耿 巍，張 瑤，田 祥，張 旗，劉倩梅，楊 穎

(河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 保定 071000)

·論 著·

冠狀動脈CT血管造影檢查后短時間內(nèi)行冠狀動脈介入診療的安全性研究

耿 巍，張 瑤，田 祥*，張 旗，劉倩梅，楊 穎

(河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 保定 071000)

目的探討冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查后1周內(nèi)再次應(yīng)用造影劑行冠狀動脈介入診療對患者腎功能的影響。方法 將行冠狀動脈介入診療患者384例分為試驗組(1周內(nèi)已行冠狀動脈CTA檢查，再次行冠狀動脈造影者)135例和對照組(只行1次冠狀動脈造影者)249例，監(jiān)測2組術(shù)前和術(shù)后1 d、2 d、3 d血肌酐、胱抑素C水平和造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)發(fā)生率。結(jié)果2組血肌酐、估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、胱抑素C水平組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。共發(fā)生CIN 16例，試驗組6例(4.44%)，對照組10例(4.02%)，2組CIN發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組介入治療率明顯高于對照組(54.07%vs33.33%)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論eGFR≥60 mL·min-1·1.73 (m2)-1的患者行冠狀動脈增強CTA后1周內(nèi)進一步行冠狀動脈介入診療對腎功能的影響較小，在臨床中是安全可行的。

冠狀動脈疾病；冠狀血管造影術(shù)；造影劑腎病

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)，又稱造影劑相關(guān)的急性腎損傷，是經(jīng)血管內(nèi)注射含碘造影劑后出現(xiàn)的醫(yī)源性急性腎衰竭[1]，目前已經(jīng)成為僅次于手術(shù)、嚴重低血壓導(dǎo)致醫(yī)源性急性腎衰竭的第三大原因[1-2]。CIN是造影劑應(yīng)用過程中的一種嚴重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者住院時間延長、心血管事件、腎衰竭，甚至死亡[3-5]。雖然CIN存在一系列的嚴重后果，但基礎(chǔ)腎功能正常的患者發(fā)生率較低，僅為0.6%～2.3%，在具有危險因素的患者中發(fā)生率顯著升高，可高達50%[6]。目前由于患者首次醫(yī)療接診單位和患者個體化及病情的差異，臨床工作中存在已行冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)后短時間內(nèi)需再次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)診斷或治療的情況，而國內(nèi)外指南中對重復(fù)應(yīng)用造影劑的最短時間間隔尚無明確定論[7]。本研究旨在探討短時間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用造影劑對患者腎功能的影響，以進一步評價其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2015年6月就診于河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影和(或)PCI的患者384例為研究對象。依據(jù)冠狀動脈造影術(shù)前1周內(nèi)是否行冠狀動脈增強CTA檢查分為2組。試驗組(1周內(nèi)已行增強CTA 檢查，因冠狀動脈CTA結(jié)果不能滿足診斷需要或冠狀動脈存在嚴重狹窄，需進一步行冠狀動脈造影檢查者)135例，男性69例，女性66例，年齡36～74歲，平均(58.85±7.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)26.10±3.12；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例(31.85%)，高血壓85例(62.96%)，高脂血脂48例(35.56%)，貧血10例(7.41%)。對照組(只行1次冠狀動脈造影者)249例，男性145例，女性104例，年齡26～74歲，平均(57.64±8.95)歲； BMI 26.10±3.12；基礎(chǔ)疾病：糖尿病80例(32.13%)，高血壓159(63.86%)，高脂血脂105(42.17%)，貧血20例(8.03%)。2組性別、年齡、BMI及基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①患者18周歲以上；②有典型或不典型心絞痛癥狀，需進一步行冠狀動脈造影診斷和(或)PCI；③術(shù)前血肌酐正?；蚬浪愕哪I小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①年齡≥75歲；②含碘造影劑過敏；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定；④血肌酐>132.6 μmol/L；⑤eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1；⑥嚴重肝腎功能障礙；⑦近期曾使用大量腎毒性藥物(氨基糖苷類抗生素、二甲雙胍或其他明確的腎毒性藥物)；⑧患者或家屬拒絕參加本研究。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.3 研究方法 記錄研究對象的臨床資料，造影劑劑量，依據(jù)邁赫蘭評分量表進行危險因素的分層和評估。所有患者均使用低滲性或等滲性非離子型含碘造影劑。

1.4 觀察指標 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后第1天、第2天、第3天抽取晨起空腹靜脈血，進行血肌酐、胱抑素C檢測。根據(jù)改良的簡化MDRD公式計算eGFR，eGFR [mL·min-1·1.73(m2)-1]= 175×SCr/(mg/dl)-1.234×年齡-0.203×(0.79女性)。

1.5 診斷標準 依據(jù)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會確定的CIN診斷標準：使用造影劑后48～72 h內(nèi)，肌酐絕對值升高≥44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌哪I臟損害。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時點血肌酐、eGFR和胱抑素C水平比較 2組血肌酐在術(shù)后第1天稍降低，2組eGFR在術(shù)后第1天升高而隨后降低，試驗組胱抑素在術(shù)后第1天稍降低而術(shù)后第2天、第3天稍升高，對照組胱抑素在術(shù)后第1天逐漸升高；2組血肌酐、eGFR和胱抑素C水平在時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而在組間以及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后血肌酐、eGFR和胱抑素C水平動態(tài)變化

組別 例數(shù)血肌酐(μmol/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天試驗組 13566.83±14.2165.35±14.4966.86±14.9366.22±13.55對照組 24969.41±14.1567.68±12.1768.98±12.7968.80±12.14組間 F=3.050 P=0.082時點間 F=10.325 P=0.000組間·時點間F=0.253 P=0.790組別 例數(shù)eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天試驗組 135109.76±27.83113.47±28.27108.71±25.29109.79±22.89對照組 249105.75±22.41107.98±21.24105.32±21.74105.76±20.53組間 F=3.269 P=0.071時點間 F=11.788 P=0.000組間·時點間F=0.871 P=0.435組別 例數(shù)胱抑素C(mg/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天試驗組 1350.99±0.160.97±0.151.00±0.150.99±0.14對照組 2490.96±0.140.97±0.140.99±0.140.99±0.14組間 F=0.519 P=0.472時間點 F=19.577 P=0.001時間·組點間F=0.688 P=0.502

2.2 2組CIN發(fā)生率比較 384例患者共發(fā)生CIN 16例(4.17%)，其中試驗組6例(4.44%)，對照組10例(4.02%)，2組CIN發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組其他指標比較 2組主動脈內(nèi)球囊反搏、慢性心力衰竭和CIN風(fēng)險評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組介入治療的例數(shù)和造影劑用量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組CIN發(fā)生率比較

表3 2組其他指標比較

3 討 論

CIN是血管內(nèi)注射含碘造影劑后發(fā)生的醫(yī)源性急性腎功能損害，大約占醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的12%[8]。應(yīng)用造影劑之前腎功能正常的住院患者CIN的發(fā)生率可達5%[9]。對于eGFR>45 mL·min-1·1.73(m2)-1的門診患者，CIN的發(fā)生率約為2%[10]，甚至不足1%[11]。因此，CIN在基礎(chǔ)腎功能正常的患者中并不常見，更多見于腎功能損害的患者尤其是糖尿病腎病[12]，在慢性腎臟疾病、糖尿病或應(yīng)用腎毒性藥物的人群中，CIN的發(fā)生率可能增加至50%[13]。在本研究中納入的均為eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1患者，CIN的發(fā)生率為4.17%。目前CIN的機制尚未完全闡述清楚，可能的機制包括：腎血流減少，尤其是腎髓質(zhì)缺血，活性氧的形成，一氧化氮的生成減少，以及腎小管上皮和血管內(nèi)皮的損傷[2]。目前研究顯示水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵措施[14]，尚無其他確切有效藥物。近年研究表明他汀類藥物對預(yù)防CIN可能有一定效果[15-17]。

血管內(nèi)注射造影劑存在不同程度的腎臟損害風(fēng)險。CIN的發(fā)生率受相關(guān)危險因素的影響。人們普遍認為慢性腎臟疾病是CIN最重要的一個危險因素，已經(jīng)有多變量分析研究表明慢性腎臟疾病是預(yù)測CIN的一個獨立危險因素[18-19]。Mehran 等[20]認為eGFR=60 mL·min-1·1.73(m2)-1對于識別可能發(fā)生CIN的高危人群是一個很好的分界點。eGFR>60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者應(yīng)當(dāng)被認為是正常的，除非他們有其他腎臟疾病的證據(jù)[7]。另外一個重要的危險因素是糖尿病，尤其是合并腎功能損害[2]。CIN是一種劑量依賴性疾病，造影劑的用量與CIN的發(fā)生存在密切關(guān)系[21]。著名的邁赫蘭評分系統(tǒng)[19]對CIN的危險因素進行了系統(tǒng)的評估及分層。該評分系統(tǒng)主要包括低血壓、主動脈球囊反搏、慢性充血性心力衰竭、慢性腎臟疾病、糖尿病、年齡>75歲、貧血以及造影劑劑量8個確定指標，隨著分值的增加，CIN及透析的風(fēng)險增加。若危險評分≥16，發(fā)生CIN的風(fēng)險高達57.3%，進行透析治療的風(fēng)險達12.6%。當(dāng)然，CIN的發(fā)生仍與造影劑的注射途徑有關(guān)。Katzberg 等[22]綜述表明腎功能不全患者進行冠狀動脈增強CTA檢查后發(fā)生CIN的比例低至5%，同時他們回訪了1 075例進行冠狀動脈CTA檢查的腎功能不全患者，發(fā)現(xiàn)沒有1例進行透析，也沒有死亡。Kim等[23]研究表明eGFR為45～59、30～44、<30 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者進行增強CTA檢查后CIN的發(fā)生率分別為0.0%、2.9%和12.1%。許多研究已經(jīng)表明動脈注射造影劑較靜脈注射有較高的風(fēng)險。

冠狀動脈增強CTA檢查作為一項無創(chuàng)性檢查，有操作方便、費用低等優(yōu)點，是目前臨床醫(yī)生了解患者冠狀動脈情況的主要手段。采用血管增強CTA篩查冠心病后選擇陽性患者再去行冠狀動脈造影，比直接用冠狀動脈造影篩查冠心病的方法，平均每人節(jié)省1 128美元；前者篩查的患者行冠狀動脈PCI的比例(48%)明顯高于后者(24%)[24]。本研究表明，經(jīng)冠狀動脈增強CTA初步篩查后進一步行冠狀動脈造影的患者介入治療率(54.07%)高于對照組(33.33%)(P<0.05)，可以縮短患者住院時間、提高安全性，同時可以提高介入患者陽性率。

目前國內(nèi)外指南中對重復(fù)應(yīng)用造影劑的最短時間間隔問題尚無明確定論[25]。重復(fù)應(yīng)用造影劑會增加造影劑使用劑量，增加腎臟負荷，從而使CIN及透析風(fēng)險增大，有研究表明臨床實踐中如有必要重復(fù)應(yīng)用造影建議2次時間間隔最好超過14 d[7,25]，這是腎臟可能的恢復(fù)時間，但是具體的最優(yōu)時間間隔仍不確定[7]。本研究表明，針對行冠狀動脈增強CTA后eGFR仍≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者1周內(nèi)再次行冠狀動脈診療過程，其腎功能無明顯惡化，但需監(jiān)測腎功能，重復(fù)應(yīng)用造影劑的時間間隔需達到臨床可接受的最長時間。目前由于患者首次醫(yī)療接觸單位、患者個體化及病情的差異，臨床工作中存在短時間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用造影劑的情況，本研究結(jié)果為臨床工作者提供了有利證據(jù)。

本研究存在的局限性：①僅為小樣本、單中心前瞻性研究，研究結(jié)果可能存在偏倚，需要更多臨床試驗進行檢驗；②納入對象均無腎臟疾患且基礎(chǔ)腎功能無明顯損害[eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1]，對存在基礎(chǔ)腎臟疾病的患者不能作出進一步指導(dǎo)，需要進一步擴大樣本量進行評價。

本研究結(jié)果證實，冠狀動脈增強CTA檢查可初步篩查冠心病患者，有利于提高介入治療陽性率；對于eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者行冠狀動脈增強CTA檢查后1周內(nèi)進一步行PCI診療過程，患者的腎功能無明顯惡化，在臨床中是安全可行的。

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(本文編輯：許卓文)

Study on the safety of coronary artery interventional therapy after coronary computed tomographic angiography

GENG Wei, ZHANG Yao, TIAN Xiang*, ZHANG Qi, LIU Qian-mei, YANG Ying

(SecondDepartmentofCardiology,theCentralHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000，China)

Objective The goal of this study was to investigate the effect on renal function in patients with coronary angiography or percutaneous coronary intervention(PCI) after coronary CT angiography(CTA) within 1 week. Methods A total of 384 patients underwent coronary angiography or angioplasty were enrolled into two groups:the test group 135 who were undergoing coronary angiography or angioplasty after coronary CTA within 1 week, and control group 249 who were undergoing coronary angiography only. Serum creatinine, cystatin C and the incidence of contrast induced nephropathy(CIN) were detected before procedure, after procedure 1 d, 2 d, 3 d. Results There was no significant difference in serum creatinine, estimated glomerular filtration rate(eGFR), and cystatin C between groups before and after contrast exposure(P>0.05). But there was significatnt difference between different point(P<0.01). The study resulted in 16 cases of CIN, and there was no significant difference in the incidence of CIN between two groups(4.44%vs4.02%,P>0.05). The difference of PCI between the two groups was statistically significant(P<0.01), and the PCI procedure in test group was significantly higher than that in control group(54.07%vs33.33%). Conclusion It is safe and feasible for patients with an eGFR≥60 mL·min-1·1.73 (m2)-1to received coronary angiography or PCI after CTA within 1 week, and it has little impact on the renal function.

coronary artery disease; coronary angiography; contrast induced nephropathy

2016-10-11；

2016-10-31

耿巍(1981-)，男，河北保定人，河北省保定市第一

R541.4

A

1007-3205(2017)03-0266-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.005

中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：15903126523@163.com