鄭易　史習寶　潘榮榮

摘要 目的：評價冠狀動脈介入（PCI）術(shù)前靜脈應用用丹參多酚酸鹽治療，對急性ST抬高心肌梗死（STEMI）患者冠狀動脈血流的影響。 方法：選擇2014年6月至2016年2月我院診斷為STEMI并接受急診PCI治療的患者共60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例，兩組患者常規(guī)使用冠心病二級預防藥物，觀察組患者在PCI術(shù)前加用丹參多酚酸鹽治療。觀察兩組患者在PCI術(shù)后罪犯血管CTFC幀數(shù)和TMP血流分級，以及術(shù)前及術(shù)后心肌標志物的變化。 結(jié)果：觀察組患者術(shù)后罪犯血管基礎CTFC幀數(shù)明顯優(yōu)于對照組，為（24.82±6.27 ）vs （29.69±7.49），P =0.008；觀察組患者術(shù)后TMP血流3級的患者數(shù)明顯多于對照組，為（83.33% vs. 56.67%）， P=0.024；觀察組術(shù)后16h復查心肌損傷標志物，CK、CK-MB以及cTnI值明顯低于對照組，P <0.001，差異均有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論：PCI術(shù)前應用丹參多酚酸鹽治療STEMI患者，能顯著改善患者術(shù)后冠狀動脈血流，并減少心肌的損傷。

關(guān)鍵詞： 丹參多酚酸鹽；心肌梗死；經(jīng)皮血管成形術(shù)

中圖分類號 R541.4 文獻標識碼 A 文章編號

[Abstract] Objective： Myocardial perfusion grade is as a highlight factor to predict short and long term outcome for ST-elevation myocardial infarction （STEMI） patients who received interventional therapy. Many studies have showed that TMP grade was more sensitive than CTFC frame in evaluating myocardial perfusion grade and patients prognosis. In this study， we try to find out whether preoperative Salvianolate treatment can improve the myocardial perfusion grade in STEMI patients undergoing urgent PCI. Methods： To choose patients with a total of 60 cases as the research object， whose were diagnosed as STEMI and received emergency treatment of PCI in our hospital From June 2014 to February 2016. Randomly divided into observation group and control group， each of 30 cases. Two groups of patients with routine use of coronary heart disease two preventive drugs， patients in the observation group were treated with Salvianolate before surgery PCI. To observe the changes of two groups of patients after PCI in the culprit artery CTFC frames and TMP grade of blood flow， and preoperative and postoperative cardiac biomarkers. Results： After PCI， the basic frames CTFC culprit of artery in patients in observation group was significantly better than the control group， （24.82 6.27 +） vs （29.69 + 7.49）， P = 0.008.The number of TMP blood flow 3 level in the observation group was significantly higher than that in the control group （83.33% vs. 56.67%）， P=0.024；16h after PCI， the myocardial injury markers including： CK， CK-MB and cTnI values of patients in observation group were significantly lower than the control group， P<0.001， the difference was statistically significant. Conclusions： Before PCI， the application of Salvia miltiorrhiza in the treatment of STEMI patients， can significantly improve the patients with coronary artery blood flow， and reduce the myocardial damage.

Key Words： salvia miltiorrhiza； myocardial infarction； percutaneous angioplasty

急性心肌梗死發(fā)病率正逐年增高，2012年中國心血管病報告指出，截至2011年底我國AMI患病人數(shù)已達250萬，比2010年新增50萬[1]。？因其近遠期預后差且死亡率高而越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。對于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者短期應用中藥制劑聯(lián)合冠狀動脈介入治療對患者即刻血流影響的研究較少。本研究選擇急性STEMI行PCI術(shù)的患者，在冠心病二級預防的基礎上加用丹參多酚酸鹽，以評估其對術(shù)后冠狀動脈血流的影響。

1. 資料和方法

1.1 病例選擇及分組 2014年6月至2016年2月本院收治的急性STEMI行PCI的患者60例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，男性17例，女性13例，平均年齡（60.35±8.84）歲，在常規(guī)使用冠心病二級預防（阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，低分子肝素抗凝以及他汀，β受體阻滯劑，硝酸酯藥物等）藥物的基礎上加用丹參多酚酸鹽治療。在介入術(shù)前30min內(nèi)一次性給予靜脈滴注5%葡萄糖250ml加入200mg丹參多酚酸鹽，糖尿病患者使用0.9%生理鹽水250ml。對照組30例，男性16例，女性14例，平均年齡（62.23±9.65）歲，常規(guī)使用冠心病二級預防藥物治療。

入選標準： 確診為STEMI的患者，符合2012年ESC和AHA制定的心肌梗死診斷標準，且符合急診PCI手術(shù)指征。排除標準：心源性休克、心功能不全（Killip≥3級）、冠狀動脈造影示左主干病變的患者。兩組患者的年齡、性別、危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥）及心功能等方面均無統(tǒng)計學差異，資料具有可比性，具體見表1。

1.2 主要觀察指標 （1）術(shù)后冠狀動脈血流灌注水平：CTFC幀數(shù)計數(shù)：應用PHLIP H5000血管造影機進行冠狀動脈造影和介入治療，思創(chuàng)圖像處理工作站進行CTFC測定，回放速度為25幀/秒。計數(shù)時前降支和回旋支通常選取左或右前斜向腳的投照體位，右冠狀動脈取左前斜加頭位。CTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，因此關(guān)鍵是準確判定第一幀和最末幀。第一幀需滿足：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見到造影劑開始前向運動。最末幀定義為造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影。前降支標志是遠端心尖八字胡樣分叉；回旋支是包括病變部位在內(nèi)的最遠端鈍緣支分叉；右冠狀動脈解剖變異較大，一般選取第一后降支發(fā)出后左心室后側(cè)支的第一個分支。測定最末幀時可先將電影序列放到遠端血流完全顯影，然后逐幀回放直至遠端顯影消失，其前一幀即為最末幀及TMP分級[2]。（2）實驗室指標：術(shù)前及術(shù)后16h心肌標志物的變化情況：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌鈣蛋白I（cTnI）。（3）不良反應發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者靜脈應用丹參多酚酸鹽的過程中，其臨床耐受性均較好，用藥過程中均無明顯的不良反應發(fā)生。

2.1 冠狀動脈血流灌注水平 冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)兩組患者罪犯血管為前降支（LAD）的比例分別是66%和64%，無統(tǒng)計學差異。罪犯血管的冠狀動脈血流灌注水平分析顯示，觀察組患者的CTFC幀數(shù)明顯優(yōu)于對照組分別為（24.82±6.27 ）vs （29.69±7.49），P =0.008，且TMP3級人數(shù)明顯多于對照組， 為（83.3% vs 56.67% ），P =0.024，差異有統(tǒng)計學院意義，具體見表2。

2.3.實驗室指標 兩組患者術(shù)前心肌標志物，包括CK，CK-MB，cTnI，無明顯統(tǒng)計學差異；兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后16h心肌損傷標志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比較具有明顯的差異；其中，觀察組患者心肌損傷標志物明顯低于對照組，P <0.001，差異有統(tǒng)計學意義，具體見表3。

3. 討論

急性心肌梗死發(fā)病率高，且猝死發(fā)生率高。有效的再灌注治療可以挽救頓抑心肌、改善患者的臨床預后。盡管恢復梗死相關(guān)血管達到TIMI 3級血流被認為是再灌注成功的金標準，但心外膜大血管達到TIMI 3 級血流時，末梢冠狀動脈灌注有很大的差異性 [3]。近年越來越多研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影達TIMI 3級血流的患者中仍有超過1/3的患者出現(xiàn)微循環(huán)灌注障礙，嚴重者可產(chǎn)生無復流現(xiàn)象[4]。目前再灌注后微循環(huán)障礙形成的機制并不清楚，但可能與栓塞、炎性因子作用、內(nèi)皮細胞缺血性損傷、機械性壓迫等有關(guān)。

圍術(shù)期藥物的有效應用能改善冠狀動脈的血流灌注，減少心肌壞死范圍，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效改善患者的近遠期預后[5]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，中藥制劑可改善患者冠脈血流。本研究使用丹參多酚酸鹽探討冠脈血流改善情況，通過校正的TIMI 幀數(shù)（CTFC）進行評估。CTFC是一種已經(jīng)明確的可以對“心外膜”血流進行半定量檢測的方法，它能夠提供冠脈血流和心肌灌注的指數(shù)以幫助了解冠脈循環(huán)的情況。因此，為了能有效改善此類患者的心肌缺血，減少心肌梗死面積，恢復及維持冠狀動脈TIMI3級血流（CTFC幀數(shù)）顯得異常重要；而反映心肌組織水平灌注的TMP血流能更有效反映梗死區(qū)域心肌灌注，因而維持TMP3級血流更有利于梗死區(qū)域心肌灌注的恢復。 在本研究中發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)前應用丹參多酚酸鹽，不僅使術(shù)后大部分心肌梗死患者的罪犯血管達到較好的CTFC幀數(shù)，而且反映組織灌注水平的TMP3級血流的患者明顯高于對照組，表明應用丹參多酚酸鹽的患者術(shù)后心肌組織灌注明顯優(yōu)于對照組。兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后16h心肌損傷標志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比較具有明顯的差異；其中，觀察組患者心肌損傷標志物明顯低于對照組，P <0.001，差異有統(tǒng)計學意義。因此，術(shù)后心肌標志物測定結(jié)果也進一步證實了觀察組患者的心肌局部損傷較對照組減少。已有的研究表明，丹參主要成分有丹參酮I、丹參酮IIa、丹參酮IIb、隱丹參酮等[6]。注射用丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中提取的，以丹參乙酸鎂為代表的丹參多酚酸鹽類化合物，丹參多酚酸鹽是丹參心血管活性的水溶性有效部位?，F(xiàn)代藥理學研究表明[7]，其具有抗動脈粥樣硬化、擴張冠狀動脈、清除氧自由基等作用；改善缺血心肌代謝、降低血液黏稠度、增加紅細胞變形能力、抑制血小板的聚集等作用，可改善血液流變學。國內(nèi)一些臨床觀察也發(fā)現(xiàn)其對改善狀動脈循環(huán)，減輕心肌缺血有一定的作用[8-9]。另外，早期的動物實驗及后期臨床研究證實[10-11]，丹參酮IIA磺酸鈉對于缺血-再灌注損傷具一定的保護作用，而這種保護作用有可能對改善冠狀動介入術(shù)后的血流起了決定性作用。因此，在規(guī)范的冠心病二級預防用藥的基礎上，在心肌梗死的早期應用丹參多酚酸鹽的患者接受PCI治療后其心肌存活更多，伴隨的手術(shù)損傷更少。在改善微循環(huán)方面，可能與丹參多酚酸鹽具有的強化抗凝、抗血小板的作用，促進動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定及血栓的機化，從而減少術(shù)中局部病變血管的刺激，減少遠端微血管的栓塞，減少局部血管的過氧化反應，減少心肌再灌注損傷，改善梗死心肌的局部灌注等因素有關(guān)。

綜上所述，STEMI患者早期應用丹參多酚酸鹽，可有效改善PCI術(shù)后的冠狀動脈血流，減少心肌損傷，且無明顯不良反應發(fā)生。

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