)傷小、愈合快、出血量少等特點(diǎn)[2]。本文應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2016年10月于筆者所在醫(yī)院診治的重度痔患者60例，男28例，女32例，年齡22～72歲，平均（53.12±6.03）歲，臨床分型為Ⅲ型15例，Ⅳ型9例，混合痔36例；病程1～40年，平均（14.23±4.22）年。均經(jīng)臨床癥狀、直腸指檢和肛門鏡等檢查確診為痔，排除肛裂、肛門感染性疾病等。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 d口服腸道抗生素，并給予患者清潔灌腸處理，選用蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒患者會(huì)陰處皮膚及肛門直腸腔內(nèi)消除，用組織鉗分別夾住肛管環(huán)的上、下、左、右四個(gè)方向用力向外牽拉，使肛門張開，并充分顯露痔上黏膜，放入圓形肛管擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)肛處理，通過擴(kuò)肛、內(nèi)塞，將脫墜黏膜置肛管擴(kuò)張器中，待肛管擴(kuò)張器取出后，借助肛門鏡將縫扎器置入，然后用7號(hào)絲線通過順時(shí)針旋轉(zhuǎn)縫扎器在齒線上4 cm和3 cm部位進(jìn)行兩圈黏膜下荷包縫合。將肛鏡縫扎器取出，并將張口最大限度的吻合器的頭部深入到荷包縫合圈上方，并收緊荷包線，進(jìn)行打結(jié)。將3點(diǎn)荷包結(jié)扎線及9點(diǎn)掛線從痔吻合器側(cè)孔部位引出，并連同吻合器一同均勻牽引，從而收緊吻合器。將保險(xiǎn)打開，吻合器激發(fā)，持續(xù)20～30 s壓迫。將吻合器從肛管內(nèi)取出，若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則采取縫扎止血措施。將肛門鏡拆除，檢查是否有出血癥狀。對(duì)痔核回縮狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，觀察其是否回縮正常，對(duì)于回縮不正常，則可以采用電刀切除，且無需縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中出血量。（3）術(shù)后并發(fā)癥。（4）住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。（5）治療效果：治愈，痔消失，肛門外形及功能恢復(fù)正常，排便通暢，脫垂、出血、疼痛等癥狀消失；有效，痔縮小，肛門外形基本正常，脫垂、出血、疼痛等癥狀明顯改善；無效，治療前后痔及臨床癥狀無改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

2 結(jié)果

本組60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間14～35 min，平均（18.68±5.23）min、術(shù)中出血量20～45 ml，平均（35.32±7.20）ml；術(shù)后并發(fā)癥17例（下腹不適及墜痛6例、尿潴留4例、切口出血3例、感染2例、肛門狹窄2例）；住院時(shí)間3～7 d，平均（3.83±0.87）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間13～20 d，平均（15.23±3.45）d；治愈50例、有效10例、無效0例，總有效率100%（60/60）。

3 討論

痔的發(fā)病原因目前尚不明確，臨床研究認(rèn)可的為肛墊下移學(xué)說，肛墊是肛管壁黏膜、血管、肌肉，彈性組織和結(jié)締組織組成肛門血管墊，是人體正常組織，是齒狀線及以上1.5 cm部位的組織帶，由于具有閉合肛管、節(jié)制排便的作用，因此對(duì)維持肛門自制功能有著無法替代的作用，當(dāng)出現(xiàn)病理改變或異常移位，合并有各種臨床癥狀時(shí)稱之為“痔”或“痔病”，主要是肛門疼痛、腫物脫落、便血和肛門瘙癢等[4]。

傳統(tǒng)治療方法是以消除痔組織為目的，近年來由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于混合痔的治療方法有了很大的進(jìn)步，現(xiàn)提倡以消除癥狀為主，治療方法也由傳統(tǒng)手術(shù)方法變?yōu)橐韵Y狀為主的微創(chuàng)治療，包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)等[5]。前兩種術(shù)式臨床具有一定效果，但均會(huì)造成較為嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后肛門疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間長，可引起肛門水腫、肛管狹窄和肛門失禁等并發(fā)癥[6]。吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)在治療重度痔的中取得了很好的療效，吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)手術(shù)的原理是使用特別的手術(shù)工具、吻合器、優(yōu)質(zhì)的釘倉等，通過將齒狀線上2.5～4.0 cm松馳的直腸黏膜和黏膜下層環(huán)行切除并同時(shí)釘合，使脫垂肛墊回縮復(fù)位，同時(shí)吻合口與直腸肌層發(fā)生粘連，使肛墊固定在正常位置，消除痔核脫垂癥狀，手術(shù)中阻斷了痔區(qū)動(dòng)靜脈吻合支的終末支，減少痔區(qū)黏膜層的血流差，使充血肥大的痔核萎縮，達(dá)到控制出血的目的，此外切除部分痔組織，使肥大的肛墊減體積，由于吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)的手術(shù)原理符合肛門局部解剖生理和痔的現(xiàn)代概念，不僅能環(huán)形切除并拉緊松弛的直腸黏膜，而且使黏膜與肌層粘連及收縮，從而達(dá)到治療的目的，避免進(jìn)行痔核的進(jìn)一步損傷[7-8]。本文結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間（18.68±5.23）min，術(shù)中出血量（35.32±7.20）ml、術(shù)后并發(fā)癥17例，住院時(shí)間平均（3.83±0.87）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間 （15.23±3.45）d；治療總有效率達(dá)100%。

吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有較多不足之處。如何提高手術(shù)療效越來越受到重視，吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)術(shù)后療效的好壞往往取決于手術(shù)中操作細(xì)節(jié)的注意，手術(shù)中需要注意下列要點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證臨床療效的關(guān)鍵，術(shù)前根據(jù)排糞造影及查體確定直腸前突程度，做到心中有數(shù)。（2）荷包縫合線應(yīng)在齒狀線以上2.5～4.0 cm，吻合口位置過低易致術(shù)中、術(shù)后吻合口出血及肛門脹痛，肛門感覺異常等，吻合口位置過高，不能將肛墊有效上提，痔易復(fù)發(fā)且可致肛門狹窄；荷包縫合深度應(yīng)均勻在黏膜下層，縫合深度可用“阻力法”和“滑動(dòng)法”來判斷[9]。痔及直腸黏膜脫垂嚴(yán)重可作2個(gè)荷包縫合，以使切除的黏膜更多些；荷包縫合線結(jié)扎吻合器中心桿不應(yīng)過緊，以免影響牽拉脫垂黏膜進(jìn)入吻合器腔隙；女性患者擊發(fā)吻合器前要檢查陰道后壁，避免其損傷；擊發(fā)吻合器前、后保持緊閉30 s，以減少吻合出血，吻合完畢，必須檢查吻合口及切除組織的深度、寬度，遇活動(dòng)出血必須用可吸收線“8”字縫扎止血；對(duì)于部分外痔給予電刀切除[10]。（3）術(shù)后可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，通過識(shí)別并發(fā)癥的發(fā)生原因并正確給予處理，可以促進(jìn)患者的康復(fù)。嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，提高手術(shù)水平，仔細(xì)檢查吻合口，術(shù)后保持大便通暢可有效預(yù)防手術(shù)后出血。鼓勵(lì)早日下床排尿，熱敷膀胱區(qū)預(yù)防手術(shù)后尿潴留的發(fā)生。完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，規(guī)范合理使用抗生素，手術(shù)后正確換藥以防吻合口感染。吻合口狹窄多與吻合口過低有關(guān)，發(fā)生狹窄應(yīng)盡早擴(kuò)肛治療，部分并無吻合口狹窄，術(shù)后出現(xiàn)便秘，與術(shù)后疼痛、精神緊張、臥床和腸道功能差等有關(guān)，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，多食高纖維食物潤腸通便。（4）術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)未切除較長的痔上黏膜環(huán)有關(guān)，因此對(duì)合并直腸黏膜脫出較為嚴(yán)重患者，一次性切除黏膜長度不能完全解決冗長直腸黏膜，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多次手術(shù)。（5）同時(shí)合并外痔需要手術(shù)剝除的混合痔患者，常規(guī)使用亞甲藍(lán)+利多卡因局部剝離創(chuàng)面處注射，術(shù)后無疼痛感，無需術(shù)后其他鎮(zhèn)痛處理。（6）筆者所在醫(yī)院手術(shù)組中未遇到吻合口裂開、吻合口漏的并發(fā)癥。一般術(shù)中吻合器激發(fā)完成后需常規(guī)進(jìn)行仔細(xì)檢查，有無因局部腸管水腫或其他等原因造成的吻合口局部裂開，當(dāng)時(shí)即需局部將裂開部分妥善縫合。若術(shù)后進(jìn)食一段時(shí)間后出現(xiàn)（2～12 d）吻合口漏，建議早期進(jìn)行降結(jié)腸造口，二期回納，以防更為嚴(yán)重，甚至危及生命的并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療重度痔具有術(shù)后無疼痛或微疼、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快，不損傷肛門括約肌，無大便失禁、肛門狹窄，痔復(fù)發(fā)率低，肛門外形美觀等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]吳以洪，吳仕強(qiáng).PPH結(jié)合痔切除與開放式外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡的比較分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：22-23.

[2]李莉，劉暉，高衛(wèi)峰，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔剝除術(shù)治療混合痔的臨床體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（3）：428-429.

[3]張雪華.國產(chǎn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔77例臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（8）：1787-1788.

[4]吳滔，徐敬.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合濟(jì)安舒能治療混合痔的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（2）：569-570.

[5]錢鋒.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后常見并發(fā)癥和臨床處理措施分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（18）：142-143.

[6]費(fèi)賢彬，彭俊杰，吳堅(jiān)，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病128例臨床觀察[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（4）：440-442.

[7] 朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1252-1255.

[8]呂時(shí)來，林國樂，李生貴，等.單雙荷包縫合技術(shù)行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的對(duì)比研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，7（1）：4-6.

[9]顏帥，劉翔，錢海華，等.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)致術(shù)后近期控便功能異常的臨床病理特征總結(jié)[J].世界華人消化雜志，2015，23（24）：3967-3972.

[10]吳維敏，尹俊峰，何國平，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔45例臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（2）：137-138.

[11]王曉瓊，張栩.PPH結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2013，33（11）：32-34.

（收稿日期：2016-10-09）