黃曉青，黎飛猛，梁兆球

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

臨床報(bào)道

參芪地黃湯加減治療緩解期狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀癥的療效分析

黃曉青，黎飛猛，梁兆球

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

目的:探究參芪地黃湯加減治療緩解期狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀癥的臨床療效。方法:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣陰兩虛型狼瘡性腎炎緩解期患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組40例。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，加用醋酸潑尼松片和環(huán)磷酰胺治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上服用參芪地黃湯。治療1個(gè)療程后觀察對比兩組患者臨床療效，檢測并對比兩組患者的SLEDAI指數(shù)(狼瘡活動指數(shù))、VEGF指數(shù)(血管內(nèi)皮細(xì)胞指數(shù))、理化檢驗(yàn)指標(biāo)的差異，并對比兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果:治療結(jié)束后，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組的SLEDAI、VEGF、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為62.5%，治療組為27.5%，治療組遠(yuǎn)低于對照組。結(jié)論:參芪地黃湯加減在狼瘡性腎炎緩解期的治療效果方面優(yōu)于單純西藥治療，而且其毒副作用更小，同時(shí)還增強(qiáng)了患者的免疫力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，是實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧的治療方法。

參芪地黃湯;狼瘡性腎炎;緩解期;氣陰兩虛兼血瘀癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種通過免疫復(fù)合物沉積而導(dǎo)致身體各個(gè)系統(tǒng)受損的自身免疫性疾病。其最主要的并發(fā)癥就是狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)［1-2］。LN一般在育齡期女性中發(fā)病，通常具有腎炎或腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，并伴隨著不同程度的SLE癥狀體征，如神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀、血清免疫學(xué)異常等病變。目前西醫(yī)在臨床治療上主要以糖皮質(zhì)激素、大劑量免疫球蛋白沖擊療法、細(xì)胞毒藥物以及生物制劑、干細(xì)胞移植等方法為主，雖然有一定的效果，但單純使用西醫(yī)方式治療有許多弊端，如治療價(jià)格昂貴，容易發(fā)生繼發(fā)性感染等并發(fā)癥等［3］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LN發(fā)病的主要原因是先天自身發(fā)育不足，又受到外感陽熱火毒，內(nèi)有情志受挫肝氣郁結(jié)等導(dǎo)致邪熱瘀毒痹阻血絡(luò)，侵及臟腑。近年來使用特色的辨證論治方法在治療LN上取得了較好的療效。LN緩解期的主要病機(jī)是氣陰兩虛兼血瘀癥，因此該病的主要治療應(yīng)該用益氣養(yǎng)陰兼活血化瘀法。而參芪地黃湯則具有較好的益氣養(yǎng)陰兼活血化瘀作用，本文采用在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用參芪地黃湯治療LN的氣陰兩虛兼血瘀證的方法觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月—2015年12月于我院就診的氣陰兩虛型LN患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組40例。對照組中男13例，女23例;年齡17～45歲，平均(36.58±7.94)歲;病程13～51個(gè)月，平均(31.24±3.67)個(gè)月。治療組中男16例，女24例;年齡19～47歲，平均(37.58±6.28)歲;病程12～48個(gè)月，平均(19.67±6.47)個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面的對比無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):已確診為SLE，同時(shí)出現(xiàn)明顯的腎臟損害［持續(xù)性蛋白尿:＞0.5 g/d或＞3+;管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合型管型)］，并排除感染、腫瘤、乙型肝炎病毒性腎炎、藥物性腎損害和其他結(jié)締組織病后，即可診斷為LN。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，并結(jié)合臨床實(shí)際制定。主癥: 1)面部紅斑;2)面色無華;3)少氣乏力;4)手足心熱; 5)自汗;6)盜汗;7)浮腫。次癥:1)腰部固定性疼痛; 2)肢體麻木;3)面色晦暗;4)關(guān)節(jié)疼痛;5)口干咽燥。舌脈:色質(zhì)紅或暗紅少津，或有瘀點(diǎn)瘀斑，少苔;脈沉細(xì)或弱。凡具備主癥5項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證為本證。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)并處于緩解期;2)中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛兼血瘀證;3)血肌酐＜177 μmol/L;4)同意進(jìn)行本次研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)因精神異常而無法配合的患者;2)具有其他系統(tǒng)或重要臟器的實(shí)質(zhì)性病變;3)妊娠期或哺乳期婦女;4)具有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病的患者;5)嚴(yán)重胃腸疾病患者;6)屬于LN，但中醫(yī)辨證不屬于氣陰兩虛兼瘀型。

1.4 治療方法

對照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療，1)醋酸潑尼松片:使用原則和方案:使用維持量，10 mg/d，隔日晨起頓服，根據(jù)病情決定用藥時(shí)間和是否停藥。2)環(huán)磷酰胺(CTX):選用小劑量治療法，CTX每次0.2 g，每2周1次，加入適量生理鹽水中靜脈注射。

治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上服用參芪地黃湯。組方:黨參20 g，黃芪20 g，生地黃15 g，山藥12 g，山茱萸14 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，丹皮12 g，澤瀉8 g，茯苓12 g，丹參10 g，川芎5 g，陳皮5 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分3次飯后口服，于治療3個(gè)月后觀察療效。

1.5 療效觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，分為緩解、顯效、有效、無效。1)緩解:主要臨床癥狀消失，各理化指標(biāo)顯示正常;2)顯效:仍有輕微的臨床癥狀，血肌酐不超標(biāo)15%，TP低于1 g/24 h，SLEDAI指數(shù)降低≥2/3;3)有效:癥狀有所緩解，TP低于3.5 g/24 h，SLEDAI指數(shù)降低≥1/3;4)無效:病情沒有好轉(zhuǎn)，癥狀無緩解甚至加重。

總有效率(%)=(緩解+顯效+有效例數(shù))/每組總例數(shù)×100%

1.5.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后療效;檢測并對比兩組患者之間SLEDAI指數(shù)(狼瘡活動指數(shù))、VEGF指數(shù)(血管內(nèi)皮細(xì)胞指數(shù))、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)等理化因素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的狼瘡活動指數(shù)(SLEDAI)的判定參照1992年Bombardier制定的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用ELISA方法來檢測VEGF指數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

療程結(jié)束后，對照組的總有效率為70.0%，治療組的為92.5%。兩組對比，治療組療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標(biāo)比較

治療前，兩組之間的SLEDAI指數(shù)、VEGF指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，治療組的SLEDAI指數(shù)、VEGF指數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標(biāo)比較(±s)

注:與對照組治療后比較，aP＜0.05。

分組 例數(shù) SLEDAI(分) VEGF(pg/mL)對照組 40 治療前16.14±1.92 195.97±78.32治療后 7.56±1.68 125.88±38.96 t值 16.62 8.55 P＜0.05 ＜0.05治療組 40 治療前 15.93±1.79 196.13±82.44治療后 5.32±1.44a95.89±26.95at值 18.33 9.56 P ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后理化指標(biāo)比較

治療前，兩組之間的理化指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，治療組的理化指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后理化指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后理化指標(biāo)比較(±s)

注:與對照組治療后比較，aP＜0.05。

分組 例數(shù) 血沉(mm/h) Scr(um/L) TP/24 h(g)對照組 40 治療前53.35±17.23 127.85±47.62 3.46±1.32治療后 30.38±11.45 85.91±36.22 1.11±0.34 t值 5.66 4.38 7.83 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組 40 治療前 52.98±15.77 126.77±48.83 3.71±1.23治療后 30.38±11.45a100.87±42.65a1.96±0.68at值 8.32 5.67 12.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較

對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為62.5%(25/40)，而治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為27.5%(11/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

LN發(fā)病機(jī)理中的重要環(huán)節(jié)是免疫反應(yīng)和腎臟凝血，主要表現(xiàn)為免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡和凝血機(jī)制障礙，西醫(yī)治療主要圍繞著對癥治療和免疫抑制進(jìn)行，雖然免疫抑制治療在LN的治療中占有重要的地位，但應(yīng)用存在著很大的限制，因?yàn)槠渲委煏r(shí)間長且價(jià)格昂貴，并且有一定的毒副作用，所以LN的臨床治療成效一般。

中醫(yī)辨證分析認(rèn)為，LN患者多因外感陽熱火毒之邪，邪熱入里，壯火食氣，耗氣傷陰;或由于治療過程中常用激素等陽熱之品，加重了氣陰耗傷，而形成了氣陰兩虛證。參芪地黃湯是中醫(yī)治療氣陰兩虛，脾腎虧虛的名方，系由六味地黃湯加上黨參、黃芪而成，取其益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎之效。瘀血貫穿本病的始末，因而在參芪地黃湯原方中加用活血化瘀之品，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰兼活血之功。

方中黨參益氣生津，黃芪健脾益氣，共奏益氣養(yǎng)陰之效為君藥［6-8］。生地黃補(bǔ)腎填精，顧護(hù)正氣;山藥補(bǔ)益脾陰固精;山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎澀精;三藥相配，稱為“三補(bǔ)”，(因?yàn)槭斓攸S過于滋膩，故換為生地黃);共奏健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)先天以培育后天，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天之效［9-11］。丹皮傾瀉相火，澤瀉利濕瀉濁，茯苓淡滲脾濕，三藥稱為“三瀉”［12］。以上六藥共奏補(bǔ)益脾腎，利濕泄?jié)嶂?，協(xié)助君藥起益氣養(yǎng)陰之效，故為方中臣藥。丹參、川芎活血化瘀，針對兼證血瘀證而設(shè);金櫻子、芡實(shí)協(xié)助君臣之藥起補(bǔ)腎澀精之效;以上四藥共為方中佐藥［13-14］。方中陳皮、生甘草為使藥以行氣、調(diào)和諸藥。

全方君臣相系，配伍得當(dāng)，諸藥合用，益氣養(yǎng)陰扶正為主，兼以活血化瘀，再伍以固攝精氣，行氣之品，共奏益氣養(yǎng)陰兼活血化瘀之效。本方標(biāo)本兼治，脾腎之陰得以滋養(yǎng)，脾腎之氣得以化生，瘀去絡(luò)通而腎濁泄;切中了LN氣陰兩虛兼血瘀證的病機(jī)，故可收效顯著。

現(xiàn)代藥理研究顯示，益氣養(yǎng)陰中藥有提高機(jī)體免疫力，減少尿蛋白，血尿作用［15-16］。疾病會導(dǎo)致瘀血，而這些瘀血則是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素。因此活血化瘀中藥則能降低腎病患者的高凝血癥，并且可以有效地抗炎、改善微循環(huán)，延緩及抑制腎小球的硬化，對于修復(fù)腎間質(zhì)的損害也起著不錯的療效［17-18］。還有研究提出，活血化瘀的中藥能清除血液中過剩的抗原，防止免疫復(fù)合物產(chǎn)生［19］?，F(xiàn)代動物實(shí)驗(yàn)藥理研究還表明，益氣養(yǎng)陰活血化瘀中藥能改善腎小球率過屏障，減輕通透性蛋白尿，抑制血栓形成，降低血小板黏附率，改善腎血液流變學(xué)，延緩腎病的發(fā)展，保護(hù)腎功能。因此我們推測，參芪地黃湯加減可能通過上述藥物的協(xié)同作用而發(fā)揮抑制和增強(qiáng)免疫力，抗炎，活血，改善微循環(huán)作用，從而有效緩解并治療LN患者的病理狀態(tài)。

參芪地黃湯加減聯(lián)合西藥治療狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀證，從療效、SLEDAI指數(shù)、VEGF指數(shù)、理化指標(biāo)的比較均優(yōu)于單純西藥治療，而且其毒副作用更小，同時(shí)還增強(qiáng)了患者的免疫力，從根本上緩解了狼瘡型腎炎的病患，中西醫(yī)結(jié)合不僅發(fā)揮了西藥治療患者癥狀的有效性和快速性，并且大大改善了患者的免疫力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，是實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧的治療方法。

［1］余彩華，周貞迪，潘和長，等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎15例［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(2):160-161.

［2］Kanta H，Mohan C.Three checkpoints in lupusdevelopment;central tolerance in adaptive immunity，peripheral amplification by innate immunity and end-organ inflammation［J］.Cencs innun，2009，10(5):390-396.

［3］Golstein P.Controlling cell death［J］.Science，1997，275(5303):1081-1082.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993:153-158.

［5］鄭曉萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:273.

［6］焦紅軍.黨參的藥理作用及其臨床應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(4):89-92.

［7］陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001: 233-238.

［8］莊乙君，陳裕盛.黃芪注射液治療22例慢性腎炎的初步觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，1997，3(4):272-273.

［9］王浴生.中藥藥理與應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:400.

［10］馬建.陰虛膜型小鼠腹腔巨噬細(xì)胞Ia抗原的改變及生地黃對其的作用［J］.中國中醫(yī)藥科技，1997，4(4):197-199.

［11］李樹英.五種山藥對小鼠免疫功能影響的比較研究［J］.河南中醫(yī)，1992，12(1):23-25.

［12］呂志連，李繼承.三種利水中藥對小鼠腹膜孔調(diào)控作用的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1996，6(3):31-33.

［13］朱秉智，駱金華.丹參對兔血液流變性血小板及凝血功能影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，21(2):170-171.

［14］文鳳，劉新，賴小菊.丹參注射液聯(lián)合激素治療腎病綜合征臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，21(4):37-39.

［15］陳盛業(yè)，楊凱，董佳妮，等.益氣養(yǎng)陰中藥對糖尿病腎病患者炎癥因子及血管內(nèi)皮因子的影響［J］.中醫(yī)藥信息，2016，33(1): 46-49.

［16］代麗娟，朱曉明，宋立群，等.胃腎養(yǎng)陰湯對糖尿病腎?、笃跉怅巸商撔突颊遀ACR、UAER、尿β2-MG、hs-CRP的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，43(3):111-113.

［17］朱辟疆.腎臟纖維化與抗纖維化治療研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(2):114-117.

［18］宋立群，莫陶然，贠捷，等.血水相關(guān)論在治療激素依賴腎病綜合征中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，44(6):63-65.

［19］周吹應(yīng).系統(tǒng)性紅斑狼瘡［J］.山東中藥雜志，1995，14(7):317- 320.

R285.6

B

1002-2406(2017)02-0080-03

廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目(No.粵中醫(yī)函［2015］20號)

黃曉青(1981-)，男，主治中醫(yī)師，主要研究方向:心腦血管、風(fēng)濕免疫疾病。

2016-06-21

修回日期:2016-07-10