鄭 軍，韓 文

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，陜西 延安716000)

·論 著·

不同麻醉方式對(duì)老年胃癌患者術(shù)后褪黑素濃度的影響及其與蘇醒期譫妄的關(guān)系研究

鄭 軍1，韓 文2*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，陜西 延安716000)

目的探討硬膜外復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽韺?duì)胃癌患者術(shù)后褪黑素濃度的影響及其與蘇醒期譫妄的關(guān)系。方法選取擇期行胃癌手術(shù)的老年患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外復(fù)合全身麻醉組(ET組)和單純?nèi)砺樽斫M(T組)，每組30例。ET組硬膜外麻醉誘導(dǎo)結(jié)束15 min后，2組均進(jìn)行氣管全身麻醉誘導(dǎo)。比較2組褪黑素濃度、認(rèn)知功能評(píng)分及術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分。結(jié)果ET組尿量、全身麻醉藥物丙泊酚用量少于T組，蘇醒時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間短于T組(P<0.05)，2組褪黑素濃度均呈升高趨勢(shì)，且ET組升高幅度更大，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表認(rèn)知功能評(píng)分均呈先降低后升高的趨勢(shì)，ET組變化的幅度較小，不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ET組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分明顯低于T組(P<0.05)。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分與術(shù)后褪黑素濃度、褪黑素變化、體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與尿量、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論硬膜外復(fù)合全身麻醉兼具了全身麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，能在術(shù)中及術(shù)后達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥用量，維持術(shù)后血漿中的褪黑素濃度，降低術(shù)后躁動(dòng)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

胃腫瘤；麻醉，全身；褪黑素；譫妄

蘇醒期譫妄(emergence delirium,ED)指麻醉恢復(fù)期或術(shù)后發(fā)生的抑郁或躁動(dòng)狀態(tài)。主要表現(xiàn)為一系列不恰當(dāng)行為，如定向障礙、躁動(dòng)及興奮等精神障礙癥狀，具體表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、呻吟或呼喊、翻身亂動(dòng)、妄想思維、肢體亂動(dòng)等。其發(fā)生可能與手術(shù)部位、麻醉方法、圍術(shù)期用藥、吸入麻醉藥、靜脈期全身麻醉藥及患者狀態(tài)等有關(guān)[1]。研究表明，發(fā)生ED概率較高的為老年群體，如若ED的發(fā)病頻率較高，則可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥——術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)[2]。嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙有語(yǔ)言喪失、人格改變、老年癡呆等，可導(dǎo)致患者失去生活、自理能力，其發(fā)病機(jī)制可能與褪黑素異常分泌相關(guān)[3]。褪黑素是一種內(nèi)源性吲哚胺類(lèi)激素，可由體內(nèi)松果體合成及分泌。主要為調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫、睡眠覺(jué)醒周期、氧化應(yīng)激、體溫、晝夜節(jié)律等功能。目前研究表明其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、麻醉上具有一定作用[4]?；颊咝g(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，可能與體內(nèi)褪黑素異常相關(guān)，關(guān)于褪黑素的分泌是否會(huì)受?chē)樽砥谶\(yùn)用靜脈全身麻醉藥物及不同麻醉方法影響沒(méi)有直接證據(jù)[5]。本研究旨在討論2種不同的麻醉方式，即硬膜外復(fù)合全身麻醉與全身麻醉對(duì)胃癌患者圍術(shù)期褪黑素的影響以及患者ED與其之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2016年1月于我院擇期進(jìn)行胃癌手術(shù)的老年患者60例，ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為硬膜外復(fù)合全身麻醉組(ET組)和單純?nèi)砺樽斫M(T組)，每組30例。其中T組男性23例，女性7例，年齡65～82歲，平均(72.6±3.4)歲，體質(zhì)量53～68 kg，平均(59.5±1.8) kg；ET組男性22例，女性8例，年齡63～85歲，平均(71.9±3.1)歲，體質(zhì)量54～66 kg，平均(60.7±1.3) kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重精神、中樞神經(jīng)疾病患者；②嚴(yán)重心臟病、高血壓等心腦血管疾病患者；③有鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物濫用史者；④?chē)?yán)重聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑤簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)認(rèn)知功能評(píng)分[6]低于24分者。

1.3 麻醉方法 入手術(shù)室后，為患者建立2條靜脈通路(外周和中心)，行常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如心電圖、血壓、血氧飽和度和腦電雙頰指數(shù)(bispectral index,BIS)。麻醉前，2組均進(jìn)行乳酸鈉林格液10～15 mL/kg輸注。

ET組于T8～T9間隙行硬膜外穿刺，并置管3 cm，患者平臥3 min后給予3 mL 0.25%羅哌卡因和1%利多卡因的混合液，3 min后追加8～10 mL。硬膜外麻醉誘導(dǎo)結(jié)束15 min后再繼續(xù)全身麻醉誘導(dǎo)。2組均給予0.04 mg /kg咪達(dá)唑侖、0.2～0.3 mg /kg依托咪酯、3～4 μg/kg芬太尼及0.6～0.8 mg /kg羅庫(kù)溴銨。BIS值至40后再行氣管插管，并機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈輸注2～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚和6～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼。并且每小時(shí)硬膜外注射4～5 mL羅哌卡因和利多卡因混合液，按需靜脈注射0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨以維持麻醉，術(shù)中患者BIS值維持在40～50，血壓維持在正常血壓的±20%左右，如超出，給予活化血管藥物麻黃素或尼卡地平。如患者心率持續(xù)1 min以上未達(dá)到50次/min，則注射0.5 mg阿托品。記錄術(shù)中輸液量及用藥量。手術(shù)完成后，待患者恢復(fù)自主呼吸，維持95% 以上的血氧飽和度，恢復(fù)肌張力，意識(shí)清醒后，拔除氣管導(dǎo)管，ET 組同時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管。術(shù)畢清醒后，2組仍需連接電子鎮(zhèn)痛泵2 h。手術(shù)中為排除光線(xiàn)對(duì)褪黑素濃度的影響，于麻醉誘導(dǎo)后，包裹患者頭部；為減輕導(dǎo)尿管引起的躁動(dòng)，術(shù)前利用利多卡因乳膏對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行潤(rùn)滑。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 褪黑素濃度 所有患者分別于手術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄褪黑素濃度，抽取3 mL靜脈血，常溫下3 600 r/min，離心10 min分離血漿，冷凍保存于-20 ℃冰箱內(nèi)，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)褪黑素濃度。

1.4.2 認(rèn)知功能評(píng)分 分別于術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)安排定點(diǎn)常規(guī)訪視，采用MMSE[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比術(shù)前MMSE評(píng)分結(jié)果，若評(píng)分結(jié)果減少大于2分，認(rèn)為該患者認(rèn)知功能存在下降趨勢(shì)。

1.4.3 術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分 0分：無(wú)躁動(dòng)，安靜合作；1分：輕度煩躁，有坐起意向，但可聽(tīng)從命令后安靜躺下；2分：不安靜，不聽(tīng)從命令，咬牙墊及氣管導(dǎo)管，需制動(dòng)限制；3分：在床上翻滾、翻身，試圖下床，欲拔出引流管或器官導(dǎo)管，抵抗醫(yī)護(hù)人員。2分及以上即可認(rèn)定為蘇醒期躁動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料對(duì)比 ET組尿量、全身麻醉藥物丙泊酚用量少于T組，蘇醒時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間短于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

組別出血量(mL)尿量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中補(bǔ)液量(mL)蘇醒時(shí)間(min)睜眼時(shí)間(min)自主呼吸時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)T組 175.0±57.9416.0±196.4208.5±21.32122.0±486.012.4±2.616.8±3.212.9±2.320.1±3.8828.5±66.3ET組148.0±47.6227.0±68.7212.5±17.61983.0±420.23.5±1.912.6±2.88.9±1.514.5±3.4520.5±65.6t1.974.980.791.1915.145.417.986.0218.09P>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 褪黑素濃度對(duì)比 2組褪黑素濃度均呈升高趨勢(shì)，且ET組升高幅度更大，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)褪黑素濃度比較

組別 術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后1d術(shù)后3dT組6.1±0.36.2±0.26.3±0.46.4±0.5ET組6.0±0.56.3±0.46.7±0.37.3±0.6組間F=7.42 P<0.05不同時(shí)點(diǎn)間F=5.31 P<0.05組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=6.87 P<0.05

2.3 MMSE評(píng)分比較 2組MMSE評(píng)分均呈先降低后升高的趨勢(shì)，ET組變化的幅度較小，不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組MMSE評(píng)分對(duì)比

2.4 蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分 ET組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為(0.3±0.3)分，T組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為(1.9±0.6)分，ET組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分明顯低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 相關(guān)性分析 蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分與術(shù)后褪黑素濃度、褪黑素變化、體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與尿量、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量呈正相關(guān)(P<0.05)；與術(shù)前褪黑素、年齡、出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分相關(guān)性分析

3 討 論

ED可導(dǎo)致患者暫時(shí)產(chǎn)生機(jī)能障礙，常見(jiàn)于圍手術(shù)期，臨床主要表現(xiàn)為患者康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多、醫(yī)療費(fèi)用增加、非必需臨床醫(yī)療資源浪費(fèi)等。多數(shù)患者表示該疾病癥狀較輕，多出現(xiàn)于術(shù)后幾天至幾周，無(wú)需治療也可自動(dòng)痊愈，所以常被醫(yī)務(wù)人員忽略[7]。POCD可由嚴(yán)重的ED所致，并引起社交能力減退、定向思維能力變?nèi)酢⒂洃浟λネ说?，?yán)重者可致老年性癡呆[8]。關(guān)于患者ED機(jī)制仍未明確，麻醉方式、全身麻醉藥物種類(lèi)等都可能對(duì)其造成影響，目前該方面研究已取得一定成果[9]。

研究表明，褪黑素具有多種生理活性作用，如抗炎、抗衰老、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律等[10]。另有研究指出褪黑素的分泌受麻醉影響，麻醉方式、麻醉物種類(lèi)均可影響其分泌[11]。近年來(lái)研究證明，褪黑素異常分泌與老年患者術(shù)后躁動(dòng)相關(guān)，多數(shù)患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙，術(shù)后恢復(fù)受到影響，而褪黑素在調(diào)節(jié)患者睡眠和覺(jué)醒周期過(guò)程中扮演重要角色，褪黑素分泌受年齡、麻醉因素及手術(shù)影響而減少后，導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)以及POCD等癥狀[3]。然而仍未有直接證據(jù)顯示術(shù)后躁動(dòng)與褪黑素分泌相關(guān)，但是術(shù)前通過(guò)褪黑素治療能夠明顯減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生[12]。

術(shù)后早期，局部麻醉患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比全身麻醉患者低。相比較單純?nèi)砺樽?，硬膜外?fù)合全身麻醉更能抑制因圍術(shù)期刺激而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到抑制炎癥因子分泌效果[13]。肝、腎血流及血液動(dòng)力學(xué)變化也受麻醉方式影響，主要是體內(nèi)褪黑素清除受到了影響[14]。本研究結(jié)果顯示，與T組相比，ET組尿量減少(P<0.05)，并且患者尿量與蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分呈正相關(guān)，因此ET組經(jīng)尿液排出的褪黑素較少，血漿褪黑素濃度高于T組，ET組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分較低，躁動(dòng)發(fā)生率低，研究結(jié)果與臨床表現(xiàn)相一致。血漿褪黑素濃度可受患者交感神經(jīng)興奮影響，而麻醉方式及麻醉藥物種類(lèi)可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)可使褪黑素合成與分泌受到抑制，通過(guò)靜脈全身麻醉消除不了刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)，然而硬膜外復(fù)合全身麻醉能夠完全阻斷外周傷害性刺激傳入，使下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)受到抑制，減少皮質(zhì)醇激素的分泌，與之相對(duì)，患者血漿中含有較高濃度的褪黑素，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率小[15]。另外，硬膜外復(fù)合全身麻醉一大優(yōu)點(diǎn)即可使全身麻醉藥物用量減少，術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)快，與單純?nèi)砺樽硐啾龋淇删S持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)后躁動(dòng)概率[16]。本研究結(jié)果表明T組術(shù)后褪黑素濃度降低。另外，近來(lái)有研究表明，患者術(shù)前注射褪黑素后，能夠明顯降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[17]。表明褪黑素存在鎮(zhèn)靜及催眠功能。

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉兼具了全身麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不僅能達(dá)到術(shù)中要求的鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥用量，也能對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的效果，維持術(shù)后血漿中的褪黑素濃度，降低術(shù)后躁動(dòng)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effects of different anesthesia methods on the concentration of melatonin in elderly patients with gastric cancer and its correlation with emergence delirium

ZHENG Jun1， HAN Wen2*

(1.DepartmentofAnesthesia，AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000，China; 2.DepartmentofDigestiveDiseases,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China)

Objective To investigate the influence of combined epidural and general anesthesia in elderly patients to concentrations of melatonin and its correlation with emergence delirium. Methods Sixty elderly patients undergoing gastric cancer surgery were divided into epidural anesthesia compound general anesthesia(ET) group and general anesthesia(T) group, 30 patients each. The ET group was given epidural anesthesia, 15 min later, both groups were treated with general anesthesia. Melatonin concentration, cognitive function score and postoperative restlessness score were compared between the two groups. Results The urine volume, general anesthetic propofol dosage of ET group were less than T group, as well as recovery time, waking time, breathing time, extubation time of ET group were less than T group(P<0.05). The melatonin concentration increased between two groups, and the ET group increased more. And among groups, different time pionts and at different time points between groups, the difference was statistically significant(P<0.05). The mini-mental state examinatlon score of the two groups showed a trend of decreasing first and then increasing, the change of ET group was smaller, and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05). The agitation score of recovery period in ET group was significantly lower than that in T group(P<0.05). There was a negative correlation between the agitation score of recovery period and the concentration of melatonin, melatonin changes and body weight(P<0.05), and was positively correlated with the amount of urine, the time of recovery and the amount of propofol(P<0.05). Conclusion Epidural anesthesia combines the advantages of general anesthesia and epidural anesthesia, had analgesia both in intraoperative and postoperative, can stable hemodynamics, reduce the amount of anesthetic, maintain postoperative plasma fade melanin concentration, reduce postoperative restlessness, shorten hospital stay and improve prognosis. It is worthy of clinical promotion.

stomach neoplasms; anesthesia, general; melatonin; delirium

2016-05-12；

2016-08-31

鄭軍(1981-)，男，陜西延安人，延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R735.2

A

1007-3205(2017)03-0321-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.018

*通訊作者