莫利才，蔡仙國，王秋鵬，陳柏康，鄭巧飛，褚邦勇，俞洪元*

·病例研究·

埃及血吸蟲病誤診為膀胱腫瘤兩例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

莫利才1，蔡仙國1，王秋鵬2，陳柏康1，鄭巧飛3，褚邦勇3，俞洪元1*

目的 探討埃及血吸蟲病的流行病學(xué)、臨床特征及治療方法，避免誤診。方法 回顧性分析浙江省臺州醫(yī)院2016年5月收治的2例埃及血吸蟲病患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者1，男，53歲，因勞務(wù)輸出至非洲尼日利亞工作，2016年4月回國。主訴間歇性無痛性終末血尿1年。查體無特殊。泌尿系CT檢查：右側(cè)輸尿管及右腎積水，膀胱壁增厚，考慮膀胱腫瘤。B超示：膀胱壁增厚。血常規(guī)示：嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)明顯升高。行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，考慮尿路上皮增生伴亞急性炎及寄生蟲卵(血吸蟲卵首先考慮)；尿沉渣鏡檢確診后放置輸尿管D-J管?；颊?，男，52歲，與患者1同期去非洲工作，同期回國。主訴：無痛性間歇性血尿1個月。查體無特殊，B超、泌尿系CT均表現(xiàn)為膀胱壁增厚，未見腎積水。行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，考慮嗜酸性膀胱炎，未見蟲卵；尿沉渣鏡檢確診。2例患者尿中均發(fā)現(xiàn)有尾刺的蟲卵確診，口服吡喹酮1個療程，1周后復(fù)查尿沉渣鏡檢，均未見蟲卵。結(jié)論 在診治有血尿癥狀的援非歸國人員時，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料，避免誤診，結(jié)合吡喹酮抗血吸蟲藥物化療，一般預(yù)后良好。

埃及血吸蟲?。话螂啄[瘤；誤診；病例報告

莫利才，蔡仙國，王秋鵬，等.埃及血吸蟲病誤診為膀胱腫瘤兩例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(8)：1005-1008.[www.chinagp.net]

MO L C，CAI X G，WANG Q P，et al.Misdiagnose schistosomiasis haematobia as bladder neoplasms：two cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(8)：1005-1008.

血吸蟲病是僅次于瘧疾的第二重要熱帶病，廣泛流行于全球76個國家和地區(qū)。中國內(nèi)地僅流行日本血吸蟲病，埃及血吸蟲病流行于非洲及東部地中海地區(qū)[1]。2016年5月，浙江省臺州醫(yī)院診治了2例輸入性埃及血吸蟲病患者，曾被誤診為膀胱腫瘤，本研究回顧2例患者的臨床資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討埃及血吸蟲病的臨床特征及診治方法。

1 病例簡介

患者1，男，53歲，浙江省臺州人，于2014年7月—2016年4月在非洲尼爾利亞尼爾兒州從事礦山碎石工作，期間經(jīng)常在當(dāng)?shù)睾恿髦杏斡炯安遏~，于2015年4月開始出現(xiàn)間歇性無痛性終末血尿癥狀，偶伴血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛等，一直未重視及診治。于2016年4月底歸國，2016年5月初至本院就診。查體：體溫36.4 ℃，呼吸19次/min，脈搏83次/min，血壓121/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身未見皮疹及出血點(diǎn)，全腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾腎未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)(2016-05-10)：尿紅細(xì)胞+++，尿蛋白++，白細(xì)胞++，高倍紅細(xì)胞425/HP，高倍白細(xì)胞93/HP；血常規(guī)(2016-05-10)：白細(xì)胞計數(shù)8.7×109/L〔參考范圍：(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.29(參考范圍：0.40～0.75)，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)3.85×109/L〔參考范圍：(0.02～0.52)×109/L〕，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.44(參考范圍：0.01～0.08)，大便常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物未見異常；泌尿系超聲示：膀胱右側(cè)壁及后壁增厚，較厚處內(nèi)徑約8 mm，右側(cè)輸尿管開口處似見大小約6 mm×4 mm強(qiáng)回聲；泌尿系CT+增強(qiáng)示：右側(cè)輸尿管及右側(cè)腎盂擴(kuò)張，內(nèi)部可見水樣密度影，右輸尿管下段及膀胱壁不均勻增厚，增強(qiáng)后較明顯強(qiáng)化，考慮膀胱腫瘤可能，伴右腎積水(見圖1)。治療經(jīng)過：于2016-05-19行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，膀胱鏡下見前尿道存在狹窄，尿道擴(kuò)張后進(jìn)鏡見膀胱內(nèi)視野紅，沖洗后見膀胱內(nèi)三角區(qū)、右側(cè)壁多發(fā)淡黃色顆粒狀隆起改變，部分表面見鈣化，最大者位于膀胱底部，約2 cm×1 cm大小，未見明顯腫瘤蒂，右側(cè)輸尿管口附近水腫明顯，未見噴尿，左側(cè)輸尿管口開口正常，噴尿清，取少許黏膜組織與膀胱內(nèi)容物一同送活檢，活檢病理示：鏡下見間質(zhì)大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見寄生蟲卵，考慮尿路上皮增生伴亞急性炎及寄生蟲卵(血吸蟲卵首先考慮)(見圖2，本文彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。因考慮右腎積水，于2016-05-30住本院泌尿外科，進(jìn)一步收集患者尿液20 ml，取沉淀涂片，鏡檢見大量紅細(xì)胞和埃及血吸蟲蟲卵(見圖3)。診斷：埃及血吸蟲性膀胱炎。在全麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+D-J管植入術(shù)(右側(cè))，術(shù)后第1天開始口服吡喹酮片(安徽東盛制藥有限公司，藥品批號：150604；總量60 mg/kg，3次/d，2 d服完)，術(shù)后第2天拔出導(dǎo)尿管給予出院。

患者2，男，52歲，浙江省臺州市人，與患者1同期前往非洲尼爾利亞尼爾兒州從事礦山碎石工作，于2016年4月初開始出現(xiàn)無痛性終末血尿癥狀，無尿頻、尿急、尿痛等。一直未重視及診治，2016年4月底歸國，于2016-05-18前往臺州市三門縣人民醫(yī)院，查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞+++，尿蛋白+，白細(xì)胞+-，鏡檢紅細(xì)胞++++；泌尿系超聲示：膀胱充盈可，膀胱底部壁增厚，厚約11 mm，回聲減低，考慮膀胱底部腫瘤可能(見圖4)；泌尿系CT示：盆腔層面膀胱不均勻增厚(見圖5)。2016-05-24來本院就診。查體：體溫36.6 ℃，呼吸18次/min，脈搏75次/min，血壓118/80 mm Hg，兩肺呼吸音清，全腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾腎未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)(2016-05-30)：尿紅細(xì)胞++++，尿蛋白++，白細(xì)胞+；血常規(guī)(2016-05-30)：白細(xì)胞計數(shù)6.7×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.42，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)0.68×109/L，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.10；大便常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物未見異常。于2016-05-24在本院局麻下行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，膀胱鏡下見：膀胱內(nèi)視野紅，可見血凝塊，予沖洗后見膀胱底部、膀胱三角區(qū)有數(shù)處不規(guī)則隆起，最大者約2 cm×2 cm，呈球狀，部分表面可見黃色鈣化灶，腫塊表面有滲血，另膀胱三角區(qū)、膀胱右側(cè)壁等處黏膜可見多發(fā)淡黃色顆粒狀隆起改變，右側(cè)輸尿管口開口正常，噴尿清，左側(cè)輸尿管區(qū)域存在血凝塊，無法沖洗掉，左側(cè)輸尿管口未見?；顧z病理示：尿路上皮增生，間質(zhì)見大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，未見寄生蟲卵，病理診斷為：考慮嗜酸性膀胱炎伴尿路上皮異性增生。于2016-05-30收集患者尿液20 ml，取沉淀涂片，鏡檢見大量紅細(xì)胞和有尾刺的埃及血吸蟲蟲卵(見圖6)。診斷考慮：埃及血吸蟲性膀胱炎。于2016-06-01開始口服吡喹酮片(安徽東盛制藥有限公司，藥品批號：150604；總量60 mg/kg，3次/d，2 d服完)，因患者無明顯腎積水，未進(jìn)一步手術(shù)處理。囑患者1周后門診復(fù)診。

注：A泌尿系CT腎臟層面右側(cè)腎盂擴(kuò)張伴積水，B泌尿系CT 盆腔層面膀胱壁不均勻增厚

圖2 患者1膀胱鏡檢查病理活檢圖片(蘇木素-伊紅染色)

圖3 患者1尿液沉淀涂片鏡檢圖片

圖4 患者2泌尿系超聲圖片

圖5 患者2泌尿系CT圖片

圖6 患者2尿液沉淀涂片鏡檢圖片

2 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年最新發(fā)布的全球血吸蟲病流行區(qū)分布地圖顯示，全球有2億人感染血吸蟲，近7.3億人受感染威脅，其流行于全球74個國家和地區(qū)，特別是撒哈拉以南非洲地區(qū)[1]。引起泌尿生殖系統(tǒng)疾病的血吸蟲，主要是埃及血吸蟲，其廣泛分布于非洲及中東地區(qū)，而我國僅為日本血吸蟲病流行區(qū)[2]。埃及血吸蟲成蟲主要寄生在膀胱靜脈叢、直腸小靜脈叢，產(chǎn)生的蟲卵大部分沉積在膀胱、輸尿管口以及生殖系統(tǒng)。蟲卵破入膀胱腔，隨宿主尿液排出，未排出的蟲卵逐漸死亡、鈣化，最終導(dǎo)致血尿、貧血、排尿困難、泌尿生殖系統(tǒng)的損害、腎積水，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭[3]。埃及血吸蟲蟲卵使許多長期慢性感染的患者最終發(fā)生膀胱鱗狀細(xì)胞癌，因此WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IACR)將其定為Ⅰ級生物致癌物(有充分的證據(jù)證明對人類有致癌作用)[4]。確診埃及血吸蟲病的依據(jù)，有賴于尿沉淀顯微鏡下找到寄生蟲蟲卵(鏡下見紡錘體、一端有小棘的蟲卵)[5]。但是尿沉淀找血吸蟲蟲卵靈敏度較低，而且無法在急性期發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇藭r埃及血吸蟲還未形成蟲卵。采用免疫學(xué)方法對血吸蟲感染產(chǎn)生的抗原、抗體監(jiān)測，可對血吸蟲感染進(jìn)行判斷和追隨，常用的方法有間接血凝法(IHA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、環(huán)卵沉淀試驗(yàn)(COPT)等[6]。ELHAG等[7]采用ELISA法檢測66例埃及血吸蟲病患者的尿液和血清中免疫球蛋白G(IgG)水平時，發(fā)現(xiàn)其陽性率分別為92.4%、96.7%，表明在診斷埃及血吸蟲病時，可以通過監(jiān)測尿中分泌型IgG抗體水平代替血清學(xué)監(jiān)測。但是對于疫區(qū)人群，埃及血吸蟲抗體陽性能代表受檢者曾有埃及血吸蟲感染史，不一定說明受檢者正在感染期，對現(xiàn)癥感染無確診價值。VINKELES MELCHERS等[8]采用實(shí)時熒光定量PCR法檢測尿中埃及血吸蟲DNA的表達(dá)來分析宿主是否感染埃及血吸蟲，以及評估藥物治療后的效果。由于實(shí)時熒光定量PCR對監(jiān)測設(shè)備要求高、檢測時程長，不適合大規(guī)模埃及血吸蟲疫區(qū)人群的篩查。GANDASEGUI等[9]使用環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)(LAMP)檢測埃及血吸蟲病患者的尿液，其靈敏度為100.00%，特異度為86.67%，而尿沉淀顯微鏡下找蟲卵靈敏度為69.23%，特異度為100.00%，在發(fā)現(xiàn)具有潛在感染風(fēng)險中顯示良好的應(yīng)用前景。埃及血吸蟲感染治療，尤其在撒哈拉以南非洲及中東地區(qū)，目前吡喹酮是首選藥物[10]。也有文獻(xiàn)報道青蒿素衍生物和甲氟喹對血吸蟲也有作用，但不同研究報道其抗蟲效果不盡相同[11]。在非洲，敵百蟲因其價格低廉，而且能殺死血吸蟲而被廣泛使用，其作用機(jī)制是抑制膽堿酯酶作用，使血吸蟲肌肉麻痹而死亡[12]。

本組2例患者均因勞務(wù)輸出到尼爾利亞尼爾兒州，為撒哈拉以南非洲地區(qū)，是埃及血吸蟲病流行區(qū)，曾在當(dāng)?shù)睾恿髦杏斡炯安遏~，有疫水接觸史，來本院檢查時均表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿，實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)均提示有紅細(xì)胞，血常規(guī)均提示嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，與CORON等[13]報道結(jié)果一致。2例患者泌尿系CT均提示膀胱壁不均勻增厚，考慮膀胱腫瘤可能，患者1右側(cè)輸尿管下段不均勻增厚，并且合并右腎積水。有文獻(xiàn)報道應(yīng)采用泌尿系超聲來評估膀胱壁增厚性改變[14]，本組2例患者泌尿系CT結(jié)果與泌尿系超聲表現(xiàn)一致。本組2例患者泌尿系CT均未表現(xiàn)為泌尿系埃及血吸蟲病特有的、具有診斷意義的典型的膀胱壁環(huán)狀、弧線狀鈣化影，即蛋殼樣鈣化，僅表現(xiàn)為膀胱壁環(huán)形增厚，這可能與病程短、蟲卵數(shù)量過少，沒有形成肉芽腫改變，進(jìn)而鈣化、形成結(jié)石可能[15]。本組2例患者膀胱鏡檢查均可見膀胱內(nèi)數(shù)處不規(guī)則隆起，伴有黃色鈣化灶，患者1病理活檢結(jié)果提示：鏡下見大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見寄生蟲卵，與CHEEVER[16]報道一致?；颊?病理活檢結(jié)果鏡下見大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，但未見寄生蟲卵，最終通過尿沉淀顯微鏡下找埃及血吸蟲蟲卵確診，患者1尿中蟲卵數(shù)量明顯多于患者2，并且患者1合并右腎積水，考慮可能與患者1病程長、感染時間長有關(guān)。

本組2例患者就診時診斷考慮血尿待查，膀胱腫瘤首先，后通過進(jìn)一步尿沉淀顯微鏡下找埃及血吸蟲蟲卵確診是埃及血吸蟲性膀胱炎，膀胱鏡檢查病理活檢結(jié)果與張浩等[17]類似：膀胱不規(guī)則沙粒樣結(jié)節(jié)狀隆起，局限性充血水腫，未見明顯腫瘤蒂，但張浩等[17]報道臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，而本組2例患者均表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿。

由于我國不流行埃及血吸蟲病，因此臨床醫(yī)生對該病的流行狀況、臨床表現(xiàn)、膀胱鏡檢查鏡下表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等認(rèn)識不夠，且未考慮患者流行病學(xué)史，對其曾在當(dāng)?shù)睾又杏斡尽⒉遏~未予重視，因此導(dǎo)致誤診、漏診。隨著近年來與非洲地區(qū)的交往更加頻繁，國內(nèi)赴非洲血吸蟲病流行區(qū)從事相關(guān)工作也越來越多，導(dǎo)致輸入性病例與日俱增。

本組2例患者診治過程表明，對于有無痛性肉眼血尿癥狀的援非歸國人員，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料，避免誤診。2例患者均服用1個療程的吡喹酮治療，均獲得滿意的效果，用法及總劑量相同，患者1于1周后復(fù)查血尿癥狀持續(xù)，但尿沉渣鏡檢未見蟲卵，考慮輸尿管D-J管植入后仍有血尿可能，患者2于1周后復(fù)查尿常規(guī)未見血尿，尿沉渣鏡檢未見蟲卵。但對于病程遷延的患者，單一療程是否有效，需要更多的病例總結(jié)。

作者貢獻(xiàn)：莫利才負(fù)責(zé)撰寫論文、文章的質(zhì)量控制及審校；俞洪元對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；蔡仙國、王秋鵬、陳柏康、鄭巧飛、褚邦勇進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Misdiagnose Schistosomiasis Haematobia as Bladder Neoplasms：Two Cases Report and Literature Review

MOLi-cai1，CAIXian-guo1，WANGQiu-peng2，CHENBo-kang1，ZHENGQiao-fei3，ZHUBang-yong3，YUHong-yuan1*

1.DepartmentofUrology，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China2.DepartmentofPathology，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China3.DepartmentofLaboratory，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China

*Correspondingauthor：YUHong-yuan，Chiefphysician；E-mail：yuhy@enzemed.com

Objective To discuss the epidemiology，clinical features and treatment methods of schistosomiasis haematobia and avoid misdiagnosis.Methods The clinical data of two patients with schistosomiasis haematobia who were admitted into Taizhou Hospital of Zhejiang Province in May 2016 were retrospectively analyzed，and a literature review was also made.Results The first patient，male，53 years old，worked in Africa Nigeria due to export of labor service and did not came back until April 2016.The patient reported a painless intermittent terminal hematuria for one year.There was no obvious abnormality in the physical examination.CT examination of the urinary system demonstrated right hydroureterosis and right hydronephrosis，thickened bladder wall，and bladder neoplasm was considered.B ultrasonic test presented thickened bladder wall.Blood routine test showed increased eosinophilic granulocyte count and obviously increased eosinophilic granulocyte fraction.Cystoscopy and biopsy were carried out，and urothelial hyperplasia combined with subacute inflammation (schistosoma egg was firstly considered);ureter D-J tube was indwelled after a definite diagnosis with urinary sediments examination.The second patient，a 52-year-old man，went to work in Africa over and went back at the same period as the first patient.The patient reported a painless intermittent hematuria for one month.There was no obvious abnormality in the physical examination.B ultrasonic test and CT examination of the urinary system showed thickened bladder wall and no hydronephrosis.Cystoscopy and biopsy were carried out，eosinophilic cystitis was considered and no eggs were found;a definite diagnosis was made by urinary sediments examination.The caudal spine of schistosomiasis haematobia eggs were shown in the urine of the two cases.After one course of treatment with praziquantel，no eggs were found in the next-week urinary sediment reexamination.Conclusion In diagnosis and treatment of hematuria returnees who aided Africa，we should take epidemiological data into consideration so as to avoid misdiagnosis.The medical chemotherapy that against schistosoma in combination of praziquantel leads to a good prognosis generally.

Schistosomiasis haematobia；Urinary bladder neoplasms；Diagnostic errors；Case reports

R 532.21

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.024

2016-06-12；

2016-11-23)

1.317000浙江省臨海市，浙江省臺州醫(yī)院泌尿外科

2.317000浙江省臨海市，浙江省臺州醫(yī)院病理科

3.317000浙江省臨海市，浙江省臺州醫(yī)院檢驗(yàn)科

*通信作者：俞洪元，主任醫(yī)師；E-mail：yuhy@enzemed.com