于雪蕾+劉永軍

摘要：局部晚期胰腺癌是一種致死率極高的腹部惡性腫瘤，單純化療或放療均無法滿足患者治療的需求。目前，臨床上正積極開展吉西他濱化療聯(lián)合現(xiàn)代放射治療的研究，主要涉及到的放療方式有三維適形放療、調(diào)強適形放療、體部立體定向放療等。大量研究結(jié)果表明，放化療聯(lián)合治療的臨床獲益優(yōu)于單純化療或放療，且毒副反應(yīng)無顯著差異。為此，還分析了吉西他濱聯(lián)合這三種放療方式進行治療的經(jīng)濟性，得出三種放化療方式總費用分別約為17，452元、24，952元、34，600元，是經(jīng)濟可取的治療選擇。

關(guān)鍵詞：吉西他濱；放療；局部晚期胰腺癌；經(jīng)濟性

中圖分類號：F24

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.05.042

胰腺癌發(fā)病率高、藏匿期較長、惡性度極高，早期診斷率卻很低，發(fā)現(xiàn)時多已是晚期，預(yù)后極差，5年生存率低于5%。近年來，全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，根據(jù)美國癌癥協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2013年美國胰腺癌新發(fā)病例45，220例，同年死亡38，460例，是全球死亡率第4的惡性腫瘤。另有2011年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌診斷后能手術(shù)切除者僅占20%，即使對不可切除的局部晚期胰腺癌（Locallyadvancedpancreaticcancer，LAPC）患者進行積極治療，其預(yù)期壽命也僅為6～10個月，因此尋求有效的放化療綜合治療方式顯得尤為重要。針對這類患者，臨床上主要采取的是吉西他濱（Gemcitabin，GEM）聯(lián)合放射治療，這已基本成為LAPC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其中放射治療方式主要有三維適形放療（Three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強適形放療（Intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）、體部立體定向放療（Stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）等。

1吉西他濱

GEM是一種嘧啶類似物，可以通過阻止核苷酸還原酶和DNA聚合酶，抑制腫瘤細胞的生長。早在上世紀(jì)8、90年代，GEM就被納入抗癌研究范圍，如今它已被廣泛應(yīng)用于非小細胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌等多種實體瘤的治療。1995年，Burris等人發(fā)表了一項重要研究結(jié)果，研究者比較了GEM與5-氟尿嘧啶（5-Fu）治療不可切除胰腺癌的效果，結(jié)果顯示GEM治療組的臨床獲益率遠高于5-Fu組（23.8%VS4.8%，P=00022），中位生存期也明顯優(yōu)于5-Fu組（565monVS4.41mon，P=0.0025），正是這個重要的研究結(jié)果奠定了GEM治療胰腺癌一線用藥的地位。近年來，臨床上GEM聯(lián)合其他化療藥物治療LAPC的方式也較為常見，但并未取得更為卓越的治療效果。基于此，以GEM為基礎(chǔ)的聯(lián)合放療方式越來越受到重視。

2吉西他濱聯(lián)合三維適形放療

相對于化療而言，放射治療更為精準(zhǔn)，已經(jīng)成為治療癌癥的重要手段。而與常規(guī)放療相比，3D-CRT的優(yōu)勢在于可以使照射部位與腫瘤的形狀相一致，減少正常組織受到的照射。但3D-CRT只能在形狀上做到“適形”，不能夠達到劑量上的“適形”，因此對于與周圍正常組織相交織在一起的腫瘤治療效果欠佳。

早年，金紅松等人就對比了GEM聯(lián)合3D-CRT同步放化療和單純放療的治療效果，得出了GEM同步3D-CRT聯(lián)合治療LAPC可獲益更多的結(jié)論。趙學(xué)紅等學(xué)者則對3D-CRT聯(lián)合GEM同步放化療組與單藥GEM治療組進行觀察，結(jié)果顯示同步放化療組的1年和2年生存期均優(yōu)于單藥組，且存在統(tǒng)計學(xué)意義，有力地證實了同步放化療組的優(yōu)勢。此外，還有很多相類似的研究，都肯定了同步放化療的臨床價值，可提高有效率、延長患者生存期，并且不良反應(yīng)小。

3吉西他濱聯(lián)合調(diào)強適形放療

IMRT是一種更為精準(zhǔn)、先進的放療技術(shù)，由于它采用了逆向算法設(shè)計，運用非均勻流量分布的射線束，能更精準(zhǔn)地高劑量照射于與正常組織交織在一起的惡性腫瘤，使劑量根據(jù)靶區(qū)內(nèi)的需求進行分布，做到劑量上的“適形”，得以使正常組織被照射劑量降至最低。

為了印證GEM聯(lián)合IMRT的療效，陳晰娟等對收治的LAPC患者采用GEM聯(lián)合IMRT同步放化療的方式治療，1年、2年生存率分別達到66.67%和2385%，有效延長了患者生存期，發(fā)生的毒副反應(yīng)主要有血液毒性、肝功能損傷、消化道反應(yīng)等，但均可耐受。顏高姝等學(xué)者的研究也證實了GEM聯(lián)合IMRT治療LAPC有較好的協(xié)同作用，并建議鑒于胰腺位置較深且與毗鄰重要臟器，因此放療時應(yīng)盡量使用IMRT。邵雨卉等的研究則顯示GEM聯(lián)合高劑量IMRT治療LAPC的近期效果更佳，還指出，胰腺癌患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的腰腹痛，但大量研究表明，放化療對疼痛的緩解率達到50%～80%，疼痛完全緩解率可達到40%。

4吉西他濱聯(lián)合體部立體定向放療

立體定向放射治療（Stereotacticradiationtherapy，SRT）技術(shù)主要通過γ刀和X刀實現(xiàn)，前者應(yīng)用于顱內(nèi)病變，后者則應(yīng)用于體部惡性腫瘤，也就是體部立體定向放療技術(shù)，如今在日本、荷蘭等國家應(yīng)用已十分廣泛。SBRT可精確定位于靶點，特點是可以通過單次或數(shù)次大劑量放射線集中照射于靶組織，使之局灶性壞死，從而達到手術(shù)治療相類似的效果，且可顯著縮短治療時間，通常為2～3周，國內(nèi)外已有不少研究者將其應(yīng)用于LAPC的治療。

ChangDT等對74位LAPC患者進行了研究，采用GEM聯(lián)合SBRT同步放化療，結(jié)果顯示這一治療方法具有良好的效果，中位生存期為11.9個月，僅4位患者有2級以上急性毒性反應(yīng)。KimCH等的研究對象為80歲以上的老年胰腺癌患者，均不適宜手術(shù)治療，接受同步化療的10名患者6個月、12個月的生存率為65.4%和34.6%，證實了這是一種可行、安全、有效的治療方法，鑒于SBRT更為方便且縮短了整個治療周期，研究者認(rèn)為更能為患者所接受。