徐 鵬 呂志國(guó) 張 影 王 健

(1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長(zhǎng)春，130117； 2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春，130021)

基于循證醫(yī)學(xué)的重癥肌無(wú)力中醫(yī)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究報(bào)告

徐 鵬1呂志國(guó)2張 影2王 健2

(1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長(zhǎng)春，130117； 2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春，130021)

目的：對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),為重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床診療指南的制修訂提供循證證據(jù)及參考。方法：以計(jì)算機(jī)檢索為主方法，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Noteexpress2.8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)剔重，納入中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力文獻(xiàn)，采用改良Jadad量表、AMSTAR量表、MINORS條目評(píng)價(jià)量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)參考建議”對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果：最終納入372篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均不高。文獻(xiàn)證據(jù)推薦級(jí)別方面，推薦級(jí)別為IV，104篇,推薦級(jí)別為V，268篇。結(jié)論：重癥肌無(wú)力中醫(yī)診療指南的制修訂尚需高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，與此同時(shí)，需要更科學(xué)合理地利用中醫(yī)名家臨床經(jīng)驗(yàn)。

重癥肌無(wú)力；痿證；循證醫(yī)學(xué)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；診療指南

重癥肌無(wú)力(Myasthenia Gravis，MG)，是一種神經(jīng)—肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床上以眼瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活、復(fù)視、咀嚼無(wú)力、吞咽困難、甚至呼吸困難等為主要特征，年平均發(fā)病率為(8.0～20.0)/10萬(wàn)人，MG在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病[1]。古代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，是伴隨著對(duì)該病外在證候的認(rèn)識(shí)而發(fā)展的，因此在古代醫(yī)籍中稱(chēng)其為“痿證”“瞼廢”或“胞垂”“視歧”等。目前，在重癥肌無(wú)力治療方面，西醫(yī)以免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑、激素類(lèi)藥物為主，但均有不同程度的不良反應(yīng)，療效亦不穩(wěn)定[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近年，有許多學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療MG，臨床取得較好療效，但在臨床診療方面尚未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也成為其優(yōu)勢(shì)難以推廣且亟待解決的瓶頸，但臨床實(shí)踐指南的制定與實(shí)施，成為突破上述瓶頸的有效途徑。

臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是指針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)(推薦意見(jiàn))，對(duì)于規(guī)范臨床實(shí)踐行為具有重要的意義[3]。為此，目前我們國(guó)家已經(jīng)全面開(kāi)展了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目。2011年，第一部基于循證醫(yī)學(xué)方法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南正式出版發(fā)布了，即《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice in Chinese Medicine，EB-CPG in TCM)[4]，也被稱(chēng)之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、引入循證醫(yī)學(xué)的理念方法制定完成的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。

循證醫(yī)學(xué)，作為目前最有活力的新興學(xué)科，它匯集最新、最佳臨床證據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)的方法理論體系，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的實(shí)施。循證性指南的“靈魂”是強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的證據(jù)，因此證據(jù)的搜集與級(jí)別判定和推薦意見(jiàn)的形成是循證性指南制定過(guò)程的關(guān)鍵[5]。證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣直接影響指南的質(zhì)量，而嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是對(duì)證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣分析的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，采用明確的評(píng)價(jià)原則和科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，對(duì)已發(fā)表的臨床科研文獻(xiàn)從真實(shí)性和實(shí)用性?xún)煞矫孢M(jìn)行批評(píng)性評(píng)價(jià)，找出被評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)后的文獻(xiàn)成為證據(jù)來(lái)源。這不僅體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)以“證據(jù)”為核心的思想,而且為重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建提供了必不可少的方法學(xué)基礎(chǔ)。有關(guān)中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的臨床文獻(xiàn)報(bào)道繁多，鑒于目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)用性及科學(xué)性較高的重癥肌無(wú)力指南的迫切需求，本文通過(guò)對(duì)中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)，借此拋磚引玉，為“重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床診療指南”修訂提供循證證據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)產(chǎn)生的總體思路 工作組在確定小組成員、明確研究主題后，對(duì)相關(guān)的中文文獻(xiàn)、中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了較全面的檢索和評(píng)價(jià)。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，2名人員采用背對(duì)背方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)，遇到對(duì)同一文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大時(shí)，由2人協(xié)商解決，若仍不能解決時(shí)由工作組成員進(jìn)行集中討論解決。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 現(xiàn)代中文文獻(xiàn)檢索策略 1)分析研究主題：根據(jù)本研究?jī)?nèi)容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據(jù)病名：“重癥肌無(wú)力、痿病、痿證”等主題詞、針對(duì)重癥肌無(wú)力的干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局等方面提取關(guān)鍵詞。以某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術(shù)等均可作為檢索詞，如“補(bǔ)中益氣湯”“升陽(yáng)舉陷”等；本領(lǐng)域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專(zhuān)家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時(shí)祥”等。2)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：①選用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)(時(shí)間：1980年至2015年8月)；②選用維普數(shù)據(jù)庫(kù)(時(shí)間：1989年8月至2015年8月)；③選用中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(時(shí)間：1978年8月至2015年8月)；④百度、谷歌等網(wǎng)頁(yè)中檢索該病相關(guān)中醫(yī)研究。3)檢索方式：以計(jì)算機(jī)檢索為主。

1.2.2 英文文獻(xiàn)檢索 檢索策略：1)分析研究主題：根據(jù)研究?jī)?nèi)容和需求，分解研究的主題概念，確定關(guān)鍵詞或主題詞，確定檢索詞：Myasthenia Gravis，MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medicine。2)檢索資源：通過(guò)Google、IOF等國(guó)際上專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站進(jìn)行有關(guān)重癥肌無(wú)力文獻(xiàn)檢索；檢索醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)如PubMed、Medline等，最后按照本研究的要求進(jìn)行篩選。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。2)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)類(lèi)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：重癥肌無(wú)力患者；③報(bào)告了研究對(duì)象來(lái)源(住院或門(mén)診)和其基本情況(年齡、性別、病程等)；④陳述了研究目的；⑤明確了研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)；⑥交代了隨機(jī)的方法(簡(jiǎn)單隨機(jī)法、數(shù)字表隨機(jī)法等)；⑦干預(yù)措施：各種治療重癥肌無(wú)力的中藥單方或復(fù)方制劑，或針刺、艾灸等中醫(yī)療法；⑧報(bào)告了結(jié)局測(cè)量，并解讀；⑨研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行了說(shuō)明。3)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)納入：①觀(guān)察對(duì)象：重癥肌無(wú)力患者(波動(dòng)期，穩(wěn)定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標(biāo)準(zhǔn)③干預(yù)措施：各種治療重癥肌無(wú)力的中藥單方或復(fù)方制劑、或針刺、艾灸等中醫(yī)療法；④報(bào)告了研究結(jié)局，并解讀。4)基于中醫(yī)臨床診治重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的病例系列或病例報(bào)告。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 以“痿病”研究文獻(xiàn)題目，但內(nèi)容描述非“重癥肌無(wú)力”文獻(xiàn)；文獻(xiàn)綜述類(lèi)文獻(xiàn)；純理論研究文獻(xiàn)；純西醫(yī)治療本病臨床研究文獻(xiàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)研究。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表[7]評(píng)價(jià)每個(gè)條款的評(píng)語(yǔ)選項(xiàng)有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計(jì)分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量研究，5～8分為中等質(zhì)量研究，9～11分為高質(zhì)量研究；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表[8]評(píng)價(jià)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1～3分視為低質(zhì)量研究，4～7分視為高質(zhì)量研究。

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量采用MINORS量表[9]條目評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每條分值為0～2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照的研究，最高分為16分；前8條與后4條目一并作為有對(duì)照組的研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最高分為24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。

1.6 文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 中醫(yī)藥的臨床證據(jù)分級(jí)方法按照“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議[6]”中提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)參考建議”實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 檢索CNKI、CBM、維普、Pubmed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索文獻(xiàn)32 670篇，所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，剔重并經(jīng)過(guò)篩選后最終納入430篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析2篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)61，病例系列112篇，病例報(bào)告197篇。篩選具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)檢索所得出的文獻(xiàn)分類(lèi)，研究小組應(yīng)用前面制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的系統(tǒng)分析或Meta分析的文獻(xiàn)不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量為中等質(zhì)量。占絕大多數(shù)的病例系列或病例報(bào)告類(lèi)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分也均在12分或12分以下。

表1 系統(tǒng)評(píng)級(jí)或Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分，篇)

表2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分，篇)

表3 病例系列/病例報(bào)告類(lèi)文章質(zhì)量評(píng)價(jià)(分，篇)

2.3 文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別 檢索得出372篇中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力文獻(xiàn)中,推薦級(jí)別為IV，104篇,推薦級(jí)別為V，268篇。

3 討論

重癥肌無(wú)力屬臨床疑難病之一。從本研究所納入的中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的文獻(xiàn)來(lái)看，雖然數(shù)量較多,但是關(guān)于該病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析研究、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少,而且其質(zhì)量都相對(duì)較低，難以成為可靠的循證證據(jù)，說(shuō)明目前仍迫切需求進(jìn)行前瞻性、大樣本、多中心的中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)擴(kuò)大受試人群范圍及種族界線(xiàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從而為重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定提供可靠循證證據(jù)。

另一方面，臨床研病例系列或病例報(bào)告這樣類(lèi)型的研究占有重要的地位，例如名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、專(zhuān)家單純治療性病例報(bào)告等，中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，絕大多數(shù)都以古籍醫(yī)案醫(yī)話(huà)、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)等形式保留并展現(xiàn)出來(lái)，但這種形式與循證醫(yī)學(xué)的理念不符，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法，其循證證據(jù)等級(jí)較低。因此，找到適合中醫(yī)文獻(xiàn)形式的評(píng)價(jià)體系，如何將中醫(yī)辨證論治特色優(yōu)勢(shì)合理融入“重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”的制修訂，成為亟待突破的瓶頸。

[1]李柱一.重癥肌無(wú)力診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,19(6):401.

[2]傅芳.中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力Meta分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(20):42-44.

[3]詹思延.臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具簡(jiǎn)介[J].中國(guó)循證兒科雜志，2007,2(5):375-377.

[4]曹洪欣,王永炎.中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南[S].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011.

[5]趙靜,韓雪杰,王永炎,等.循證性臨床實(shí)踐指南的制定程序與方法研究[J].中醫(yī)雜志,2010,51(2):119-120.

[6]劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(12):1061-1064.

[7]Shea BJ,Grimshaw JM,Wells GA,et al.Development of AMSTAR：A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews.BMC Medical Research Methodology,2007,7(10):1-10,e7-8.

[8]Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al.Assessing the quality ofreports of randomized clinical trials：is blinding necessary? [J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[9]Slim K，Nini E，F(xiàn)orestier D，et al.Methodological index for non-randomized studies(minors)：development and validation of a new instrument[J].ANZ J Surg,2003,73(9):712-716.

(2016-01-14收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Evaluation of TCM literature quality on Myasthenia Gravis Based on Evidence-Based Medicine

Xu Peng1, Lyu Zhiguo2, Zhang Ying2, Wang Jian2

(1Graduateschool,ChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130117,China; 2NeurologyDepartment,TheAffiliatedHospitaltoChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130021,China)

Objective:To search literature about TCM treatment for myasthenia gravis and to evaluate literature quality, providing evidence and reference for TCM clinical diagnosis and treatment guideline of myasthenia gravis. Methods:Literature was retrieved by computer search and manual search in China Academic Journal (CNKI), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), VIP database, Pubmed and other databases. Noteexpress 2.8 software was used for reduplication of literature of myasthenia gravis. Modified Jadad scale, AMSTAR scale and MINORS entry literature quality assessment rating scale were applied for literature quality evaluation. Literature was graded according to Reference for Evidence-Based Clinical Evidence Grading. Results:A total number of 372 journals were finally included. The quality literature was not high after assessment. The recommended grading level was IV with a total number of104 articles and 268 articles were recommended for grade V. Conclusion:TCM clinical diagnosis and treatment guidelines for myasthenia gravis still need to be highly developed and revised. Randomized and controlled studies with large sample are further needed. Scientific and appropriate use of experience from famous physicians is also required at the same time.

Myasthenia gravis; Flaccidity syndrome; Evidence-based medicine; Literature quality evaluation

中醫(yī)藥部門(mén)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目(編號(hào)：SATCM—2015—BZ〔017〕)——重癥肌無(wú)力中醫(yī)治療指南修訂研究；吉林省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(編號(hào)：2016005)——院內(nèi)制劑“參芪龍顆?！钡乃帉W(xué)研究

王健(1970.03—)，男，博士，教授，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，研究方向：中醫(yī)藥治療中風(fēng)病及重癥肌無(wú)力研究，E-mail：jian-w222@163.com

徐鵬(1987.11—)，男，博士在讀，研究方向：中醫(yī)藥治療中風(fēng)病及重癥肌無(wú)力研究，E-mail：drxupeng@sina.com

R746.1；R311

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.047