郭 蕾，董世濤，李英英

(河北省承德市口腔醫(yī)院特診科，河北 承德 067000)

·論 著·

改良熱牙膠充填技術(shù)治療上頜第一前磨牙的臨床效果評價

郭 蕾，董世濤，李英英

(河北省承德市口腔醫(yī)院特診科，河北 承德 067000)

目的評價利用改良熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行上頜第一前磨牙根管充填治療的臨床效果。方法將60顆患牙髓病、根尖周病的上頜第一前磨牙隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組30顆患牙(50個根管)，對照組30顆患牙(49個根管)。試驗(yàn)組用改良熱牙膠充填技術(shù)治療，對照組進(jìn)行常規(guī)熱牙膠充填技術(shù)治療。觀察根管充填質(zhì)量、超填、側(cè)支根管顯影情況，術(shù)后1年觀察療效。結(jié)果2組在根管充填質(zhì)量、側(cè)支根管顯影情況及術(shù)后1年療效觀察中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組在超填對比中顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良熱牙膠垂直加壓法用于治療上頜第一前磨牙，超填少，根尖封閉效果優(yōu)于常規(guī)熱牙膠充填技術(shù)。2種根管充填技術(shù)治療上頜第一前磨牙均能達(dá)到良好的臨床效果。

雙尖牙；根管充填；熱牙膠

現(xiàn)代根管治療學(xué)認(rèn)為，根管系統(tǒng)的三維嚴(yán)密充填是根管治療能否成功的主要因素。臨床上，60%左右根管治療失敗的原因在于根管充填不完善，如充填不到位、不密實(shí)、超填、根管側(cè)支未能充分充填等[1]。熱牙膠根管充填技術(shù)利用加壓軟化牙膠的微流動性而嚴(yán)密封閉全根管系統(tǒng)，對促進(jìn)根尖病變愈合具有優(yōu)勢。常規(guī)熱牙膠根管充填使用非標(biāo)準(zhǔn)大錐度牙膠尖封閉根管，但是單一主牙膠尖對于扁根的根尖封閉性稍差，上頜第一前磨牙多為扁根雙根管，髓腔為橢圓形或啞鈴形，根管系統(tǒng)非常復(fù)雜，變異很大，增加了臨床進(jìn)行根管治療的難度[2]。為增強(qiáng)扁根根尖的封閉能力，本研究分別采用了改良熱牙膠根管充填技術(shù)與常規(guī)熱牙膠根管充填技術(shù)治療上頜第一前磨牙牙髓炎、根尖炎，觀察根管充填質(zhì)量、側(cè)支根管顯影、超填情況以及術(shù)后1年療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5—12月在河北省承德市口腔醫(yī)院特診科就診患者60例，隨機(jī)分為2組，每組30例30顆牙。試驗(yàn)組男性13例，女性17例，年齡18～67歲，平均(41.0±1.8)歲；1-1型根管3顆，2-1型根管7顆，2-2型(包括1-2型)根管20顆，共50個根管。對照組男性14例，女性16例，年齡20～68歲，平均(38.0±2.4)歲；1-1型根管4顆，2-1型根管7顆，2-2型(包括1-2型)根管19顆，共49個根管。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及X線檢查確診為牙髓炎、根尖周炎的門診患者，且患者對本研究均知情同意；②根尖孔無明顯破壞的上頜第一前磨牙；③患者無全身系統(tǒng)疾病，患牙無嚴(yán)重牙周組織病變，松動度≤Ⅱ度。

1.2 儀器與材料 機(jī)用ProTaper鎳鈦銼(Dentsply，瑞士)，Metapex糊劑(META公司，韓 國)，標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖(Meta牙科醫(yī)療器械有限公司)，非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖(美國Kerr公司)。X-Smart根管動力系統(tǒng)(Dentsply，美國)，Root ZX根尖定位儀(MoritaCo，日本)，DIY-PEN & DIY-GUN熱牙膠充填系統(tǒng)(韓國)。

1.3 方法 所有病例均術(shù)前采用近中偏移投照法拍攝X線根尖片。常規(guī)開髓，8#C銼疏通根管后，手用不銹鋼10～15#K銼根管初預(yù)備，再應(yīng)用機(jī)用ProTaper鎳鈦銼FX預(yù)備根管上段，應(yīng)用根管長度測量儀測量根管長度，以冠向下技術(shù)將根管預(yù)備至F2[3]，根管預(yù)備中更換一次器械用2%次氯酸鈉5 mL深入根管中段沖洗，最后超聲儀進(jìn)行根管蕩洗1 min[4]，消毒紙尖干燥后，即刻充填或封藥待符合根充指征時進(jìn)行根管充填。試驗(yàn)組采用改良熱牙膠充填技術(shù)。根管充填前試主尖，統(tǒng)一選擇0.04錐度25號主牙膠尖，插入根管至預(yù)定長度并攝X線片定位。①選擇合適的DIY-PEN 加熱筆尖安裝，溫度設(shè)置為M檔即200 ℃，并在距工作長度3～5 mm處放置定位片，將儀器調(diào)整到與筆尖對應(yīng)的程序。選擇適應(yīng)根管不同深度的手用垂直加壓器。②將試好的0.04錐度主尖按工作長度剪去尖端0.5 mm，根尖1/3蘸Metapex根充糊劑[5]，將牙膠尖插入根管至根尖部卡緊止，③用加熱筆尖DIY-PEN將根管冠2/3的牙膠尖燙斷，松開加熱開關(guān)停頓2 s后，再短暫加熱后迅速將加熱筆尖拔出，同時去除根管冠2/3區(qū)域的牙膠材料，再側(cè)方壓入25號0.02錐度副尖2～3根， ④再次用加熱筆尖DIY-PEN分次加熱根管內(nèi)的牙膠尖，同時向根尖方向垂直加壓至根尖5 mm處，使用垂直加壓器壓實(shí)根尖處的牙膠，完成根尖段的充填。⑤將DIY-GUN溫度升至200 ℃后插入根管內(nèi)，與根尖1/3處的牙膠相接觸，緩慢向冠方移動加壓注射牙膠，分段注射后用相適應(yīng)的垂直加壓器壓實(shí)，最終將牙膠注射充填至根管口處。對照組選擇0.06錐度25號牙膠尖尖端減去0.5 mm，不加副尖，其他步驟同試驗(yàn)組。術(shù)后仍采用近中偏移投照技術(shù)拍攝X線片，觀察根管充填質(zhì)量、側(cè)支根管顯影及超填情況。所有病例在術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行臨床觀察，并攝X線片，比較治療成功率。

1.4 評定指標(biāo) 將每個患牙的術(shù)后即刻X線片進(jìn)行如下分析：①根管充填質(zhì)量、側(cè)支根管顯影以及超填情況；②分別記錄2組患牙術(shù)后即刻X線片和術(shù)后1年X線片的根尖周情況，比較治療成功率。

根管充填質(zhì)量評價(分別記3～1分)。 1度：充填良好，根充材料距根尖孔≤2 mm，下方無根管影像，且充填材料致密無氣泡。2度：充填稍差，表現(xiàn)為根充材料距根尖超出2 mm，側(cè)壁貼合方面稍差或有小氣泡。3度：充填差，表現(xiàn)為側(cè)壁不密合區(qū)域大，根充材料較預(yù)備長度短1 mm以上，且下方可見根管影像和(或)在根管的根尖1/3出現(xiàn)孤立牙膠尖。 側(cè)支根管顯影情況根據(jù)根尖區(qū)側(cè)支根管充填情況進(jìn)行評價并記錄。

用3度評分法進(jìn)行根管超填評價(分別記3～1分)：1度，無糊劑或者牙膠尖超出根尖孔；2度，僅少量糊劑超出根尖孔；3度，糊劑和牙膠尖均超出根尖孔。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)自覺癥狀，臨床檢查情況以及X片將療效分為成功、有效、失敗三類。成功：術(shù)前無論根尖周組織正?；蛴胁∽?，術(shù)后1年根尖影像正?；蛟懈馔赣皡^(qū)完全消失，患者無任何不適癥狀。有效：術(shù)前存在根尖病變，術(shù)后根尖周透影區(qū)明顯減小，但未恢復(fù)正常[6]。失?。盒g(shù)前有根尖病變，術(shù)后根尖透影區(qū)不變或擴(kuò)大，密度無改善，有自覺癥狀或術(shù)前無根尖病變，術(shù)后有根尖透影區(qū)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。等級資料比較采用軼和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組充填質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組超填明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；側(cè)支根管顯影情況及術(shù)后1年療效比較試驗(yàn)組稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 2組根管充填質(zhì)量及超填顯影情況比較 (根管數(shù))

表2 2組側(cè)支根管顯影情況比較 (根管數(shù))

表3 2組術(shù)后1年療效比較 (n=30，例數(shù))

3 討 論

熱牙膠充填技術(shù)現(xiàn)今已日漸成為根管充填的主流技術(shù)。DIY熱牙膠根管充填系統(tǒng)是目前比較先進(jìn)的根管充填系統(tǒng)之一，其中DIY-PEN為連續(xù)波熱加壓充填筆，DIY-GUN為熱注射牙膠回填槍，二者聯(lián)合使用可使加熱軟化的牙膠在壓力的作用下與根管壁緊密貼合，并且能有效充填根管不規(guī)則間隙如根管峽區(qū)、側(cè)支根管等。眾多學(xué)者實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)研究表明熱牙膠充填效果顯著優(yōu)于冷牙膠側(cè)方加壓充填[7-9]。黃巍等[10]研究根尖區(qū)側(cè)支根管的充填程度在81%以上，證明采用熱垂直加壓根管充填技術(shù)，根尖部分的充填程度較好。在熱垂直加壓技術(shù)中，熱垂直加壓前通常使用單根非標(biāo)準(zhǔn)大錐度牙膠尖充填，而根管在根尖1/3處近遠(yuǎn)中徑和頰舌徑變化范圍很大,單尖在形態(tài)上與上頜第一前磨牙扁根管匹配度低，較難獲得良好的充填(根尖區(qū)可能出現(xiàn)孤立牙膠尖)。廣泛應(yīng)用的鎳鈦器械旋轉(zhuǎn)提拉進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備后的根尖處形態(tài)并非標(biāo)準(zhǔn)圓形，上頜第一前磨牙的扁根也不能將根尖處根管預(yù)備成標(biāo)準(zhǔn)圓形，也就是說根尖孔與根管橫截面并非圓形，而作為根尖主封閉的大錐度牙膠尖為標(biāo)準(zhǔn)圓形，在加壓加熱中，DIY-PEN只能加熱到距根尖4～5 mm處，到達(dá)過深可能影響根尖部牙膠的熱熔效應(yīng)，隨意加深有可能造成超充填[11]。但牙膠的流動性有限，雖然根尖1/3微滲漏較冷牙膠充填有改善，但迄今仍沒有一種根充方法能徹底阻止微滲漏的發(fā)生[12]。為保證根尖處根充物更加密合，減少微滲漏，增加根尖處牙膠量是有效的方法。

楊欣晨等[13]研究表明，在應(yīng)用連續(xù)波熱牙膠技術(shù)充填扁根管時，在充填前將主牙膠尖尖端剪去0.5 mm，可以取得更好的根管封閉效果。本研究試驗(yàn)組和對照組主牙膠尖尖端均減0.5 mm,試驗(yàn)組改進(jìn)之處在于選擇0.04錐度主牙膠尖，先行將根管中上段主牙膠尖燙除而不垂直加壓，使用側(cè)向力放入2～3根錐度0.02的副牙膠尖，再常規(guī)使用連續(xù)波熱垂直加壓和熱塑牙膠充填將根管充滿；而對照組使用0.06錐度牙膠尖有時會因中上段堵塞根管使試主尖時的嘬住感為假象，根尖孔封閉不嚴(yán)，根管根尖1/3區(qū)尚有空隙，垂直加壓時既易超填又可出現(xiàn)根尖1/3區(qū)孤立牙膠尖的現(xiàn)象。在臨床操作中，對照組6例根管在使用DIY-PEN 加熱筆尖燙斷主牙膠尖時將根尖區(qū)牙膠尖帶出，需重新選擇主牙膠尖充填，而試驗(yàn)組無此現(xiàn)象發(fā)生，也驗(yàn)證了以上分析。此外，臨床操作中為安全起見，應(yīng)嚴(yán)格控制DIY-PEN在根管內(nèi)的作用時間,加熱時間不超過4 s[14]，杜絕熱灼傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，根管充填效果及側(cè)支根管充填顯影情況試驗(yàn)組雖比對照組稍好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而試驗(yàn)組與對照組在超填方面差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明熱垂直加壓技術(shù)的優(yōu)勢是牙膠在根管內(nèi)流動，一定程度彌補(bǔ)了牙膠與根管壁不一致的空隙。分析原因應(yīng)為改進(jìn)的熱充填法，主牙膠尖和副尖形成適宜不同根管形態(tài)的“個性化牙膠尖”較嚴(yán)密地封閉根尖孔，使封閉劑和牙膠超填減少。同時最大可能地增加扁根根尖部牙膠的充盈率，提高了連續(xù)波充填技術(shù)的根尖封閉能力，減低根尖微滲漏的發(fā)生。術(shù)后1年療效評價2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)過鎳鈦器械預(yù)備，超聲儀蕩洗，熱牙膠充填使根管治療成功率得到提高。

本研究因針對上頜第一前磨牙，為避免雙根影像重疊均采用偏移投照X線片作為判讀依據(jù)，但X線片作為二維圖像有一定的局限性。何辰菲等[15-16]利用錐形束CT判斷根充效果，得出錐形束CT成像精準(zhǔn)且能從三維多角度觀察，但其成本及輻射量均較高，在條件許可情況下，利用錐形束CT判斷扁根根充效果應(yīng)為發(fā)展方向。

[1] 曹純芳,吳永正,呂陶紅,等.不同根管預(yù)備方法和充填技術(shù)組合對根尖微滲漏和牙根抗折強(qiáng)度的影響[J].口腔醫(yī)學(xué)，2015,35(3):183-186.

[2] 唐琳,余杰,陳筑.兩種根管預(yù)備方法對上頜第一前磨牙Ⅱ型根管根尖封閉性的影響[J].貴州醫(yī)藥，2013,37(8):697-698.

[3] 王青青，唐宇英.根管預(yù)備型號與充填溫度對熱牙膠充填根尖微滲漏的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(7)：684-688.

[4] 路麗，郭立華，韓燕,等.不同錐度牙膠尖根管充填的根尖封閉性研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(3)：138-141.

[5] 杜勇，李浩渤，高琪.Metapex糊劑在根管充填中的臨床評價[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(5):589-591.

[6] 郭蕾，啟瑞，李英英，等.改良冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)的應(yīng)用體會[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(10):1195-1196.

[7] 陳凱,尚光偉,楊啟祥.高溫?zé)崴艹涮罴夹g(shù)與冷牙膠側(cè)方加壓充填技術(shù)根尖封閉性體外實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2014,18(13):69-72.

[8] 敬鐵楠,牛磊，張英.BeeFill-TM-2in1熱牙膠根充系統(tǒng)封閉能力的評價[J].口腔醫(yī)學(xué)2013,33(9):612-614.

[9] 項(xiàng)健.ObturaⅡ熱塑牙膠改良充填法的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔醫(yī)學(xué),2013,33(10):701-705.

[10] 黃巍,張琛,侯本祥.不同相主牙膠尖對根尖區(qū)三維封閉的Micro CT觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2015,23(4):202-204.

[11] 鄭曉莉，鄭敏，彭博.熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12):741-743.

[12] Witherspoon DE，Small JC，Regan JD. Missed canal systems are the most likely basis for endodontic retreatment of molars [J]. Tex Dent J，2013，130(2):127-139.

[13] 楊欣晨.不同主牙膠尖對連續(xù)波熱牙膠充填扁根管封閉效果的影響[D].長沙：中南大學(xué),2013.

[14] 渠薇,白偉,梁宇紅,等.熱牙膠充填系統(tǒng)攜熱頭工作狀態(tài)下的實(shí)際溫度[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào),2015,47(5)：834-837.

[15] 何辰菲，鄒德榮.錐體束CT與數(shù)字化根尖片對根充效果的評價[J].口腔醫(yī)學(xué),2015,35(7)：577-580.

[16] 何辰菲，鄒德榮.錐形束CT在牙體牙髓病的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].口腔醫(yī)學(xué),2015，35(2)：157-160.

(本文編輯：劉斯靜)

2016-03-30；

2016-04-18

郭蕾(1977-)，女，河北承德人，河北省承德市口腔醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事口腔疾病診治研究。

R322.41

B

1007-3205(2017)03-0346-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.024