楊賀

·論著·

彩色多普勒超聲成像及定量參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值分析

楊賀

目的 研究彩色多普勒超聲成像及其定量參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值。方法 146例甲狀腺結(jié)節(jié)患者根據(jù)患者病理分為良性結(jié)節(jié)組(n=124)和惡性結(jié)節(jié)組(n=22)，采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查，觀察2組患者超聲診斷結(jié)果與病理診斷準(zhǔn)確率。觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、聲暈、質(zhì)地鈣化、結(jié)節(jié)數(shù)量、甲狀腺周邊淋巴結(jié)腫大情況和結(jié)節(jié)血供情況；觀察患者血流情況：收縮期峰值流速(PSV)、血流血管指數(shù)(VFI)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，上述數(shù)據(jù)重復(fù)測量5次，取平均值。結(jié)果 超聲診斷良性結(jié)節(jié)121例(82.9%)，惡性結(jié)節(jié)25例(17.1%)，與病理診斷對照，診斷準(zhǔn)確137例(93.8%)，誤診9例(6.2%)。從病理診斷結(jié)果可以看出良性結(jié)節(jié)組中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和濾泡型甲狀腺瘤多發(fā)，占良性結(jié)節(jié)的83.9%(104/124)，二者在結(jié)節(jié)性患者中的檢出率為71.2%(104/146)。惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀腺癌多發(fā)，占惡性結(jié)節(jié)的50.0%，其次為濾泡狀腺癌和未分化癌，分別占18.2%和13.6%。良性結(jié)節(jié)組內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、聲暈、質(zhì)地、鈣化、結(jié)節(jié)數(shù)量、周邊淋巴結(jié)腫大、血流情況與惡性結(jié)節(jié)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組PSV、VFI、EDV和RI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷和鑒別中，具有較高的敏感性和較低的誤診率，結(jié)合超聲成像及血流動力學(xué)參數(shù)對患者進(jìn)行綜合評價(jià)，能較好的發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，觸診呈局限性且非彌漫性腫大，是一種臨床常見的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)多由于甲狀腺囊腫、腺瘤、癌癥或甲狀腺術(shù)后殘留組織增生而產(chǎn)生。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為13.06%～54.5%，女性多于男性，隨年齡增長發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]，而據(jù)報(bào)道我國內(nèi)陸和沿海青少年男性(17～19歲)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為25.7%，值得重視[4]。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中敏感性強(qiáng)，“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺腫瘤診治指南”中明確為A級推薦級別[5]。超聲檢查可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、形狀、鈣化、供血、質(zhì)地等情況，且聲成像及其定量參數(shù)有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，但鑒別結(jié)果與超聲技師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。為了明確彩色多普勒超聲成像及其定量參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，本研究搜集我院甲狀腺結(jié)節(jié)患者的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對比分析，為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)與鑒別良惡性結(jié)節(jié)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年11月在我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者146例作為研究對象，患者均符合“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺腫瘤診治指南”中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男42例，女104例;年齡17～69歲，平均年齡(45±11)歲；病程1個(gè)月～7年，平均病程(5.2±2.3)年；單側(cè)病變74例，雙側(cè)病變72例；既往結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大史93例，甲狀腺功能亢進(jìn)22例；患者無自覺癥狀88例，頸前不適41例，輕微壓痛12例，聲音嘶啞4例，吞咽困難1例。根據(jù)患者病理分為良性結(jié)節(jié)組(n=124)和惡性結(jié)節(jié)組(n=22)。良性結(jié)節(jié)組中，男36例，女88例；年齡18～65歲，平均年齡(44±12)歲；病程1個(gè)月～7年，平均病程(5.4±2.3)年；單側(cè)病變63例，雙側(cè)病變61例；既往結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大史79例，甲狀腺功能亢進(jìn)19例；患者無自覺癥狀75例，頸前不適35例，輕微壓痛10例，聲音嘶啞3例，吞咽困難1例。惡性結(jié)節(jié)組中，男6例，女16例;年齡17～65歲，平均年齡(44±12)歲；病程1個(gè)月～7年，平均病程(5.5±2.4)年；單側(cè)病變11例，雙側(cè)病變11例；既往結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大史14例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例；患者無自覺癥狀13例，頸前不適6例，輕微壓痛2例，聲音嘶啞1例。2組患者性別比、平均年齡、平均病程、既往疾病和臨床癥狀間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡17～70歲；②患者住院前未經(jīng)過治療；③患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有頸部手術(shù)史；②正在實(shí)施內(nèi)分泌療法；③其他影響甲狀腺成像的因素。

1.3 檢查方法 采用美國通用Voluson730Pro四維彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查，探頭頻率5～10MHz，患者充分暴露頸前部，一般取仰臥位，在頸后及雙肩后墊枕頭，使患者呈頭低頸高位，檢查過程中如果發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)甲狀腺明顯腫大，可采用側(cè)臥位，分別檢查甲狀腺的左右葉及腫塊。常規(guī)先做橫切和縱切檢查，測量橫徑、前后徑等各徑線數(shù)據(jù)，并在感興趣區(qū)域做縱、橫、斜多切面檢查，最后用彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺腺體內(nèi)的血流分布情況，并用頻譜多普勒分別測量病灶內(nèi)血流和甲狀腺上、下動脈的血流參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、質(zhì)地、聲暈、鈣化、結(jié)節(jié)數(shù)量、甲狀腺周邊淋巴結(jié)腫大情況和結(jié)節(jié)血供情況；(2)觀察患者血流情況：收縮期峰值流速(PSV)、血流血管指數(shù)(VFI)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，上述數(shù)據(jù)重復(fù)測量5次，取平均值；(3)觀察2組患者超聲診斷結(jié)果與病理診斷準(zhǔn)確率。

1.5 超聲判定標(biāo)準(zhǔn) (1)良性結(jié)節(jié)：①單純囊性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)由半數(shù)以上多個(gè)小囊泡占據(jù)，且呈海綿狀改變。(2)惡性結(jié)節(jié)：①結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂、血供豐富；②結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺失；③微小鈣化、針尖樣彌漫分布或簇狀分布的鈣化；④伴有頸部淋巴結(jié)影像異常。如單獨(dú)存在上述2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)同時(shí)伴有上述一個(gè)特征，可診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組超聲檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷比較 超聲診斷良性結(jié)節(jié)121例(82.9%)，惡性結(jié)節(jié)25例(17.1%)，與病理診斷對照，診斷準(zhǔn)確137例(93.8%)，誤診9例(6.2%)。從病理診斷結(jié)果可以看出良性結(jié)節(jié)組中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和濾泡型甲狀腺瘤多發(fā)，占良性結(jié)節(jié)的83.9%(104/124)，二者在結(jié)節(jié)性患者中的檢出率為71.2%(104/146)。惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀腺癌多發(fā)，占惡性結(jié)節(jié)的50.0%，其次為濾泡狀腺癌和未分化癌，分別占18.2%和13.6%。見表1。

2.2 2組聲像學(xué)特征比較 良性結(jié)節(jié)組在內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、聲暈、質(zhì)地、鈣化、結(jié)節(jié)數(shù)量、周邊淋巴結(jié)腫大及血流情況與惡性結(jié)節(jié)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以中等偏強(qiáng)聲或混合回聲為主，結(jié)節(jié)邊界不清，結(jié)節(jié)內(nèi)可見片狀鈣化斑或液性暗區(qū)。濾泡型腺瘤一般為單發(fā)，結(jié)節(jié)多呈均勻低回聲，常合并囊性變，邊界清楚，周邊右暈環(huán)。乳頭狀腺癌患者超聲實(shí)性不均質(zhì)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，可見不完整暈環(huán)。甲狀腺腫瘤患者部分可見淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部可見少許不規(guī)則血流信號或不可見。見表2，圖1～4。

表1 2組超聲檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷比較

表2 2組聲像學(xué)特征比較 例(%)

注：與良性結(jié)節(jié)組比較，*P<0.05

2.3 2組流血動力學(xué)指標(biāo)比較 2組PSV、VFI、EDV和RI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(箭頭為伴囊性)圖2 甲狀腺腺瘤(箭頭所指為完整環(huán)繞的血管環(huán))

圖3 甲狀腺乳頭狀癌圖4 甲狀腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(左側(cè)箭頭可見少了血流信號,右側(cè)無血流信號)

組別PSV(cm/s)VFIEDV(cm/s)RI良性結(jié)節(jié)組(n=124)30±52.3±1.418±40.44±0.11惡性結(jié)節(jié)組(n=22)34±6*4.9±2.5*14±3*0.75±0.18*

注：與良性結(jié)節(jié)組比較，*P<0.05

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中多發(fā)，隨著體檢的不斷普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高。甲狀腺結(jié)節(jié)可以分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)包括局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的顯著部分、術(shù)后殘留甲狀腺的增生或瘢痕形成、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤[7]。惡性結(jié)節(jié)主要包括：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌[8]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)檢查在臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中有重要作用，本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒成像在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)上有較高的敏感性，不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)成像和血流動力學(xué)指標(biāo)有明顯差別。

超聲成像的良惡性鑒別：(1)內(nèi)部回聲：甲狀腺腫瘤由于內(nèi)部由腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，其細(xì)胞重疊，因此內(nèi)部回聲多為低回聲。(2)形態(tài)和邊界：甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)多樣，但良性結(jié)節(jié)多為組織膨脹壓迫，邊界較為清晰，而甲狀腺腫瘤由于癌細(xì)胞生長不均勻或向周圍組織浸潤，邊界不清晰，蟹足樣浸潤是其特征性表現(xiàn)。甲狀腺不規(guī)則形結(jié)節(jié)需要高度警惕惡性可能性，在超聲聲像圖上這種生長的不均勻性表現(xiàn)為腫瘤形狀輪廓的不規(guī)則，但部分良性結(jié)節(jié)由于包膜與周圍組織融合也可產(chǎn)生邊界模糊的征象，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。(3)鈣化：可分為微小鈣化、蛋殼樣鈣化和顆粒狀鈣化，多與組織壞死、鈣鹽沉積或血腫吸收有關(guān)，其中后兩種鈣化常見于良性結(jié)節(jié)，也可在甲狀腺腫瘤中見到[9-12]。劉玉潔[13]通過對甲狀腺結(jié)節(jié)無鈣化、微鈣化和粗大鈣化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)微小鈣化在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷中具有重要參考價(jià)值。聲暈：甲狀腺周圍出現(xiàn)暈環(huán)多提示良性結(jié)節(jié)，是由包膜、環(huán)繞血管產(chǎn)生，如果出現(xiàn)不完整暈環(huán)、周邊環(huán)繞血管小宇1/2圈，提示可能為惡性結(jié)節(jié)。內(nèi)部及周邊血流：惡性腫瘤一般需要豐富血供促進(jìn)其生長，因此其血流流速增加、新生血管較多。本研究中，惡性結(jié)節(jié)多為中央型血流，且PSV、VFI和RI水平均高于良性結(jié)節(jié)組，這與韓萍等[14-16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷和鑒別中，具有較高的敏感性和較低的誤診率，結(jié)合超聲成像及血流動力學(xué)參數(shù)對患者進(jìn)行綜合評價(jià)，能較好的發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

R 445.14，R581

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2016-08-18)