常嶸　趙藝娜　楊敏

【摘要】目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗聯(lián)合經(jīng)胸心臟超聲（Transthoracic Echocardiography，TTE）發(fā)泡試驗在不明原因腦血管病卵圓孔未閉篩查中的臨床應用。方法 收集100例不明原因腦血管病患者，行TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗。結(jié)果 100例腦血管病患者中，30例患者TCD發(fā)泡檢查栓子信號陽性，其中29例患者經(jīng)TTE發(fā)泡試驗檢查存在卵圓孔未閉；70例栓子信號陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。結(jié)論 TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗可作為不明原因腦血管病卵圓孔未閉有效篩查手段，具有一定臨床應用價值。

【關(guān)鍵詞】腦血管??；卵圓孔未閉；發(fā)泡試驗；超聲檢查

中圖分類號：R742.2 文獻標識碼：A 文章編號：160520

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是一種嬰兒時期卵圓孔未閉合而導致的先天性缺損。國內(nèi)外研究表明PFO會導致反常栓塞引發(fā)腦栓塞，并且與偏頭痛、腦卒中等腦血管病具有一定的相關(guān)性，因而不明原因缺血性腦血管病患者PFO病因篩查就顯得極其重要[1-3]。本研究聯(lián)合顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗及經(jīng)胸心臟超聲（Transthoracic Echocardiography， TTE）發(fā)泡試驗兩種檢查手段對缺血性腦血管病患者進行卵圓孔未閉病因篩查，探討其臨床應用有效性及安全性。

1.資料和方法

1.1一般資料

收集2014年10月至2016年3月在我院腦病科住院治療的腦血管病患100例，男65例，女35例；年齡17～76歲，平均（38.26±3.49）歲。入選標準①未明病因腦血管病患者；②自愿接受發(fā)泡試驗并簽署知情同意書；③能夠配合完成valsalva動作；④無食鹽過敏史。

1.2 TCD發(fā)泡試驗

生理鹽水混合劑制作：受檢者平躺，在嚴格無菌條件下在肘正中靜脈留置靜脈通道，連接三通管。準備兩支10ml注射器，一支抽裝9ml的0.9%氯化鈉溶液（注射液）和1ml空氣，另一支抽裝1ml血液，用三通管將兩支注射器相連，來回反復推注兩支注射器10余次，以使空氣、0.9%氯化鈉溶液、血液充分混合，形成微氣泡與0.9%氯化鈉溶液及血液的混合體，即為生理鹽水混合劑。

檢查方法：采用JYQ-2000型經(jīng)顱多普勒儀器，監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈，探頭頻率2MHz，監(jiān)測深度40～60mm，操作者為經(jīng)過專門訓練的TCD醫(yī)生。檢查前教患者做標準Vasalva動作。讓患者平躺，選肘靜脈作留置通道，在嚴格無菌條件下將制作好的生理鹽水混合劑快速注入（2～3s內(nèi)），10s內(nèi)TCD頻譜上出現(xiàn)一過性單向高信號計為陽性。每例患者推注生理鹽水混合劑3次，第一次在患者靜息下完成，后兩次加做Vasalva動作。取Vasalva動作后出現(xiàn)栓子信號數(shù)量多的一次為分流計數(shù)。

陽性診斷標準[4]（1999年威尼斯會議推薦標準）：以10s內(nèi)在TCD頻譜出現(xiàn)的微氣泡栓子信號（MB）作為陽性診斷標準，根據(jù)栓子數(shù)量進行分級。Ⅰ：無MB（陰性結(jié)果）；Ⅱ：1～10個MB；Ⅲ：大于10個MB但未形成雨簾；Ⅳ：雨簾。

1.3 TTE發(fā)泡試驗

檢查方法：采用PHILIPS IE-33型心臟超聲儀，探頭頻率2～4MHz，監(jiān)測心尖四腔切面，操作者為經(jīng)過專門訓練的心臟超聲醫(yī)生。檢查前教患者做標準Vasalva動作?；颊咂教桑x肘靜脈作留置通道，在嚴格無菌條件下將制作好的生理鹽水混合劑快速注入（2～3s內(nèi)），在TTE心臟超聲儀觀察左心系統(tǒng)微氣泡信號。每例患者推注生理鹽水混合劑3次，靜息狀態(tài)下做1次，Vasalva動作做2次。取Vasalva動作后出現(xiàn)栓子信號數(shù)量多的一次為分流計數(shù)。

診斷標準：0級：左心房內(nèi)0個微泡；Ⅰ級：左心房內(nèi)1～10個微泡；Ⅱ級：左心房內(nèi)11～50個微泡；Ⅲ級：大于50個微泡或濃度與右心房相似。

2.結(jié)果

發(fā)泡試驗中所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應，試驗完成后持續(xù)跟蹤隨訪，所有患者均無不適癥狀。100例腦血管病患者中30例TCD發(fā)泡試驗提示心臟存在右向左分流，其中29例TTE發(fā)泡試驗發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉；70例栓子信號為陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

3.討論

心臟卵圓孔未閉和腦栓塞、偏頭痛等腦血管病的關(guān)系愈來愈引起神經(jīng)科醫(yī)生的關(guān)注。近年來，越來越多學者研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，由于PFO患者右心房向左心房分流導致的腦栓塞、偏頭痛癥狀或缺血性腦梗死癥狀發(fā)生率約占偏頭痛或缺血性腦梗死患者的40%。

研究表明，卵圓孔未閉引起偏頭痛發(fā)作的可能機制主要有以下兩種[7-9]，一是反常栓塞學說：認為體內(nèi)微栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔由右心房直接進入左心房，從而進入體循環(huán)和腦循環(huán)，引發(fā)偏頭痛發(fā)作。二是血管活性物質(zhì)學說：靜脈血管的活性物質(zhì)諸如5-羥色胺，通常在肺內(nèi)經(jīng)由單胺氧化酶代謝，但如果其直接通過未閉的卵圓孔進入體循環(huán)，避開了肺循環(huán)的濾過作用即可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作；PFO引起腦栓塞及其復發(fā)的可能原因為反常栓塞、原位血栓形成并脫落導致心源性栓塞。當右心室壓力突然增高（如深呼吸、憋氣、咳嗽、潛水等），心臟內(nèi)部血流發(fā)生右心房向左心房分流，體循環(huán)中靜脈系統(tǒng)的微小栓子或原位血栓，由右心系統(tǒng)通過未閉的卵圓孔直接進入左心室系統(tǒng)。微小栓子如隨動脈血流栓塞顱內(nèi)動脈，將會導致腦栓塞，即為反常栓塞。

卵圓孔未閉常用診斷方法主要有三種[10-12]：經(jīng)食管心臟超聲（TOE）、經(jīng)胸心臟超聲（TTE）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。TOE一直被認為是診斷PFO的“金標準”，但由于有創(chuàng)、常易引起患者痛苦并有依賴于患者的吞咽能力，少數(shù)患者不能忍受插管或插管失敗等，限制了TOE的廣泛使用。

本研究將TCD與TTE發(fā)泡試驗有機結(jié)合，應用于不明原因腦血管病患者卵圓孔未閉病因間接排查。首先行TCD發(fā)泡試驗進行卵圓孔未閉初步篩查，若TCD發(fā)泡試驗陽性，再行TTE發(fā)泡試驗進行確定性診斷。100例不明原因腦血管病患者中30例TCD發(fā)泡試驗陽性，再行TTE發(fā)泡試驗檢查29例陽性；70例栓子信號為陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。研究結(jié)果顯示TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗對不明原因腦血管病患者PFO病因篩查具有較高的敏感性和特異性，可以作為腦血管病病因臨床篩查首選方法。

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