張新寧

1月20日，美國第45任總統(tǒng)唐納德·特朗普宣誓就職后，便急不可耐地進(jìn)入白宮橢圓形辦公室簽署第一道行政命令，叫停了“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”。那么，什么是“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”？特朗普為何急于叫?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”？它給我們帶來什么樣的教益？我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的分析。

一、“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的核心是保障15%美國人的醫(yī)療權(quán)利

眾所周知，美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家。美國的人均醫(yī)療費(fèi)用8600美元，是其他發(fā)達(dá)國家的2倍左右，是個(gè)名符其實(shí)的“病不起”的國家。這與美國的經(jīng)濟(jì)大國地位是不相稱的。因而，建立全民醫(yī)療保障體系，一直都是美國人的一個(gè)夢。

在“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”之前，美國的醫(yī)保體系主要分以下幾類：老年和殘障保險(xiǎn)制度、醫(yī)療補(bǔ)助制度、兒童健康保險(xiǎn)制度、聯(lián)邦雇員福利計(jì)劃、其他法定醫(yī)療保險(xiǎn)，如商業(yè)保險(xiǎn)、軍人保險(xiǎn)以及一些特殊群體的健康保險(xiǎn)制度。據(jù)官方資料統(tǒng)計(jì)，目前美國有4400萬人享受著政府為老年人和殘疾人提供的老年和殘障保險(xiǎn)；有6100萬貧困兒童和家庭享受著政府提供的醫(yī)療補(bǔ)助；有1.63億65歲以下的人通過雇傭關(guān)系獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)；另有1800萬人在保險(xiǎn)市場上自行購買了醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，在美國還有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障，他們屬于既買不起商業(yè)保險(xiǎn)又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的中低收入階層。其比例占美國人口的15%以上，其中80%為工薪家庭。蓋洛普公司一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2008年金融危機(jī)到2014年的6年間，買不起醫(yī)保和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%，超過總?cè)丝诘?/8。

2008年，奧巴馬在競選總統(tǒng)時(shí)將醫(yī)療改革作為其競選的主要綱領(lǐng)之一。2010年3月，美國國會(huì)眾議院以220票對(duì)211票的結(jié)果通過“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，這項(xiàng)參眾兩院最終版本的醫(yī)改法案將使美國政府在今后10年內(nèi)投入9400億美元，把3200萬沒有保險(xiǎn)的美國民眾納入醫(yī)保體系。媒體報(bào)道指出，這一新法案的通過是美國“邁出的一大步”。2015年6月，美國最高法院以6票比3票支持奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改法案，這被認(rèn)為是“奧巴馬醫(yī)改的一項(xiàng)重大勝利”。

二、特朗普叫停“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的目的是維護(hù)壟斷集團(tuán)的既得利益

“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的宏偉目標(biāo)主要是兩個(gè)，即所謂的“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國全民提供“可以負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)療保險(xiǎn)。但是無論在通過醫(yī)改方案的過程中還是在推行的過程中都遇到了不可忽視的阻力。自2010年“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”獲得國會(huì)通過之后，共和黨人就一直在國會(huì)致力于廢除該法案，僅表決就進(jìn)行了幾十次，只在2016年成功通過一次，但法案剛送到白宮就遭到奧巴馬的否決。而今，民主黨人奧巴馬剛剛下臺(tái)，作為共和黨人的現(xiàn)任總統(tǒng)特朗普便用行政權(quán)力叫?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”，其中的奧秘在于利益集團(tuán)在背后的較量。

一是“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”破壞了壟斷集團(tuán)的利益?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”要求，國家將通過專門立法，對(duì)保險(xiǎn)公司的合同行為進(jìn)行嚴(yán)格約束。按照新的改革方案，保險(xiǎn)公司不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈范芙^承擔(dān)賠付責(zé)任；不得因?yàn)橥侗Ｈ松《∠浔ｋU(xiǎn)計(jì)劃；不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈坊虬l(fā)生疾病而限制其保障范圍等。否則，將被視為違法行為。同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，既是奧巴馬總統(tǒng)醫(yī)療改革的重要目標(biāo)，也是此次醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。這些規(guī)定，無疑破壞了壟斷集團(tuán)尤其是壟斷醫(yī)療集團(tuán)的既得利益，他們便千方百計(jì)地阻撓該計(jì)劃的實(shí)施。比如，美國最大的健康保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)因奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃，2015年第四季度虧損達(dá)到2.75億美元，預(yù)計(jì)2016年將損失6.5億美元，因而該公司考慮退出奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃。此外，代表美國1300家私營保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，在1992—2008年間平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%和37%，這完全可以左右兩黨尤其是共和黨的行為。在美國醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等既得利益集團(tuán)的壓力下，特朗普所代表的共和黨致力于廢除“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”也就不足為奇了。

二是“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”擴(kuò)大了不同階級(jí)的分化?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”要求，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。對(duì)于那些還沒有得到醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人，政府將創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價(jià)格購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或轉(zhuǎn)換工作而失去醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”實(shí)施后的10年內(nèi)，總開支將達(dá)到1.2萬億美元，這筆費(fèi)用將通過減少聯(lián)邦醫(yī)療項(xiàng)目開支和對(duì)富人增稅等方式予以籌集。這不僅要對(duì)保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，而且要對(duì)年收入超過20萬美元的個(gè)人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等于讓富人為窮人埋單，被認(rèn)為是“劫富濟(jì)貧”，引起富豪階層的不滿。而對(duì)于中產(chǎn)階級(jí)來說，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”要求實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?，實(shí)質(zhì)上是“全民必須買保險(xiǎn)”，加之醫(yī)保費(fèi)用上漲，變相地提高了中產(chǎn)階級(jí)的醫(yī)保支出?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”將醫(yī)保費(fèi)用平均化，意味著大公司的保費(fèi)上升，這等于讓勞動(dòng)者中的強(qiáng)勢集團(tuán)為弱勢群體埋單。美國布魯金斯學(xué)會(huì)2016年6月份的一項(xiàng)研究顯示，2014年美國中產(chǎn)階級(jí)8.9%的收入用于負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，總支出較2007年增加了25%。美國有線電視新聞網(wǎng)民調(diào)結(jié)果顯示，63%的受訪者認(rèn)為醫(yī)改法案實(shí)施將迫使他們?cè)黾俞t(yī)保支出，42%的受訪者認(rèn)為在醫(yī)改法案框架下他們的情況反而變得更糟。這足以表明，為了滿足保費(fèi)補(bǔ)貼需要，政府只能開增新稅，加上醫(yī)保費(fèi)用上漲，加劇了富豪階級(jí)和中產(chǎn)階級(jí)對(duì)醫(yī)改的反感，擴(kuò)大了不同階級(jí)之間的分化。

三是“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”加深了兩大政黨的分裂。數(shù)十年來，改革醫(yī)保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。兩黨的分裂體現(xiàn)出執(zhí)政理念的不同，民主黨傾向于“大政府”，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)由聯(lián)邦政府監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)市場，出售醫(yī)療保險(xiǎn)的事情交由政府成立的公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去完成；而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴市場機(jī)制去完善醫(yī)保體系。執(zhí)政理念的不同，使兩黨的分裂難以愈合，也使兩黨在醫(yī)療體系改革方面各自擁有大相徑庭的方案。

三、由特朗普叫停“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”帶來的教益

2011年9月爆發(fā)的“占領(lǐng)華爾街”運(yùn)動(dòng)，美國民眾高喊“我們是占總?cè)丝?9%的那部分人”“反對(duì)1%！”在美國，1%的富豪群體掌握的財(cái)富相當(dāng)于底層90%人口的總財(cái)富， 其中20名富豪的財(cái)富超過了全國一半人口的總財(cái)富。這使得美國的收入和財(cái)富不平等程度已經(jīng)超過地球上所有主要國家?！皧W巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的產(chǎn)生、實(shí)施以及廢除，簡單地說就是一部分屬于“1%”的資本家，為了緩和階級(jí)沖突和調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系，在不損害基本利益的前提下試圖為15%的美國底層民眾提供基本醫(yī)療保障，最后導(dǎo)致的另一部分“1%”的資本家的反對(duì)，使這15%的底層民眾再次失去基本醫(yī)療保障。我們可以從這個(gè)過程中得到以下幾點(diǎn)教益。

第一，壟斷資產(chǎn)階級(jí)占統(tǒng)治地位的美國等資本主義國家難以確保人民的基本權(quán)利。恩格斯說，現(xiàn)代國家不管它的形式如何，本質(zhì)上都是資本主義的機(jī)器，資本家的國家，理想的總資本家。它越是把更多的生產(chǎn)力據(jù)為己有，就越是成為真正的總資本家，越是剝削更多的公民。壟斷資產(chǎn)階級(jí)在最大限度追逐剩余價(jià)值的同時(shí)，還進(jìn)一步通過同政府進(jìn)行“個(gè)人聯(lián)合”，即由壟斷資產(chǎn)階級(jí)或其代理人擔(dān)任政府要職，從而控制整個(gè)國家機(jī)器，使資產(chǎn)階級(jí)政府成為其實(shí)行政治統(tǒng)治的工具。作為億萬富翁的大資本家，特朗普在美國大選中獲勝后，組建了超級(jí)富豪內(nèi)閣。據(jù)《每日郵報(bào)》報(bào)道，特朗普內(nèi)閣的資產(chǎn)凈值超出了1/3美國人（約1億人口）的總財(cái)富。他的團(tuán)隊(duì)大約有300億美元的總財(cái)富，包括六位億萬富翁，其中特別顧問卡爾·伊坎有200億美元的凈資產(chǎn)、商務(wù)部部長威爾伯·羅斯和陸軍參謀長文森特·維奧拉的財(cái)富已超過15億美元。關(guān)于他組建的億萬富豪內(nèi)閣引發(fā)的爭議，特朗普是這樣回應(yīng)的，“我就是需要能賺錢的人！”在這樣的由壟斷資產(chǎn)階級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的政府里，首要的任務(wù)便是維護(hù)自身的既得利益。民主黨警告說，如果廢除奧巴馬醫(yī)改，將有數(shù)千萬美國民眾會(huì)失去醫(yī)保，還會(huì)帶來美國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的一次“前所未有”的災(zāi)難。即使如此，也改變不了特朗普政府廢除“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的決心?？梢姡趬艛噘Y產(chǎn)階級(jí)占統(tǒng)治地位的國家里，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”想要犧牲中上層階級(jí)的利益去保障下層15%美國人的醫(yī)療權(quán)利，是不切實(shí)際的。

第二，“自由、民主、平等”等所謂的“普世價(jià)值”具有極大的虛偽性。近年來，“自由、民主、平等”被作為超意識(shí)形態(tài)的“普世價(jià)值”進(jìn)行大肆渲染，一些人認(rèn)為這是人類共同的價(jià)值追求，也是人類在長期奮斗中共同創(chuàng)造的文明成果。那么，美國等資本主義國家真的實(shí)現(xiàn)了“自由、民主、平等”了嗎？作為發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家，美國有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障，大約占人口的15%。置4600萬人民的基本醫(yī)療權(quán)利而不顧，這就是所謂的“自由、民主、平等”嗎？特朗普在1月20日的就職演講中說：“今天我們不僅僅是把權(quán)力從一個(gè)政府轉(zhuǎn)交給另一個(gè)政府，或者從一個(gè)政黨轉(zhuǎn)交給另一個(gè)政黨，而是將權(quán)力從華府權(quán)貴的手中歸還給人民。”“真正重要的不是誰在執(zhí)掌我們的政府，而是我們的政府是否民有。2017年1月20日將再次成為人民變成國家主人的一天。”當(dāng)他發(fā)表完演講之后，便迫不及待地廢除了“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”，這是多么滑稽而又諷刺的一幕。列寧曾深刻地指出，資產(chǎn)階級(jí)民主制和封建制度相比，改變了經(jīng)濟(jì)奴役形式，為這種奴役做了特別漂亮的裝飾，但并沒有改變也不能改變這種奴役的實(shí)質(zhì)。資本主義和資產(chǎn)階級(jí)民主制就是雇傭奴隸制。因而，西方國家宣揚(yáng)的“自由、民主、平等”等所謂的“普世價(jià)值”，具有極大的虛偽性。在西方社會(huì)現(xiàn)實(shí)中，金錢、財(cái)富決定一切，決定你的自由度，決定你的社會(huì)地位、政治權(quán)利，決定你享有的人權(quán)水平?！捌帐纼r(jià)值”的要害是把資本的社會(huì)特權(quán)視為自然權(quán)利，本質(zhì)是“不平等”。

第三，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個(gè)長期的過程。列寧也曾指出，資本主義始終是雇傭奴隸制度，始終是極少數(shù)現(xiàn)代奴隸主即地主和資本家奴役千百萬工農(nóng)勞動(dòng)者的制度。在資本主義制度下，始終存在著占統(tǒng)治地位的資產(chǎn)階級(jí)和工人階級(jí)以及普通民眾的尖銳矛盾，美國工人階級(jí)和普通民眾始終需要為爭取最基本的生活權(quán)利而與資產(chǎn)階級(jí)進(jìn)行斗爭。在美國歷史上，黑人為爭取基本的公民權(quán)利進(jìn)行了艱苦卓絕的斗爭，美國婦女為獲得教育的平等機(jī)會(huì)、就業(yè)的平等權(quán)利以及生育自由和醫(yī)療保健權(quán)利也進(jìn)行了多次斗爭。就連2016年美國總統(tǒng)大選初選中的民主黨候選人伯尼·桑德斯也憤憤不平：“我們必須告訴超級(jí)富豪階級(jí)和1%，在這個(gè)極度不平等的社會(huì)上，他們不能霸占一切。”在美國醫(yī)療體系改革中，幾經(jīng)反復(fù)。被稱為醫(yī)療體系改革“邁出一大步”的“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”，剛剛實(shí)施兩年，即面臨被廢除的命運(yùn)。由此可見，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個(gè)長期的過程。馬克思強(qiáng)調(diào)，勞動(dòng)和資本的這種對(duì)立一達(dá)到極限，就必然成為全部私有財(cái)產(chǎn)關(guān)系的頂點(diǎn)、最高階段和滅亡。隨著資本主義國家普通民眾在一次又一次斗爭中不斷覺醒，隨著資本主義生產(chǎn)方式隨著歷史的步伐逐步走向沒落，資本主義國家普通民眾終將獲得最后的勝利。正如列寧所說，過程的復(fù)雜性和事物本質(zhì)的被掩蓋可以推遲死亡，但不能逃避死亡。

（本文系2017年度河南省高?？萍紕?chuàng)新人才〈人文社科類〉支持計(jì)劃[2017-CX008]的階段性成果）

（作者：河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)副研究員、中國社會(huì)科學(xué)院當(dāng)代中國研究所博士后）

責(zé)任編輯：狄英娜