孫國林

·論著·

右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)對患者的影響及麻醉效果評價

孫國林

目的 探討右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)對患者的影響。方法 非脫垂大子宮84例，隨機(jī)分為全麻組和右美托咪定組，每組42例。全麻組采用采用瑞芬太尼、丙泊、順阿曲庫銨進(jìn)行術(shù)中維持麻醉，右美托咪定組在全麻組麻醉基礎(chǔ)上加用右美托咪定，觀察2組觀察患者誘導(dǎo)麻醉前(T0)、插管后1 min(T1)、拔管后1 min(T2)患者平均脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、動脈氧分壓(PaO2)水平；觀察患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨的用量。觀察2組患者入室、切皮、拔管、離開手術(shù)室的腦電雙頻指數(shù)；觀察術(shù)后2、8、24 h測定疼痛視覺模擬評分(VSA)和Ramasy鎮(zhèn)靜評分，并觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組T1、T2時MAP、HR水平明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間短于全麻組，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨用量均少于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組入室、切皮、拔管、離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中全麻組離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)與入室比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組切皮、拔管、離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組術(shù)后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組眩暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，能夠穩(wěn)定患者生命體征，有利于患者麻醉狀態(tài)維持，減少術(shù)中麻醉藥物的用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時不影響患者蘇醒。

右美托咪定；非脫垂大子宮；腹腔鏡；腦電雙頻指數(shù)；視覺模擬疼痛評分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分

全子宮切除為婦科常見術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)路徑為經(jīng)腹、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡逐漸在子宮切除中得到應(yīng)用。腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有術(shù)后疼痛輕微、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，并發(fā)癥少的優(yōu)點[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，非脫垂大子宮患者應(yīng)用腹腔鏡全子宮切除術(shù)可以減少術(shù)中出血，縮短胃腸功能、自主活動恢復(fù)時間[3]。由于腹腔鏡手術(shù)使用粉碎工具，可能使術(shù)前未檢出的腫瘤發(fā)生擴(kuò)散，因此美國食品藥品監(jiān)督管理局建議停用該器械[4]，因此對非脫垂大子宮患者行腹腔鏡術(shù)前應(yīng)排除惡性腫瘤。研究表明，右美托咪定具有保護(hù)器官、預(yù)防丙泊酚注射痛、瑞芬太尼痛覺過敏的作用[5-7]，國外研究表明其還有減少躁動型譫妄患者機(jī)械通氣時間的作用[8]。本研究采用右美托咪定輔助全麻觀察其對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)的影響，并對麻醉效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2013年6月住院治療的非脫垂大子宮84例，年齡46～53歲，平均年齡(48.7±4.9)歲；體重指數(shù)(BMI)20.4～28.0kg/m2，平均(23.6±3.8)kg/m2；孕次1～6次，平均(3.5±2.2)次；產(chǎn)次1～4次，平均(2.5±1.4)次；子宮大小10～16孕周，其中10～12孕周32例，12孕周>且≤14孕周33例，14孕周>且≤16孕周19例；疾病類型：子宮肌瘤46例，子宮腺肌病23例，子宮肌瘤合并腺肌病8例，功能性子宮出血7例；既往有盆腔手術(shù)史15例，其中剖宮產(chǎn)史7例，闌尾手術(shù)5例，輸卵管結(jié)扎3例；合并肥胖8例，糖尿病5例，高血壓2例；美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)1～2級。患者均采用全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)，隨機(jī)分為全麻組和右美托咪定組，每組42例。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮大小10～16孕周；②經(jīng)期異常子宮大量出血且持續(xù)時間≥8d；③子宮肌瘤、子宮腺肌病等良性病變，年齡≥50歲；④有腹部、盆腔等手術(shù)史或患者身體條件不允許行陰式子宮切除患者；⑤無生育要求者；⑥患者臨床癥狀嚴(yán)重經(jīng)保守治療無效者；⑦患者能夠配合臨床診療操作；⑧經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查確診；⑨患者和(或)家屬知情同意，簽署知情同意書。

表1 3組一般資料比較 n=42

注：*為Yates校正法

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮大小<10孕周或>16孕周；②婦科惡性腫瘤患者；③身體重要臟器疾患不能耐受手術(shù)、麻醉者；④合并嚴(yán)重盆腔粘連無法進(jìn)行腹腔鏡操作者；⑤生殖系統(tǒng)急性炎癥者；⑥對麻醉藥物成分過敏者；⑦有精神疾患不能配合手術(shù)和檢查者；⑧有出血傾向者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉：2組患者均采用全身麻醉方法。①術(shù)前隨訪：核對患者病歷及實驗室檢查結(jié)果，對患者健康狀況、麻醉風(fēng)險進(jìn)行評估，并進(jìn)行麻醉前談話；②術(shù)前用藥：術(shù)前給予患者鎮(zhèn)靜藥物，必要時可給予鎮(zhèn)痛藥物；③麻醉準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)史后核對患者的相關(guān)信息，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，開放靜脈通路；④麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)前行面罩吸氧，增加氧儲備，采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.5～1μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)2.0～2.5mg/kg、順阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927]0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，調(diào)節(jié)吸入麻醉氣體和機(jī)械通氣參數(shù)，觀察監(jiān)護(hù)設(shè)備；⑤術(shù)中麻醉：全麻組采用瑞芬太尼0.5～1μg·kg-1·min-1，每2～5分鐘增加25%～100%或減小25%～50%、丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.18mg·kg-1·h-1，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后以0.06～0.12mg·kg-1·h-1輸注，進(jìn)行全麻維持。右美托咪定組在全麻組基礎(chǔ)上加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.2～0.4μg·kg-1·h-1進(jìn)行全麻維持。根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)調(diào)整麻醉和呼吸參數(shù)，保持患者心臟、肺功能穩(wěn)定。⑥麻醉恢復(fù)：減少麻醉藥物用量，判斷患者肌松程度，改機(jī)械通氣為手控呼吸至患者自主呼吸恢復(fù)，患者蘇醒后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3.2 手術(shù)方法:患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，采用擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，鉗夾宮頸，根據(jù)宮頸大小，選擇適當(dāng)?shù)呐e宮杯進(jìn)行安放，分別于臍孔下緣，左右腹部麥?zhǔn)宵c，恥骨聯(lián)合上緣2cm偏左2～3cm做穿刺孔，放置手術(shù)器械，距宮角2cm處切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，附件切除者直接凝切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢來源的子宮供血，用彎鉗順同一方向剪開并提起膀胱腹膜反折，切斷宮頸間隙組織，閉合系統(tǒng)下推膀胱至宮頸外口以下1cm左右，用剪刀分離病剪開闊韌帶前后葉，游離宮旁組織，暴露雙側(cè)子宮上行支，在子宮峽部與宮角中間處鉗夾子宮血管并電凝切斷，緊靠宮頸切斷子宮骶骨韌帶，并處理主韌帶，用電凝鉤沿陰道穹窿部環(huán)形切斷陰道壁，取出舉宮器，大子宮粉碎后再取出，腹腔鏡下用O形針可吸收縫線縫合陰道殘端，0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，徹底止血，排空腹腔內(nèi)氣體，撤出設(shè)備，進(jìn)行切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生命體征：觀察患者誘導(dǎo)麻醉前(T0)、插管后1min(T1)、拔管后1min(T2)患者平均脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、動脈氧分壓(PaO2)水平。

1.4.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)：觀察患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨的用量。

1.4.3 腦電雙頻指數(shù):用于評價鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)。觀察2組患者入室、切皮、拔管、離開手術(shù)室的腦電雙頻指數(shù)。

1.4.4 疼痛和鎮(zhèn)靜評價:2組患者于術(shù)后2、8、24h測定疼痛視覺模擬評分(VSA)和Ramasy鎮(zhèn)靜評分。

1.4.5 不良反應(yīng):觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間生命體征比較 2組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組T1、T2時MAP、HR水平明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目T0T1T2F值P值MAP(mmHg) 全麻組93±10106±12*113±13*#31.420.0000 右美托咪定組92±1198±10*99±11*5.280.0063 t值0.43593.31915.3279 P值0.66400.00130.0000HR(次/min) 全麻組83±1096±13*104±13*#35.670.0000 右美托咪定組82±988±11*90±10*7.230.0011 t值0.48173.04455.5319 P值0.50290.00310.0000SPO2(%) 全麻組94±494±595±50.640.5309 右美托咪定組95±495±597±42.950.0562 t值1.14561.14562.0242 P值0.25530.25530.0462PaO2(mmHg) 全麻組76±576±577±60.490.6148 右美托咪定組76±677±578±61.300.2765 t值0.00000.91650.7638 P值1.00000.36210.4472

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05

2.2 2組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 右美托咪定組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間短于全麻組，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨用量均少于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項目全麻組右美托咪定組t值P值自主呼吸恢復(fù)時間(min)6.7±1.43.6±1.310.51570.0000拔管時間(min)12.1±2.97.6±3.06.98940.0000蘇醒時間(min)14.3±2.013.6±2.81.31840.1910瑞芬太尼(mg)1.72±0.231.11±0.1314.96330.0000丙泊酚(mg)301±120206±894.12090.0001順阿曲庫銨(mg)27±518±310.00290.0000

2.3 2組不同時間腦電雙頻指數(shù)比較 2組入室、切皮、拔管、離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組切皮、拔管、離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別入室切皮拔管離開手術(shù)室F值P值全麻組94±666±7*89±6*#94±5#△205.880.0000右美托咪定組95±554±9*23±5*#90±7*#△1060.580.0000 t值0.82986.820854.76513.0135 P值0.40910.00000.00000.0034

注：與入室比較，*P<0.05；與切皮比較，#P<0.05；與拔管比較，△P<0.05

2.4 2組不同時間VAS評分和Ramsay評分比較 2組術(shù)后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組術(shù)后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間VAS評分和Ramsay評分比較 n=42，分

注：與術(shù)后2h比較，*P<0.05；與術(shù)后8h比較，#P<0.05

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 右美托咪定組眩暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=42，例(%)

注：*為Fisher概率極端法，#為Yates校正法

3 討論

非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除在臨床效果已經(jīng)得到認(rèn)同，而良好的麻醉是患者手術(shù)的有力保障。臨床理想的麻醉藥物要求起效快、清除半衰期短、無藥物之間的相互作用、無藥物蓄積、給藥方便，同時對患者無呼吸抑制、能夠保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。臨床研究表明，右美托咪定應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)、腹部手術(shù)患者及ICU患者鎮(zhèn)靜，前取得了良好的效果[9-11]。本研究采用右美托咪定輔助全麻觀察其對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)的影響，并對麻醉效果進(jìn)行評價。

丙泊酚具有抑制術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，抑制腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性因子釋放，清除自由基和保護(hù)肺、腎、心臟等重要臟器的作用[12-14]。瑞芬太尼可以激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還可以符合麻醉劑或鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)生麻醉作用[15]。順阿曲庫銨是一種理想的肌松藥物，具有起效快、時效短-可控性強(qiáng)、無蓄積、無心血管不良反應(yīng)等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉[16]。本研究中全麻組采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨術(shù)中全麻維持，發(fā)現(xiàn)全麻組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同時間SPO2、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全麻組入室、切皮、拔管、離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中全麻組離開手術(shù)室時腦電雙頻指數(shù)與入室比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全麻組術(shù)后6h皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、過氧化氫、丙二醛、總抗氧化狀態(tài)、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素-6、白介素-10水平與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明全麻組三種藥物進(jìn)行麻醉維持在一定程度上維持SPO2、PaO2平穩(wěn)，使患者較快進(jìn)入麻醉狀態(tài)，減少術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)因子水平的作用。

綜上所述，右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，能夠穩(wěn)定患者生命體征，有利于患者麻醉狀態(tài)維持，減少術(shù)中麻醉藥物的用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時不影響患者蘇醒。

1 賀紅英，李力，陳江鴻，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)治療婦科良性疾病療效的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013,13：62-69.

2 杜文靜，鄧云丹，代強(qiáng)，等.腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的Meta分析.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014,14：934-941.

3 韋德華，史惠蓉，朱偉華.非脫垂大子宮的腹腔鏡與陰式子宮切除的比較.醫(yī)藥論壇雜志，2014,35：38-39.

4LaparoscopicUterinePowerMorcellationinHysterectomyandMyomectomy:FDASafetyCommunication.http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm393576.htm.onNovember24,2014.

5 錢何布，趙宏勝.右美托咪定的抗炎及器官保護(hù)作用研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2015,21：2706-2709.

6 張博，劉丹彥.右美托咪定用于預(yù)防丙泊酚注射通的研究進(jìn)展.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016,42：83-85.

7 孫哲，元元，王國林，等.右美托咪定對瑞芬太尼痛覺過敏的影響及機(jī)制研究進(jìn)展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015,36：451-454.

8ReadeMC，EastwoodGM，BellomoR，etal.EffectofDexmedetomidineAddedtoStandardCareonVentilator-FreeTimeinPatientsWithAgitatedDelirium:ARandomizedClinicalTrial.JAMA，2016,315：1460-1468.

9 王先學(xué)，潘道波，鄧恢偉，等.右美托咪定對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的影響：Meta分析.中華麻醉學(xué)雜志，2016,36：136-139.

10 時玥，李宇，馬虹.中國人腹部手術(shù)使用右美托咪定對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的Meta分析.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015,15：1168-1173.

11JakobSM，RuokonenE，GroundsRM，etal.DexmedetomidinevsMidazolamorPropofolforSedationDuringProlongedMechanicalVentilation.JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation，2012,307：1151-1160.

12TakanoM，YogosawaT，Okawa-TakatsujiM，etal.Effectsintravenousanestheticsoninterleukin-6(IL-6)，IL-10productionbylipopolysaccharide-stimulatedmononuclearcellfromheathyvolunteers.ActaAnaesthesiolScand，2002，46：176-179.

13LiW，ZhangY，LiuY，etal.Invitrokineticevaluationofthefreeradicalscavengingabilityofpropofol.Anesthesiology，2012，116:1258-1266.

14 秦學(xué)斌，蔡新新，張文斌，等.丙泊酚和瑞芬太尼對術(shù)后神志清楚機(jī)械通氣重癥患者器官功能的保護(hù)作用.中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21：189-191.

15 沈富毅，徐振東，劉志強(qiáng).瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014,35：1034-1036.

16 趙艾華，馮立.順式阿曲庫銨的臨床藥理學(xué)研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2015,37：253-256.

17PengK,LiuHY,WuSR,etal.EffectsofCombiningdexmedetomidineandopioidsforpostoperativeintravenouspatient-controlledanalgesia:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinJPain,2015,31:1097-1104.

18ArcangeliA,D’AlòC,GaspariR.Dexmedetomidineuseingeneralanaesthesia.CurrDrugTargets,2009,10:687-695.

19KaramanY,AbudB,TekgulZT,etal.Effectsofdexmedetomidineandpropofolonsedationinpatientsaftercoronaryarterybypassgraftsurgeryinafast-trackrecoveryroomsetting.JAnesth,2015,29:522-528.

20 唐娜，陳麗.右美托咪定的臨床研究進(jìn)展.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015,22：19-21.

21LiB,WangH,WuH,etal.NeurocognitivedysfunctionriskalleviationwiththeuseofdexmedetomidineinperioperativeconditionsorasICUsedation:ameta-analysis.Medicine,2015,94:e597.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.015

066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院

R

A

1002-7386(2017)02-0217-04

2016-09-08)