張濤，鄭明友，黃書明，陳圣開，李劍波，商陽陽

（重慶市人民醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念，是在2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore等[1]首先提出，是在圍手術期采取一系列有效的措施加速患者的恢復、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費用。其核心內容包括最佳的圍手術期疼痛管理、微創(chuàng)手術、術后早期恢復飲食以及術后早期下床活動等[2]。目前研究[3]表明，F(xiàn)TS理念在胃、結直腸、肝臟、胰腺手術中的應用是安全有效的，但在膽道外科中應用的報道較少。腹腔鏡膽道探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）現(xiàn)已成為治療膽總管結石成熟的手術方式。我科從2013年開始將FTS理念應用于腹腔鏡膽道手術患者的臨床治療，取得了滿意的療效。本文總結66例老年膽總管結石患者行腹腔鏡膽道探查取石術的臨床資料，體會FTS理念在老年患者圍手術期中的應用價值。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

采用回顧性隊列研究方法，收集6 6例行LCBDE老年患者的臨床資料，其中2013年9月—2016年9月收治的35例患者圍手術期采用FTS處理方案（FTS組）；2011年9月—2013年8月收治的31例患者圍手術期采用傳統(tǒng)外科手術處理方案（傳統(tǒng)組）。術前告知FTS組患者及家屬相關方案，并簽手術同意書。術前所有患者通過超聲、CT、MRCP等檢查診斷明確膽總管結石，并膽總管內徑＞6 mm。排除標準：⑴ 年齡＜60歲；⑵ 入院時合并重癥膽管炎需急診手術者；⑶ 合并有復雜肝內膽管結石，預計腹腔鏡膽道探查手術無法取盡結石，或需行肝葉切除者；⑷ 合并嚴重心、肝、腎疾病及精神障礙者；⑸ 無法實施FTS處理方案，如肢體活動障礙，無法經(jīng)口進食等。兩組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、臨床癥狀、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級及并發(fā)癥等一般資料比較，均具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1　FTS組與傳統(tǒng)組患者一般資料比較Table 1　Comparison of the general data between FTS group and traditional group

1.2　圍手術期處理方案

FTS組采用FTS措施進行處理，傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)的圍手術期處理方案，對比見表2?；颊叩某鲈簶藴剩孩?通過口服止痛藥物，疼痛控制良好；⑵ 進食后無腹脹、惡心、嘔吐等，可進固體食物；⑶ 無需靜脈補液；⑷可自由活動，患者愿意并希望回家。

表2　FTS組與傳統(tǒng)組圍手術期處理方案比較Table 2　Comparison of the perioperative managements between FTS group and traditional group

1.3　觀察指標

詳細記錄兩組患者術后下床時間、肛門排氣時間、排便時間、進食時間、術后住院天數(shù)、住院費用，對比血清前白蛋白、術后5 d體質量下降情況等營養(yǎng)指標，比較分析兩組患者并發(fā)癥（包括膽汁漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥）發(fā)生情況。評估術后鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，無痛；良，輕度疼痛，能耐受；差：疼痛明顯，需追加鎮(zhèn)痛藥物。

1.4　隨訪

出院后隨訪患者治療滿意度，門診接受短期觀察和治療，術后7～9 d回醫(yī)院拆線。

1.5　統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異的比較采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　兩組患者術后恢復指標比較

兩組患者均治愈出院，與傳統(tǒng)組相比，F(xiàn)TS組患者術后下床時間、肛門排氣時間、排便時間、進食時間提前，術后住院天數(shù)縮短，住院費用降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表3）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標比較

兩組對比術前血清前白蛋白（PA）水平無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，術后第3天FTS組患者血清白蛋白高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術后第5天FTS患者體質量下降程度比傳統(tǒng)組小（P＜0.05）（表4）。

表3　兩組患者術后恢復指標比較（±s）Table 3　Comparison of the parameters for postoperative recovery between the two groups of patients (x±s)

表3　兩組患者術后恢復指標比較（±s）Table 3　Comparison of the parameters for postoperative recovery between the two groups of patients (x±s)

組別　n　下床時間（h）　排氣時間（h）　排便時間（h）　進食時間（h）　住院時間（d）　費用（萬元）FTS 組　35　15.34±4.06　23.09±4.00　53.83±11.12　22.91±5.45　6.29±1.20　1.72±0.19傳統(tǒng)組　31　26.94±4.83　36.65±6.68　62.03±9.59　53.29±10.06　9.42±1.50　2.54±0.31 t　10.59　10.36　3.19　15.49　9.41　12.92 P?。?.01?。?.01?。?.01　＜0.01?。?.01?。?.01

表4　兩組患者術前、術后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 4　Comparison of the nutritional conditions before and after operation between the two groups of patients(x±s)

表4　兩組患者術前、術后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 4　Comparison of the nutritional conditions before and after operation between the two groups of patients(x±s)

組別　n　術前PA（mg/L）術后第5天體質量下降（kg）FTS組　35　267.40±54.60 245.46±52.69　2.83±0.83傳統(tǒng)組　31　268.69±58.91 213.65±59.62　3.64±1.22 t　0.09　2.30　3.17 P?。?.05?。?.05?。?.05術后第3天PA（mg/L）

2.3　兩組患者術后并發(fā)癥比較

F T S組術后并發(fā)癥總數(shù)低于對照組（P＜0.05），其中肺部感染、尿路感染的發(fā)生率之間有差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），膽汁漏、切口感染、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表5）。

表5　兩組患者術后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 5　Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.4　兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果及惡心、嘔吐發(fā)生情況比較

FTS組患者術后鎮(zhèn)痛效果好，能達到優(yōu)者占80.0%，明顯高于傳統(tǒng)組的51.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時FTS組患者發(fā)生惡心、嘔吐的情況明顯少傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表6）。

表6　兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]Table 6　Comparison of the postoperative analgesic effects between the two groups of patients [n (%)]

3　討　論

傳統(tǒng)的開腹膽道探查手術前準備時間長，圍手術期患者的應激反應明顯，術后恢復慢，對患者的免疫機能造成一定的干擾，影響預后[4]。隨著腹腔鏡技術的推廣應用，越來越多的膽管結石患者選擇LCBDE，該法具有微創(chuàng)、安全、恢復快等特點，其優(yōu)勢顯而易見[5-6]，而微創(chuàng)外科技術是FTS的核心內容。但是，目前FTS的推廣與應用還遠不如腹腔鏡技術的的運用，在西方發(fā)達國家的發(fā)展也同樣受阻，其原因是傳統(tǒng)觀念的根深蒂固，原有的圍手術期處理模式已成為阻礙其發(fā)展的障礙[7]。更重要的原因在于FTS需要多學科協(xié)作，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復師，也包括患者及家屬的積極參與，實施難度較大[8]。

由于手術不可避免會對機體帶來創(chuàng)傷，多數(shù)患者會產生恐懼及焦慮的心理，會對FTS處理方案產生抵觸情緒，增加了手術的風險，因此提高患者的依從性是確保快速康復順利實施的關鍵所在，依從性越高，獲益越大。本次研究中，對患者和家屬進行了詳細的宣教和指導，取得了患方的積極配合和協(xié)作；制定規(guī)范的操作流程，對本科室醫(yī)務人員進行了系統(tǒng)的培訓和考核，使其充分認識和理解FTS理念，從而應用到實踐工作中；制作了宣傳手冊供患者閱讀，進一步提高了患者的配合。

老年患者常常合并有高血壓、糖尿病、慢阻肺等多種疾病，使得老年人免疫功能低下、心肺功能儲備及代償功能減退，導致對手術的耐受力下降。但是手術應激反應可對神經(jīng)、內分泌及循環(huán)系統(tǒng)等產生影響，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，恢復時間延長，是決定和影響患者術后康復的重要因素。FTS的宗旨是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的、優(yōu)化的圍手術期處理方案，盡可能降低手術創(chuàng)傷對患者造成的應激反應，減少機體自身的消耗，加速患者康復。術前2 h給予口服糖類液體，可降低術后胰島素抵抗對機體內環(huán)境穩(wěn)定的影響，防止低血糖或術前體液過多的丟失[9-10]。術后長時間禁食可造成腸黏膜細胞萎縮、壞死并脫落，使得腸黏膜通透性增加，腸道菌群失調，消化道分泌、吸收、運動等功能減退。早期進食可降低患者的應激反應，減少炎癥介質釋放，促進合成代謝和機體恢復，維持和改善腸道功能[11]。術后安全、有效的鎮(zhèn)痛，可有效的降低應激反應引起的神經(jīng)內分泌不良反應，維持循環(huán)穩(wěn)定，促進腸道功能恢復[12]。術后患者長期臥床會使肌肉強度降低，對肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈瘀滯及血栓形成的風險[13]。早期下床活動有利于改善全身血液循環(huán)，增加心肺功能，還有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復。

本研究通過對兩組患者術后并發(fā)癥進行比較，評估FTS理念在LCBDE圍手術期中應用的安全性。研究表明，F(xiàn)TS組的肺部感染、尿路感染及總并發(fā)癥發(fā)生均較對照組顯著降低。這是因為術前不常規(guī)放置胃管和導尿管，可避免對患者的刺激，降低外源性感染的機會；術后早期拔除導管，可減少術后口咽部不適，防止或減少外源性細菌入侵；術中及術后嚴格控制輸液量，有利于減少肺水腫，有利于降低感染率[14]；術后使用鎮(zhèn)痛泵、早期進食、早期活動、促進胃腸功能恢復，都可降低惡心、嘔吐發(fā)生率。但是，F(xiàn)TS并不能減少膽汁漏、切口感染、腹腔感染等手術特有并發(fā)癥，因為FTS不能代替精準的手術操作，主要是與膽道解剖學上的復雜性以及膽道感染嚴重性等因素有關，精準的外科手術操作是降低特有并發(fā)癥的關鍵因素，這與其他文獻[15]Meta分析結果相似。雖然FTS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但本組研究中心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異。通過以上數(shù)據(jù)說明，F(xiàn)TS在手術安全性問題上有局限性，這與一些國外學者[16-17]研究結果類似。這些提示，臨床醫(yī)師還需謹慎、理性對待FTS[18]，既要積極實踐，也不能盲目跟風，應遵循個體化治療原則，不同患者區(qū)別對待，尤適于老年患者[19-20]。對于有些病例，在條件不具備時寧可選擇傳統(tǒng)外科處置方式，如膽道炎癥感染重、懷疑有膽汁漏患者，可適當延長腹腔引流管拔管時間；對于行動不便的老年患者，可根據(jù)情況決定下床活動時間，若勉強或機械執(zhí)行FTS，可能會增加跌倒等風險，往往事與愿違，無法達到預期的效果。

總之，F(xiàn)TS聯(lián)合LCBDE治療膽總管結石可縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費用，具有安全性高、患者康復快等優(yōu)點[21]，在老年患者的應用中是安全的[22]。但是，F(xiàn)TS也并非適用于所有患者，并不能減少手術特有并發(fā)癥。對于有嚴重合并癥者，不能一味強調快速康復和早期出院，而應遵循個體化原則，針對每個老年患者選擇合適的處理措施，提高患者依從性，加強多學科合作，幫助患者順利康復。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patient in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473–476.

[2]Dorcaratto D,Grande L,Pera M.Enhanced recovery in gastrointestinal surgery: upper gastrointestinal surgery[J].Dig Surg,2013,30(1):70–78.doi: 10.1159/000350701.

[3]Teeuwen PH,Bleichrodt RP,Strik C,et al.Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus conventional postoperative care in colorectal surgery[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):88–95.doi:10.1007/s11605–009–1037–x.

[4]Hua J,Lin S,Qian D,et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J].Dig Surg,2015,32(1):1–8.doi:10.1159/000368326.

[5]張寰,史繼榮.腹腔鏡技術在膽總管結石治療中的應用現(xiàn)狀與前景展望[J].中華外科雜志,2013,51(4):298–300.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.004.Zhang H,Shi JR.Application of laparoscopic techniques in treatment of common bile duct stones: current state and future prospective[J].Chinese Journal of Surgery,2013,51(4):298–300.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.004.

[6]Zhu JG,Zhang ZT.Laparoscopic remnant cholecystectomy and transcystic common bile duct exploration for gallbladder/cystic duct remnant with stones and choledocholithiasis after cholecystectomy[J].J Laparoendose Adv Surg Tecg A,2015,25(1):7–11.doi: 10.1089/lap.2014.0186.

[7]Hasenberg T,Keese M,L?ngle F,et al.'Fast-track' colonic surgery in Austria and Germany--results from the survey on patterns in current perioperative practice[J].Colorectal Dis,2009,11(2):162–167.doi: 10.1111/j.1463–1318.2008.01559.x.

[8]江志偉,黎介壽.快速康復外科——優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):12–13.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.01.005.Jiang ZW,Li JS.Fast track surgery: optimized clinical pathways[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2012,15(1):12–13.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.01.005.

[9]Ljungqvist O.ERAS--enhanced recovery after surgery:moving evidence-based perioperative care to practice[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(5):559–556.doi:10.1177/0148607114523451.

[10]Smith MD,McCall J,Plank L,et al.Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recobery after elective surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,(8):CD009161.doi: 10.1002/14651858.CD009161.

[11]吳國豪.腹部手術患者代謝改變及加速康復策略[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(3):253–255.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.004.Wu GH.Metabolic response to surgical stress and therapeutic perspectives[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2016,19(3):253–255.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.004.

[12]趙志堅,唐喜才,馮斌,等.快速康復外科理念指導下腹腔鏡膽道探查術的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中國內鏡雜志,2013,19(6):575–580.Zhao ZJ,Tang XC,Feng B,et al.A prospective randomized controlled trial of laparoscopic common bile duct guided by fasttrack surgery[J].China Journal of Endoscopy,2013,19(6):575–580.

[13]馬月仙,馬秀梅,劉麗萍,等.快速康復外科理念在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除手術中的應用[J].中國老年學雜志,2015,35(4):984–985.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2015.04.055.Ma YX,Ma XM,Liu LP,et al.Application of fast-track surgery in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy for elderly patients[J].Chinese Journal of Gerontology,2015,35(4):984–985.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2015.04.055.

[14]江志偉,黎介壽.快速康復外科理論指導下的圍手術期處理[J].腹部外科,2009,22(5):305–306.doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2009.05.022.Jiang ZW,Li JS.Perioperative management under guidance of fast-track surgery theory[J].Journal of Abdominal Surgery,2009,22(5):305–306.doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2009.05.022.

[15]黃坤,馬佳怡,林友剛.快速康復外科理念在肝切除術圍手術期應用的安全性與可行性Meta分析[J].河北醫(yī)科學報,2014,35(11):1263–1267.doi:10.3969/j.issn.1007–3205.2014.11.008.Huang K,Ma JY,Lin YG.Safety and feasibility of fast track surgery in perioperative period of hepatectomy:a meta-analysis[J].Journal of Hebei Medical University,2014,35(11):1263–1267.doi:10.3969/j.issn.1007–3205.2014.11.008.

[16]Spanjersberg WR,Reurings J,Keus F,et al.Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(2):CD007635.doi:10.1002/14651858.

[17]Laubert T,Bader FG,Kleemann M,et al.Outcome analysis of elderly patients undergoing laparoscopic resection rectopexy for rectal prolapse.[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(6):789–795.doi:10.1007/s00384–011–1395–1.

[18]趙青川.從醫(yī)學倫理角度看加速康復外科[J].中華消化外科雜志,2016,19(3):250–252.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.003.Zhao QC.Enhanced recovery after surgery based on medical ethics[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 2016,19(3):250–252.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.003.

[19]李艷,范曉萍,郭雄波,等.快速康復外科在老年胃癌手術中的應用[J].中國老年學雜志,2016,36(7):1647–1648.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2016.07.050.Li Y,Fan XP,Guo XB,et al.Application of fast-track surgery in elderly patients undergoing surgery for stomach cancer[J].Chinese Journal of Gerontology,2016,36(7):1647–1648.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2016.07.050.

[20]李秀輕,譚淑卓,孔曄宏,等.老年惡性梗阻性黃疸患者應用快速康復外科的效果評價[J].中國老年學雜志,2016,36(19):4871–4872.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2016.19.092.Li XQ,Tan SZ,Kong YH,et al.Evaluation of using fast-track surgery in elderly patients with malignant obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Gerontology,2016,36(19):4871–4872.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2016.19.092.

[21]郭小虎,劉曉燕,徐小東,等.快速康復理念在腹腔鏡膽囊切除圍手術期應用的Meta分析[J].中國普通外科雜志,2012,21(9):1110–1115.Guo XH,Liu XY,Xu XD,et al.Application of fast-track surgery principles in perioperative management of laparoscopic cholecystectomy: a Meta-analysis[J].Chinese Journal of General Surgery,2012,21(9):1110–1115.

[22]楊林東,王向東,李芹,等.快速康復外科在大于60歲老年胃癌患者中的適用性分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2015,23(19):2814–2816.doi:10.3969/j.issn.1672–4992.2015.19.31.Yang LD,Wang XD,Li Q,et al.The safety in older than young 60 years gastric cancer patients treated by fast track sur-gery[J].Journal of Modern Oncology,2015,23(19):2814–2816.doi:10.3969/j.issn.1672–4992.2015.19.31.