李 靜，陳德才，王 覃

·論著·

·專題研究·

2016年《美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南》解讀

李 靜，陳德才，王 覃*

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯升高。骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致患者身體功能受損、生活質(zhì)量下降，其導(dǎo)致的骨折可顯著增加患者的致殘率和病死率，并帶來(lái)極大的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效的抗骨質(zhì)疏松癥治療可顯著降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生骨折的患者也可有效避免再次發(fā)生骨折。2016年，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(ACE)聯(lián)合發(fā)布了更新的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南。本文從骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與骨質(zhì)疏松癥診斷、基礎(chǔ)干預(yù)措施、藥物干預(yù)方面對(duì)該指南進(jìn)行解讀，展現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥診治的新進(jìn)展，提高臨床實(shí)踐水平。

骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后；指南；骨折；治療

李靜，陳德才，王覃.2016年《美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南》解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(8)：891-895[www.chinagp.net]

LI J，CHEN D C，WANG Q.Interpretation of American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2016[J].Chinese General Practice，2017，20(8)：891-895.

骨質(zhì)疏松癥是由骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的全身性骨病[1]。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)逐漸增加。美國(guó)國(guó)立骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(NOF)估計(jì)，美國(guó)有1 020萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥患者，每年發(fā)生超過(guò)200萬(wàn)例骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折，其中女性占70%[2]。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，可顯著增加患者的致殘率和病死率，并帶來(lái)極大的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效的抗骨質(zhì)疏松癥治療可顯著降低骨折的發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生骨折的患者也可有效避免再次發(fā)生骨折。所以，識(shí)別并積極治療骨質(zhì)疏松癥具有非常重要的臨床和社會(huì)意義。

2016年，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(ACE)聯(lián)合發(fā)布了更新的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南(以下簡(jiǎn)稱AACE/ACE指南)[3]。AACE/ACE指南是在2010年版指南的基礎(chǔ)上根據(jù)最新的臨床證據(jù)修訂而成，采用“問(wèn)”與“答”的形式，結(jié)合最佳的證據(jù)與疾病成本效益分析，以提供絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷、評(píng)估和治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。AACE/ACE指南采用循證分級(jí)和推薦分級(jí)結(jié)合的形式，循證分級(jí)根據(jù)證據(jù)來(lái)源的質(zhì)量分為最佳證據(jù)等級(jí)(BEL)1～4級(jí)，分別代表強(qiáng)、中等、弱和無(wú)證據(jù)，推薦分級(jí)在循證分級(jí)的基礎(chǔ)上結(jié)合了風(fēng)險(xiǎn)效益比、專家共識(shí)、資源可及性和文化等主、客觀因素，分為A～D級(jí)，代表從最高到最低的推薦級(jí)別。本文就AACE/ACE指南進(jìn)行解讀，并與2014年NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南[4]進(jìn)行比較，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)骨質(zhì)疏松癥診治的認(rèn)識(shí)。

1 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與骨質(zhì)疏松癥診斷

AACE/ACE指南推薦所有≥50歲的絕經(jīng)后女性均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(B級(jí)；BEL 1)，這既包括骨質(zhì)疏松癥也包括骨折危險(xiǎn)因素的評(píng)估。初次評(píng)估時(shí)，需進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，并采用世界衛(wèi)生組織(WHO)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)評(píng)估骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)；BEL 2)。然而，F(xiàn)RAX納入的危險(xiǎn)因素有限，如未納入椎體骨密度、跌倒等重要指標(biāo)，而這些骨折危險(xiǎn)因素需在病史采集中詳細(xì)了解。除此之外，由于我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)需要更新，F(xiàn)RAX得出的骨折風(fēng)險(xiǎn)缺乏準(zhǔn)確性，使其應(yīng)用受到限制。與2014年NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南比較，AACE/ACE指南對(duì)骨密度(bone mineral density，BMD)的篩查指征給出更加詳細(xì)的建議，提出應(yīng)根據(jù)臨床骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的大小進(jìn)行考慮(B級(jí)；BEL 2)，如≥65歲的女性，發(fā)生過(guò)脆性骨折，影像學(xué)提示骨量低下或全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素≥3個(gè)月的絕經(jīng)后女性。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)也推薦≥65歲的女性應(yīng)篩查BMD，同時(shí)對(duì)年齡<65歲的女性，若骨折風(fēng)險(xiǎn)不低于無(wú)其他危險(xiǎn)因素的65歲女性(10年重要的脆性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約9.3%)，也需篩查BMD[5]。檢測(cè)時(shí)，應(yīng)使用雙能X線吸收測(cè)定法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量腰椎和髖部BMD(B級(jí)；BEL 2)。

既往公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)髖部和腰椎BMD及骨折事件[6]。但該標(biāo)準(zhǔn)有一定的缺陷，如BMD對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷特異度高，但靈敏度低，已有證據(jù)顯示多種獨(dú)立于BMD的危險(xiǎn)因素可增加骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而用已經(jīng)發(fā)生骨折來(lái)診斷骨質(zhì)疏松癥可能延誤最佳的診療時(shí)機(jī)[7]。而WHO標(biāo)準(zhǔn)會(huì)漏診部分骨折高風(fēng)險(xiǎn)但BMD相對(duì)正常的個(gè)體，并且并不是所有患者均有機(jī)會(huì)進(jìn)行BMD檢測(cè)[8]。因此，AACE/ACE指南在診斷方面最大的改變是，推薦除BMD與脆性骨折外，增加了骨量低下(T值為-2.5～-1.0)但相應(yīng)國(guó)家FRAX閾值提示骨折風(fēng)險(xiǎn)升高作為骨質(zhì)疏松癥的新診斷標(biāo)準(zhǔn)(B級(jí)；BEL 2)，明顯擴(kuò)寬了骨質(zhì)疏松癥的診斷范圍。這一標(biāo)準(zhǔn)最初由美國(guó)骨健康聯(lián)盟提出[8]，并被AACE/ACE指南采納。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，骨質(zhì)疏松癥診斷的目的是篩選出骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效治療，避免低骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者接受治療。這一新標(biāo)準(zhǔn)的提出有助于篩選出骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，但BMD的T值>-2.5的人群。尤其對(duì)因設(shè)備限制或身體衰弱、行動(dòng)不便無(wú)法進(jìn)行BMD檢測(cè)的地區(qū)和人群，骨折風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)病史采集和體格檢查的結(jié)果計(jì)算得到，在應(yīng)用上更有價(jià)值。但骨質(zhì)疏松癥診斷范圍的擴(kuò)展也存在很多爭(zhēng)議，最主要原因是缺乏相應(yīng)臨床試驗(yàn)的證據(jù)。既往抗骨質(zhì)疏松癥藥物的臨床試驗(yàn)納入的骨質(zhì)疏松癥患者主要以BMD為診斷標(biāo)準(zhǔn)，小部分試驗(yàn)以骨折為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)以骨折風(fēng)險(xiǎn)為骨質(zhì)疏松癥診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)。值得期待的是，首個(gè)以髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)為治療標(biāo)準(zhǔn)的頭對(duì)頭大型臨床試驗(yàn)即將完成。初步結(jié)果已在2016年美國(guó)骨礦鹽研究學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)道，顯示以髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)為篩查和治療標(biāo)準(zhǔn)會(huì)顯著降低髖部骨折(27%，P=0.003)與重要的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(12%，P=0.018)[9]。

除此以外，AACE/ACE指南也提出，在排除其他代謝性骨病的前提下，無(wú)脆性骨折史但腰椎、股骨頸、全髖，或橈骨遠(yuǎn)端1/3處BMD的T值≤-2.5時(shí)可診斷為骨質(zhì)疏松癥(B級(jí)；BEL 2)，其中橈骨遠(yuǎn)端1/3處是被AACE/ACE指南增加為新的診斷部位(尤其是在其他部位BMD不能獲得時(shí))。與NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南一致，只要發(fā)生過(guò)椎體或髖部脆性骨折者，無(wú)論BMD水平如何，均應(yīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥；但AACE/ACE指南還增加了有肱骨近端、骨盆和部分前臂遠(yuǎn)端脆性骨折史同時(shí)存在骨量低下者，也應(yīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥，但需根據(jù)骨折時(shí)創(chuàng)傷的水平、年齡以及其他危險(xiǎn)因素綜合考慮。

BMD或骨折僅能反映骨骼的狀態(tài)，不能反映引起骨密度的原因，因此根據(jù)BMD、骨折史和/或骨折風(fēng)險(xiǎn)診斷骨質(zhì)疏松癥后需篩查是否存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(B級(jí)；BEL 2)。但大部分情況下骨質(zhì)疏松癥患者均不能明確合并疾病或藥物的影響程度，所以區(qū)分骨質(zhì)疏松癥是繼發(fā)性因素為主或原發(fā)性因素為主并不影響治療原則，重點(diǎn)在于鑒別那些可導(dǎo)致骨量低下的非骨質(zhì)疏松癥的代謝性骨病，如骨軟化、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，避免誤診誤治給患者帶來(lái)重大的損害。因此，推薦檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers，BTMs)，其不僅可用于輔助鑒別診斷，升高的BTMs也預(yù)示著骨丟失速率更快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(B級(jí)；BEL 1)。

2 基礎(chǔ)干預(yù)措施

明確診斷后，需評(píng)估與骨骼健康密切相關(guān)的基本因素。如應(yīng)評(píng)估維生素D和鈣的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行合理的干預(yù)，既可維持長(zhǎng)期的骨骼健康，也有助于抗骨質(zhì)疏松癥治療時(shí)達(dá)到充分的療效。AACE/ACE指南推薦對(duì)存在維生素D缺乏的高危因素，尤其是骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)檢測(cè)25羥維生素D〔25(OH)D〕水平(B級(jí)；BEL 2)；骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)維持25(OH)D≥30 μg/L的水平(推薦范圍30～50 μg/L)(B級(jí)；BEL 3)；必要時(shí)可進(jìn)行維生素D替代，通常需1 000～2 000 U/d的攝入量以維持維生素D在合理的水平(C級(jí)；BEL 4)，具有肥胖、吸收不良、器官移植后、高齡等因素的個(gè)體可能需要更高的補(bǔ)充劑量(A級(jí)；BEL 1)。目前，關(guān)于維生素D的合理水平尚存在爭(zhēng)議，AACE/ACE指南對(duì)其推薦證據(jù)級(jí)別也不高，但包括NOF在內(nèi)的學(xué)術(shù)組織均建議血清維生素D水平應(yīng)≥30 μg/L。鈣是骨形成的原料，為保證骨骼健康需攝入足夠的鈣，AACE/ACE指南與NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南均推薦≥50歲女性鈣的攝入需≥1 200 mg/d，如飲食中鈣攝入不足需使用鈣劑替代(B級(jí)；BEL 2)，而我國(guó)2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南則推薦絕經(jīng)后婦女鈣攝入量為1 000 mg/d[1]。充足的鈣和維生素D是保證抗骨質(zhì)疏松癥藥物充分發(fā)揮療效的前提。

AACE/ACE指南對(duì)生活方式的評(píng)估和干預(yù)與既往無(wú)較大改變，如避免吸煙(B級(jí)；BEL 2)和過(guò)量飲酒(B級(jí)；BEL 2)，推薦負(fù)重運(yùn)動(dòng)、平衡和抗阻訓(xùn)練(B級(jí)；BEL 2)，提供預(yù)防跌倒的設(shè)施(A級(jí)；BEL 1)，對(duì)于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)者推薦使用髖部保護(hù)器(B級(jí)；BEL 1)，物理治療可能減少不適感、預(yù)防跌倒和提高生活質(zhì)量(A級(jí)；BEL 1)。

3 抗骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)

3.1 抗骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)適應(yīng)證 與建議增加橈骨遠(yuǎn)端1/3處作為診斷部位一致，AACE/ACE指南在抗骨質(zhì)疏松癥藥物的適應(yīng)證上較NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南也做出相應(yīng)擴(kuò)展，提出增加橈骨遠(yuǎn)端1/3處BMD作為抗骨質(zhì)疏松癥治療適應(yīng)證之一。具體如下：骨量低下且合并髖部或椎體骨折(A級(jí)；BEL 1)；腰椎、股骨頸、全髖和/或橈骨遠(yuǎn)端1/3處BMD的T值≤-2.5(A級(jí)；BEL 1)；腰椎、股骨頸、全髖和/或橈骨遠(yuǎn)端1/3處BMD的T值在-2.5～-1.0，但FRAX計(jì)算出的10年任何重要的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%，或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%(B級(jí)；BEL 2)。上述FRAX治療閾值是根據(jù)美國(guó)數(shù)據(jù)制定的，AACE/ACE指南同時(shí)指出不同的國(guó)家需根據(jù)自己的標(biāo)準(zhǔn)劃定治療閾值，然而，我國(guó)暫無(wú)相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。AACE/ACE指南首次將診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征進(jìn)行統(tǒng)一，方便了臨床實(shí)踐。需指出的是，臨床指南根據(jù)研究的現(xiàn)狀做出關(guān)于藥物治療適應(yīng)證的建議，而臨床實(shí)踐需考慮如患者的選擇、FRAX未包括的危險(xiǎn)因素、治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益等個(gè)體化因素，所以有效的方式是整合臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與指南推薦，個(gè)體化地進(jìn)行臨床決策。

3.2 抗骨質(zhì)疏松癥藥物的選擇 與NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南和其他廣泛使用的骨質(zhì)疏松癥診治指南對(duì)藥物進(jìn)行多線分級(jí)不同，在抗骨質(zhì)疏松癥藥物選擇方面，AACE/ACE指南提出依據(jù)骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度，即骨折風(fēng)險(xiǎn)的高低進(jìn)行藥物的選擇(見圖1)。

圖1 美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療流程

對(duì)于既往無(wú)脆性骨折史或中等骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用阿侖膦酸、狄諾塞麥、利塞膦酸或唑來(lái)膦酸等具有降低多個(gè)部位骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如椎體、髖部和非椎體骨折，依班膦酸和雷洛昔芬作為次選藥物，僅用于存在椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)髖部或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者。而對(duì)于既往發(fā)生過(guò)脆性骨折或骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，更推薦使用狄諾塞麥、特立帕肽或唑來(lái)膦酸，阿侖膦酸和利塞膦酸僅作為次選藥物，不推薦依班膦酸和雷洛昔芬。該指南弱化了口服抗骨質(zhì)疏松癥藥物在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者中的使用，雖無(wú)頭對(duì)頭的研究直接比較口服和靜脈滴注二膦酸鹽在降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異，但靜脈滴注二膦酸鹽的效果優(yōu)于口服制劑符合臨床的觀察。對(duì)存在胃腸道疾病不能耐受或吸收口服抗骨質(zhì)疏松癥藥物或依從性較差的患者，即使非骨折高風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)使用靜脈制劑。降鈣素、雷奈酸鍶等既往廣泛應(yīng)用的藥物，由于其降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用較弱，未被列為主要的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。按照骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低選擇相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可操作性強(qiáng)，有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行決策。

序貫治療方面，由于特立帕肽推薦療程不超過(guò)2年，且停用后骨量丟失明顯，所以停用特立帕肽后需序貫使用抗骨吸收的藥物(A級(jí)；BEL 1)。雖然狄諾塞麥和特立帕肽聯(lián)用可更顯著提高BMD(B級(jí)；BEL 1)，但目前并無(wú)研究表明聯(lián)用兩種或多種抗骨質(zhì)疏松癥藥物可更有效降低骨折的發(fā)生，因此AACE/ACE指南并不推薦聯(lián)用兩種藥物治療絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松癥(C級(jí)；BEL 4)。對(duì)部分使用雌激素治療絕經(jīng)后癥狀或使用雷諾昔芬降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者，可加用非同類的抗骨質(zhì)疏松癥藥物(D級(jí)；BEL 4)。

3.3 療效監(jiān)測(cè) AACE/ACE指南明確指出，成功的抗骨質(zhì)疏松癥治療應(yīng)定義為BMD穩(wěn)定或升高，且無(wú)新發(fā)骨折(A級(jí)；BEL 1)；使用抗骨吸收藥物的患者，BTMs應(yīng)不高于絕經(jīng)前女性的平均水平(A級(jí)；BEL 1)，NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南并無(wú)相關(guān)內(nèi)容。骨質(zhì)疏松癥的核心表現(xiàn)是骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，而非單純是BMD或BTMs的異常，所以反映治療成功的最佳指標(biāo)應(yīng)為骨折風(fēng)險(xiǎn)是否降至可接受的范圍，但目前通過(guò)FRAX計(jì)算的骨折風(fēng)險(xiǎn)變化對(duì)治療效果的反映不夠敏感，也缺乏相應(yīng)研究，尚無(wú)法在臨床中應(yīng)用。臨床認(rèn)為，對(duì)有相關(guān)臨床癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者，其癥狀的改善也是治療有效的重要指標(biāo)，但AACE/ACE指南和NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)臨床癥狀的關(guān)注較少，也并未將其納入療效監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。治療期間發(fā)生單個(gè)骨折不一定代表治療失敗，但至少表明該患者存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)。明確何為成功的抗骨質(zhì)疏松癥治療將有助于臨床醫(yī)師明確治療靶目標(biāo)，并且更好地進(jìn)行療效評(píng)估。治療期間再發(fā)骨折或明顯骨量丟失的患者應(yīng)重新評(píng)估是否有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的因素或考慮換用其他藥物(A級(jí)；BEL 1)。

療效監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估抗骨質(zhì)疏松癥治療是否成功，需在治療期間檢查是否有新骨折，并監(jiān)測(cè)BMD和BTMs。AACE/ACE指南推薦，應(yīng)獲取腰椎和髖部基線BMD，開始階段BMD的監(jiān)測(cè)間隔可為1～2年，直到達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的水平，之后的監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際情況個(gè)體化制定(B級(jí)；BEL 2)，可長(zhǎng)于2年，也可低于1年；最好采用同一儀器進(jìn)行隨訪(B級(jí)；BEL 4)，使不同時(shí)期的BMD檢查結(jié)果具有可比性。也可監(jiān)測(cè)BTMs以評(píng)估患者抗骨質(zhì)疏松癥治療的依從性和療效(B級(jí)；BEL 1)。由于多數(shù)椎體脆性骨折發(fā)生較隱匿，胸腰椎X線或DXA骨密度儀檢測(cè)椎體可用于判斷是否存在無(wú)癥狀性椎體骨折。

3.4 抗骨質(zhì)疏松癥治療的療程 骨質(zhì)疏松癥作為不可逆的骨骼衰老表現(xiàn)，需要終身管理，甚至終身治療。關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥的治療療程，一直是臨床備受關(guān)注的問(wèn)題，長(zhǎng)期治療的安全性(如下頜骨壞死和不典型骨折)和相應(yīng)臨床研究的缺乏是長(zhǎng)期應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松癥藥物的瓶頸。對(duì)此，我國(guó)2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南未給出相關(guān)建議，NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南提出，中等骨折風(fēng)險(xiǎn)患者使用二膦酸鹽3～5年后可停藥，高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)繼續(xù)使用或換用其他藥物進(jìn)行治療，但可繼續(xù)使用時(shí)長(zhǎng)仍不清楚。隨著大型臨床試驗(yàn)延長(zhǎng)試驗(yàn)的完成，二膦酸鹽的使用療程有了新的證據(jù)，AACE/ACE指南也據(jù)此有相應(yīng)推薦。中等骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，使用口服二膦酸鹽5年(B級(jí)；BEL 1)或靜脈用唑來(lái)膦酸3年(B級(jí)；BEL 1)后可給予藥物假期；高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，使用口服二膦酸鹽6～10年(B級(jí)；BEL 1)或靜脈用唑來(lái)膦酸6年(B級(jí)；BEL 1)后可考慮藥物假期，藥物假期期間可使用特立帕肽或更弱的抗骨吸收藥物，如雷諾昔芬(D級(jí)；BEL 4)，但不推薦使用狄諾塞麥(A級(jí)；BEL 1)。二膦酸鹽之所以存在藥物假期，是因?yàn)槠湓诠趋乐衪1/2長(zhǎng)，停藥后有一定的后遺效應(yīng)。隨著停藥時(shí)間延長(zhǎng)，二膦酸鹽對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，骨量會(huì)繼續(xù)丟失，骨折風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)升高，所以停藥一定時(shí)間后常需要繼續(xù)用藥。二膦酸鹽藥物假期何時(shí)結(jié)束并無(wú)定論，AACE/ACE指南僅建議應(yīng)個(gè)體化決策，如依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)大小、BMD或BTMs變化(B級(jí)；BEL 4)。藥物假期結(jié)束后是繼續(xù)用二膦酸鹽，或換用其他藥物，目前也沒有相應(yīng)證據(jù)。

狄諾塞麥在骨骼中t1/2短，停藥后骨量丟失明顯，AACE/ACE指南建議狄諾塞麥可長(zhǎng)期應(yīng)用。但目前尚無(wú)狄諾塞麥長(zhǎng)期應(yīng)用療效和安全性的證據(jù)。特立帕肽使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2年(A級(jí)；BEL 1)；如臨床需要，其他類型的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可一直使用(D級(jí)；BEL 4)，但該建議并無(wú)相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)，推薦級(jí)別較低。

AACE/ACE指南依據(jù)最新的證據(jù)給出的療程建議對(duì)臨床實(shí)踐有較大的指導(dǎo)意義，也提出了必要時(shí)抗骨質(zhì)疏松癥治療可終身進(jìn)行這一重要理念，符合骨質(zhì)疏松癥的病理生理改變。同時(shí)，也應(yīng)注意到，某些重要問(wèn)題亟待更多的研究提供證據(jù)。

4 總結(jié)

與NOF骨質(zhì)疏松癥防治指南相比，AACE/ACE指南依據(jù)最新的證據(jù)在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷、抗骨質(zhì)疏松癥藥物的選擇和治療療程方面均有較大的改變，使更多骨骼強(qiáng)度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥，從而有機(jī)會(huì)得到有效的治療和管理，減少骨折的發(fā)生，同時(shí)，也有助于臨床醫(yī)師明確藥物的使用和療程，提高臨床實(shí)踐水平。

作者貢獻(xiàn)：李靜、陳德才、王覃進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文；李靜、王覃進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集和整理；陳德才、王覃進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王覃對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Interpretation of American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2016

LIJing，CHENDe-cai，WANGQin*

DepartmentofEndocrineandMetabolism，OsteoporosisMedicalEducationCenter，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

*Correspondingauthor：WANGQin，Associateprofessor；E-mail：wq3166@163.com

The prevalence of osteoporosis is growing rapidly with the aging of the population.Osteoporosis leads to decrease of physical function and quality of life.Moreover，fracture due to osteoporosis can bring about increased disability rate and mortality，and a great burden on family and society.Thankfully，anti-osteoporotic treatment is able to decrease fractures，and subsequent fractures effectively among those who already suffer from fractures.From the aspects of fracture risk assessment and osteoporosis diagnosis，basic intervention and pharmacological intervention，this article briefly interpreted the updated Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis jointly issued by American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and American College of Endocrinology(ACE)in 2016，aiming to keep clinicians informed of the recent developments in osteoporosis diagnosis and treatment by which their clinical practice can be improved.

Osteoporosis，postmenopausal；Guidelines；Fractures，bone；Therapy

四川省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2015JY0180)

本期專題主持人簡(jiǎn)介

科研成果：作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國(guó)際合作課題、科技部“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目分課題、國(guó)家863計(jì)劃項(xiàng)目子項(xiàng)目、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥專項(xiàng)基金、四川省科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心課題各一項(xiàng)，負(fù)責(zé)國(guó)家藥監(jiān)局臨床藥物研究課題7項(xiàng)。完成國(guó)家、省級(jí)科研課題8項(xiàng)，獲四川省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲得我國(guó)國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)及歐洲共同體發(fā)明專利1項(xiàng)。

R 681

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.001

2016-10-15；

2017-01-19)

610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科，骨質(zhì)疏松醫(yī)療教育中心

*通信作者：王覃，副教授；E-mail：wq3166@163.com

【編者按】 中老年人是骨質(zhì)疏松癥的高危人群，尤其在絕經(jīng)后女性中有較高的患病率。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本刊2016年第14期“專題研究”就骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具、骨代謝標(biāo)志物、超聲骨密度檢查在篩查骨質(zhì)疏松癥及預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值進(jìn)行了探討，獲得了廣大讀者熱烈反響。本期“專題研究”再次組織相關(guān)專家，進(jìn)一步就骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素、治療及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做深入探討，以期為臨床高危人群的干預(yù)提供借鑒。

陳德才 博士，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌代謝科副主任

學(xué)術(shù)任職：四川大學(xué)華西醫(yī)院骨質(zhì)疏松醫(yī)療教育中心副主任，科技部國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室評(píng)審專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)常務(wù)委員，四川省人民政府學(xué)科評(píng)議(審)專家，四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝專科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、候任會(huì)長(zhǎng)，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松專委會(huì)主任委員，成都醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松專委會(huì)主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌暨糖尿病專委會(huì)常務(wù)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)、成都市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家，成都醫(yī)學(xué)會(huì)理事?！吨腥A骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》編委，《中華內(nèi)分泌外科雜志》編委，JournalofBoneandMineralResearch中文版編委，美國(guó)Metabolism雜志審稿人。

在國(guó)內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊以第一或通信作者發(fā)表科研論著60余篇，副主編專著《骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷與治療》，副主譯《骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)學(xué)》，參編專著15部。